Ljekarnička profesija “pod opsadom”

1. Ljekarnička profesija “pod opsadom” O procesu deprofesionalizacije ljekarnika

2. Moto predavanja: • “Ako postanemo isključivo izdavači lijekova i zaposlenici farmaceutske industrije, naš kredibilitet kao profesije će biti kompromitiran.”(dr. Steven Sharfstein, predsjednik American Psychiatric Association)

3. Je li stanje uistinu tako alarmantno? • nesumnjivo, radi se o linearnom procesu deprofesionalizacije, procesu koji se ravnomjerno događa po čitavoj “površini” ljekarnikovog djelovanja, procesu koji je zahvatio sve bitne atribute ili prerogative ljekarničke profesije

4. Objašnjenje osnovnih pojmova: • deregulacija (reklasifikacija ili liberalizacija) tržišta lijekova: proces u kojem se lijekovi (pa čak i kemijski jaki) koji su prije bili dostupni isključivo na recept sada nalaze u slobodnoj prodaji (“over the counter” – akronim u engl. jeziku - OTC; “preko pulta”, “s onu stranu recepture”); u našem jeziku koristi se pojam “bezreceptni” lijekovi • liberalizam – sustav ekonomskih i političkih nazora u kojem su prava pojedinca najviša vrijednost; svatko slijedi svoj osobni interes a neka “nevidljiva ruka” upravlja svima njima i omogućava stanje društvene ravnoteže; liberalizirati – ukinuti propise o strogoj kontroli čega (npr. lijekova) • pravo značenje pojma “sloboda”, “liberalizacija” nalazimo u latinskom i njemačkom jeziku koji su “s riječju sloboda povezivali značenje: prednost, posebna povlaštenost.”(Simmel,2004.)

5. Pitanje deprofesionalizacije ljekarnika je danas zanemareno • iako se negativni utjecaji novih zdravstveno-zaštitinih i ekonomsko-političkih reformi na profesionalni status ljekarnika sve više očituju, “zabrinutost za budućnost ljekarničke profesije samo se rijetko otvoreno iskazuje”(McDonald et al.,2010:451) • naprotiv, ljekarnike sa svih strana apodiktički uvjeravaju kako im novi zakoni o deregulaciji lijekova pružaju neslućene mogućnosti učvršćivanja profesionalnog statusa • to što su liječnici deregulacijom izgubili jurisdikciju u propisivanju lijekova, ne znači, međutim, da su je ljekarnici stekli; deregulacija znači samo to da su se lijekovi koji su se prije mogli dobiti samo na temelju recepta sada mogu kupiti u slobodnoj prodaji • istovremeno se javnost uvjerava da joj deregulacija omogućava bolji pristup lijekovima; u stvarnosti, deregulacija znači širom zatvoreni pristup lijekovim jer je najveći broj dereguliranih lijekova de facto mnogima nedostupan zbog svoje cijene

6. Upravo zato, cilj nam je: • ispitati negativni učinak kojeg socijalno-ekonomsko okruženje, nazvano deregulirani kapitalizam, ima na: • profesionalni identitet • profesionalne prerogative • socijalni status • funkcionalnu važnost ljekarničke profesije • osnovnu svrhu i zadaću ljekarnika u društvu

7. Određenije o cilju predavanja: • pokušavamo pružiti odgovor na pitanje: • koje je važne atribute svog profesionalnog djelovanja ljekarnička profesija izgubila ili je, kako sada stvari stoje, na sigurnom putu da ih izgubi? • navedeno pitanje bitno nadilazi puki akademski interes; uloga ljekarnika je, naime, na bitan način i socijalna uloga: • izdavanje lijekova utječe ne samo na zdravlje pojedinca već i na zdravlje društva u cjelini; zdravlje je, naime, uvijek, i na bitan način, i nadindividualna kategorija

8. Ljekarnička profesija nalazi se na raskrsnici • dva su posve različita smjera kojima ljekarnička profesija može krenuti: • jedan je smjer jačanje procesa linearne deprofesionalizacije – tj. gubitka: • profesionalnog identiteta • profesionalnih prerogativa • statusa • socijalne prepoznatljivosti • drugi je smjer reprofesionalizacija - provodi se uz pomoć koncepta ljekarničke skrbi; riječ je o konceptu ljekarnikovog djelovanja koji ljekarnike treba (re)pozicionirati kao neupitno zdravstveno-zaštitne profesionalce

