COQUELUCHE

1. COQUELUCHE Bioq. Mariela L. Bayón - JR Bioq. Karina Simonte - R1 Bioq. María Inés Urteneche - R1 Octubre 2010

2. COQUELUCHE • Enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por la bacteria Bordetella pertussis • Caracterizada por : • ataques de tos • estridor inspiratorio • vómitos post- tusivos • apneas y cianosis • Afecta principalmente a niños < 1 año • Constituye una de las 10 principales causas de muerte en niños en el mundo

3. SÍNDROME COQUELUCHOIDE Bordetella parapertussis Bordetella bronchiseptica Micoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Virus sincicial respiratorio Adenovirus

4. Bordetella pertussis • Coco-bacilo gram negativo, aerobio estricto • Inmóvil, de crecimiento lento • Su cultivo exige condiciones especiales • Patógeno humano obligado • Sintetiza múltiples toxinas, responsables de los síntomas y signos de la enfermedad y de la inducción de una respuesta inmune protectora

5. ETIOPATOGENIA • Fijaciónde la bacteria al epitelio respiratorio • Evasión de los mecanismos de defensa del huésped • Daño local • Enfermedad sistémica mediada por toxinas

6. FACTORES DE VIRULENCIA ADHESIÓN A CELULAS CILIADAS: Hemaglutinina filamentosa (HAF) Pertactina(PRN) SÍNTOMAS SISTÉMICOS • Toxina pertussis DAÑO EPITELIAL LOCAL Factor dermonecrótico CTT AC DIFICULTAN LA ELIMINACIÓN DEL MICROORGANISMO: • Toxina pertussis (TP) • Citotoxina traqueal (CTT) • Adenilatociclasa (AC)

7. Toxina pertussis o pertusinógeno • Oligopéptido: • Fracción tóxica A, causa principal de la tos anormal • Fracción atóxica B que contribuye a la fijación de la bacteria • Causa linfocitosis, hipoglucemia, sensibilización a la histamina • Inhibe funciones de leucocitos • quimiotaxis • fagocitosis • estallido respiratorio

8. CARACTERISTICAS CLINICAS • Se transmite de persona a persona a partir de aerosoles o gotas de secreción del individuo infectado • Período de incubación : entre 6 y 21 días • La evolución clínica se divide en 3 etapas: • Fase catarral período de máximo contagio • Fase paroxística • Fase de convalecencia

9. Múltiples factores modifican las manifestaciones clínicas: • Edad del paciente • Estado de vacunación • Antecedentes de infección previa

10. COMPLICACIONES • Neumonía • Hipertensión pulmonar (HTP) • Otitis media • Atelectasias o rotura alveolar (con enfisema o neumotórax) • Alteraciones del sueño o la nutrición • Deshidratación • Alcalosis metabólica • Hemorragias (epistaxis, melena, hematoma subdural) • Convulsiones • Encefalopatía • Coma • Muerte

11. Aislamiento de la bacteria Detección de alguno de sus componentes Directos Métodos diagnósticos Determinación de la respuesta inmune específica Indirectos

12. Metodología de referencia Alta especificidad Baja sensibilidad Cultivo

13. Tipo de muestra Tiempo entre toma de muestra y cultivo Requiere siembra inmediata

14. Tiempo de evolución de la enfermedad Final del periodo de incubación y durante la fase catarral Sensibilidad ↓ si la muestra es tomada después de las 2 semanas de la aparición de tos Administración previa de ATB ↓ el rendimiento el tratamiento con macrólidos

15. Resultado positivo confirma el diagnóstico Resultado negativo no descarta la infección

16. Especificidad : 97-98% Sensibilidad : 97% PCR ↓ Sensibilidad Tiempo de evolución de la enfermedad Vacunación Tiempo de tratamiento ATB Edad del paciente

17. Tipo de muestra Aspirado nasofaríngeo Hisopado con hisopo de dacrón - alginato cálcico inhibe la PCR - Requerimientos de transporte y preservación Menos estrictos que el cultivo No requiere medio de transporte Muestra refrigerada a 4ºC