9. Profesionalni identitet ljekarnika • budući da profesionalni identitet, uostalom kao i svaki drugi identitet, “suštinski počiva na priznatosti od drugih”(Boudrieu,1992.), od samog svog nastanka, ljekarnici neprestano nastoje da ih drugi: • pacijenti • javnost • država • ostale zdravstveno-zaštitne profesije(prije svega liječnici) • vide kao neovisnu profesiju

10. Društvena percepcija i samopercepcija ljekarnika • svaka profesija ima “cjelovitu samodefiniciju te spoznaju društvene definicije koju joj pripisuju pripadnici drugih profesija” • jednako važno (ako ne i najvažnije) jest definicija profesije od strane onih koji se njezinim uslugama koriste • kada ljekarnici ne bi vodili računa o tome kako ih percipiraju i definiraju bolesnici/javnost, bio bi to krunski dokaz da je njihovim strukturama zavladala mandarinska svijest i ponašanje – stav o tome da njihov rad ne treba biti izložen sudu javnosti

11. Ljekarnikova samopredodžba – rangiranje komponenti profesionalne uloge (Adamcik,1986) • zdravstveno-zaštitni prof. 1 • zdravstveni edukator 2 • kliničar 3 • menadžer 4 • biznismen 5 • znanstvenik 6 • tehničar 7 • zanatlija 8

12. Diskrepancija između idealne slike i stvarnog stanja • ljekarnici smatraju da su postali “prekvalificirani” i “preeducirani” za ulogu na koju su danas svedeni: “prodavača/distributera” lijekova (Mesler,1991) • ljekarnici drže da ne mogu realizirati svoju profesionalnu djelatnost u punom opsegu (profesionalna frustracija)

13. Medicinske sestre zdr.zaštitna prof. 1 zdr. edukator 2 kliničar 3 menadžer 6 biznismen 7 znanstvenik 4 tehničar 5 zanatlija 8 Liječnici zdr. zaš. prof. 1 zdr.edukator 3 kliničar 8 menadžer 6 biznismen 2 znanstvenik 5 tehničar 4 zanatlija 7 Kako ljekarnika percipiraju njemu bliske profesije; dominantni stereotipi

14. Političko - ekonomska paradigma koja gradi i učvršćuje status profesija: ideja države kao zaštitnika općeg interesa • u političkoj klimi koja je vladala sredinom 20.stoljeća postojao je normativni konsenzus o tome što, kome i kako zdravstveni sustav treba pružiti • u takvoj klimi, (i) tržište lijekova je bilo potpuno regulirano • regulacija tržišta lijekova korelativna je shvaćanju da su lijekovi “proizvodi života i smrti”, tj. da lijekovi u mnogim slučajevima spašavaju život od sigurne smrti, ali i da sami – ako se ne primijene na primjeren način, mogu biti ozbiljna prijetnja ne samo zdravlju, nego i životu

15. Uspostavljen je poseban društveni ugovor između države i profesionalaca: • profesije trebaju primarno djelovati u terminima “javnog interesa” ili “zaštite javnosti” što znači da se korisnik usluga može s punim povjerenjem predati u ruke profesinalcu i to ne samo zato jer su profesionalci opskrbljeni potrebnim znanjima/vještinama već, prije svega zato, jer im je interes/dobrobit korisnika njihovih usluga na prvom mjestu • u zamjenu za takvo djelovanje, profesije od države dobivaju posebnu, privilegiranu poziciju: monopol nad pružanjem usluga, autonomiju, visoke novčane nagrade, autoritet, ugled, čast... (autoritet je oblik veze iz povjerenja; on je neizvjesnosti pružao zaklon i vezao pojedinca sviješću o bitku, Jaspers)

16. Društvo tzv. “naprednog” kapitalizma ili “hiperkapitalizma” ili dereguliranog kapitalizma • tržište postaje dominantna institucija, odnosno opće načelo djelovanja; ekonomsko načelo je iznad svega • zahtjev da određeni segmenti društva budu izmješteni iz njegovog okvira (kao što je to bilo legitimno u razdoblju “liberalnog blagostanja” ili društva tzv. “redistributivne pravde”) više ne nalazi nikakva uporišta • odnosi između države, profesija i javnosti, nekoć tako posloženi kako bi se što je moguće više isključili njihovi uzajamni nesporazumi i zloporabe, pod utjecajem tržišta bivaju posve suspendirani • riječ je o trodjelnoj formuli: deregulacija, privatizacija i rezanje troškova – koncept socijalne države se urušava