18. Dianas de amplificación Región promotora del gen que codifica a TP Secuencia repetida de inserción 481 (IS481) Gen de la adenilato ciclasa, porina y flagelina

19. PCR Positivo Negativo Confirmación mediante una segunda PCR Control de inhibición β-actina β-globina

21. Evidencia indirecta de la infección Útil en jóvenes y adultos: retraso en la presentación de los síntomas ↓ la sensibilidad de otras metodologías Serología

23. Sensibilidad de los métodos diagnóstico de Laboratorio según la fase de la enfermedad

24. COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

25. + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o pertussis o B.parapertussis) Clínica incompleta o datos insuficientes, consignar como resultado de laboratorio Probable COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o parapertussis) B.holmesii B.bronchiseptica Resultado Positivo PCR Resultado Negativo Colocar como resultado de laboratorio No conclusivo

26. COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

27. Confirmado COQUELUCHE (Bordetella o B.pertussis o B.parapertussis) PCR POSITIVO Aparición de colonias sospechosas antes de 10 días de incubación Tipificación mediante pruebas bioquímicas ó, B.bronchiseptica, ó, B.holmesii CULTIVO Sin aparición de colonias sospechosas antes de los 10 días A los fines de la notificación se deberá conservar el resultado de laboratorio obtenido en PCR

28. COQUELUCHE - Algoritmo de diagnóstico por laboratorio y notificación a través del SIVILA Elaborado en consenso con los Laboratorios Nacionales de Referencia de FCE-UNLP y INEI ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles y el Área de Vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación

29. + Clínica compatible, consignar como resultado de laboratorio: Confirmado COQUELUCHE (Bordetella) Resultado Positivo + Clínica incompleta o datos insuficientes consignar como resultado de laboratorio: Probable COQUELUCHE (Bordetella) SEROLOGIA En caso de que hubiera resultados previos por cultivo o PCR, deberá conservarse el resultado obtenido por dichas técnicas. Se procesan las dos muestras de suero al mismo momento y en forma paralela Resultado Negativo En caso de que No hubiera resultados previos deberá consignarse como resultado de laboratorio: No conclusivo

30. Definiciones clínicas de caso Normativa para la Vigilancia a través del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial SIVILA. Ministerio de Salud de la Nación. Septiembre 2010 • Menores de 6 meses: Toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos paroxística. • Mayores de 6 meses hasta 11 años: Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos después de la tos, sin otra causa aparente. • Mayores de 11 años: Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otra sintomatología acompañante. En situaciones de brote se ajustará la definición de caso

31. Clasificación de caso

32. Vacunas

34. Incidencia de Coqueluche Re-emergencia Incidencia de Pertussis cada 100.000 habitantes en Argentina. Período 1997 -2006. D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussisepidemiology in Argentina: trendsover 2004-2007. Journal of Infection (2009) 59, 225-231

35. Reporte semestral: Coqueluche 2008-2010 LNR: INEI Anlis Malbrán-IBBM FCE UNLP

36. Casos confirmados Htal. Elizalde / CABA * Datos hasta 1º de Octubre de 2010

37. Hipótesis de la Re-Emergencia • Corta duración de la inmunidad post-vacunación • Baja efectividad de la vacuna (70% con la 3° dosis) • Cobertura de vacunación sub-óptima • Circulación de cepas antigénicamente diferentes a las cepas vacunales que harían disminuir la efectividad de la vacuna • Cambios en la edad de afectación de los casos • Mejora en el diagnóstico y vigilancia • Deficiencias en el control de focos y tratamiento de contactos

38. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN Vacunación universal de adultos y adolescentes con la triple acelular Vacunación del equipo de salud Protección indirecta de niños a través de la vacunación parental cercana al momento del nacimiento o el posparto inmediato

39. Caso Clínico

40. Edad al ingreso: 3 meses Peso: 4,500 kg Motivo de consulta : catarro de vías aéreas superiores y dificultad respiratoria de tres semanas de duración con tratamiento ambulatorio Antecedentes perinatológicos: RNT, PAEG, embarazo controlado. Primera internación: a los 25 días de vida por 48 h con diagnóstico de Bronquiolitis sin requerimientos de oxígeno Vacunas: 1 dosis pentavalente Se constata tos quintosa y cianosis HMG: GB 32600/ mm3, Hb 11.5 g/dl, Hto 37%, %L:48.2, plaquetas 579000/ mm3

41. Diagnóstico: Síndrome Coqueluchoide • Se interna en UTI y comienza tratamiento con claritromicina. • Estudios de laboratorio microbiológico: • Virológico de ANF (IFI para RSV, Influenza A y B, Parainfluenza, adenovirus):negativo • PCR para Bordetella pertussis: positiva Diagnóstico definitivo: Coqueluche

42. Comienza con mayor dificultad respiratoria Requiere oxígeno y asistencia respiratoria mecánica (ARM) Se presenta febril de forma persistente Se asume Neumonía intra-hospitalaria asociada a respirador

43. Laboratorio Microbiológico

44. INTERCONSULTAS Cardiología Inmunología Infectología HTP leve Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) secundario a neumonía asociada a ARM Se realiza traqueotomía por permanecer por más de 4 semanas en ARM Luego del último tratamiento antibiótico permanece afebril y se la traslada a Sala.

45. Diagnóstico Actual • Enfermedad pulmonar crónica post-coqueluche • HTP leve • Pendientes: • -Test de sudor • - Videodeglución • -Estimulación temprana • Servicio Social (O2 domiciliario y construcción de vivienda)

46. CONCLUSIONES

47. COQUELUCHE • Continúa siendo un problema de Salud Pública porque a pesar de tratarse de una enfermedad inmunoprevenible ha re- emergido. • El aumento de la incidencia y las modificaciones en el perfil epidemiológico llevan a un replanteo de las estrategias y herramientas de prevención. • Los niños menores de 1 año continúan siendo el grupo de riesgo que presenta mayor incidencia y morbi- mortalidad. • Destacamos la importancia de la vigilancia, siendo imprescindible el trabajo interdisciplinario entre epidemiología, clínica y laboratorio. • La PCR es una de las metodologías más utilizadas en la actualidad, debido a su rapidez, especificidad y alta sensibilidad. • El cultivo cobra vital importancia en la vigilancia epidemiológica permitiendo identificar y obtener las cepas circulantes.

48. Muchas gracias

49. BIBLIOGRAFÍA • Cherry et al. Defining Pertussis Epidemiology Clinical, Microbiologic and Serologic Perspectives. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: S25–S34 • Mattoo S, Cherry J. Molecular Pathogenesis, Epidemiology, and Clinical Manifestations of Respiratory Infections Due to Bordetella pertussis and Other Bordetella Subspecies. Clinical Microbiology Reviews. 2005; (18): 326–382 • Actualización De Algoritmos Empleados en el Diagnóstico De Coqueluche. IBBM-FCE-UNLP INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. 2007 • Wood N, McIntyre P.Pertussis: review of epidemiology, diagnosis, management and prevention. Paediatric Respiratory Reviews. 2008 (9): 201–212 • Donoso A. et al. Coqueluche grave: Puesta al día. www.neumologia-pediatrica.cl • Immunological Basis for Immunization / Module 4: Pertussis. WHO/EPI/GEN/93.14 • D.Hozbor, F. Mooi, D. Flores, G. Weltman, D. Bottero, S. Fossati, et al.Pertussis epidemiology in Argentina: trends over 2004-2007. Journal of Infection. 2009 (59):225-231 • Gentile, A.Infección por Bordetella pertussis.Bordetella pertussis infection. Arch Argent Pediatr. 2010;108(1):78-81 / 78