17. Deregulirani kapitalizam mijenja odnos snaga • pod uplivom nove političko-ekonomske paradigme, središnja pozicija i moć u društvu, iz ruku države prelazi, sve više u ruke (globalnih) korporacija • dok su samo liječnici smjeli pripisivati a ljekarnici izdavati lijekove, farmaceutska industrija i medicinska tehnologija ovisili su od liječničkih/ljekarničkih odluka • zbog te ovisnosti o liječnicima/ljekarnicima, farmaceutska industrija i medicinska tehnologija bili su čvrsti politički saveznici koji su podupirali privilegiranu poziciju spomenutih profesija • sada, kada je sve veći broj lijekova dereguliran, farmaceutski i medicinski establišment više nema interesa podupirati profesionalne prerogative ljekarnika; dojučerašnji saveznik prometnuo se u moćnog suspenzora

18. Sveukupna socijalna politika u dereguliranom kapitalizmu podređena je ekonomskoj logici • profesije gube dosadašnju strukturu i socijalnu svrhu koja se razvijala tijekom 20.- tog st. • pogrešno je misliti da je gubitak, donedavno vitalnih i funkcionalno važnih “značajki”, atributa, temeljnih prerogativa ili konstitutivnih elemenata ljekarničke profesije tek slučajna, kolateralna šteta primjene zakona o deregulaciji tržišta lijekova • naprotiv, deregulacija tržišta lijekova na bitan način pretpostavlja rastakanje ljekarnikovih profesionalnih prerogativa • deregulacija je u koliziji s profesionalnim prerogativima • prerogativ – lat. (praerogare – prvi glasovati) povlastice, posebna prava; isključiva prava, prednosti povezane s visokim položajem

19. Jalovi pokušaji da se spriječi pretvaranje lijeka u status obične robe • (National Pharaceutical Association,1998): • “lijekovi nisu obični komercijalni artikli kod kojih je odlučujuća financijska sposobnost ljudi da ih kupe. Lijekovi su proizvodi o čijoj kvaliteti, načinu korištenja, djelovanju, nuspojavama, svrsi... javnost nije sposobna prosuđivati.”

20. Takva se upozorenja čuju sa svih strana: • Slavoj Žižek: • “moramo biti svjesni da je popis prozvoda i stvari koji nisu ‘roba kao sva ostala roba’ mnogo duži: osim hrane, to je i voda, energija, okoliš, kultura i obrazovanje, zdravstvo...”

21. Janusovsko lice novonastalog “prijateljstva” • iako sadašnji zakoni o liberalizaciji tržišta lijekova idu na ruku ljekarnikovom bogaćenju (u svakom slučaju, teško je zamisliti današnjeg ljekarnika kojeg je “ljuta bijeda oglodala do kostiju”, kao što je to bilo u Shakespearovo vrijeme), ti isti zakoni, po našem dubokom uvjerenju, istovremeno, neumitno i nemilice, rasipaju ljekarnikov, dugoročno gledajući, zacijelo puno vrijedniji socijalni i simbolički kapital: • profesionalnu autonomiju (kreativne elemente općenito) • monopol • autoritet • ugled • čast • status zdravstveno-zaštitne profesije • te, naposlijetku, iako ne i najmanje važan konstitutivni element - profesionalnu etiku

22. Neoliberalna koncepcija društva dokida atribute profesija • za razliku od modernog društva u kojem su sve značajke profesije: • veliki korpus znanja • autonomija • monopol • autoritet • etika • altruizam • bile na “okupu”, postmoderno društvo – delegitimiranjem socijalnih institucija i liberalizacijom tržišta – stvara socijalni “okoliš” pogodan za “razilaženje značajki” profesija

23. Zašto koristimo Darwinovu pojmovnu sintagmu: “razilaženje značajki”? • uz pomoć sintagme “razilaženje značajki”, nastojimo jače istaknuti našu temeljnju tvrdnju: konkretni političko-ekonomski “okoliš” određuje koji će se atributi profesija sačuvati i razvijati a koji će “odumrijeti” • dekonstrukcija gotovo svih konvencionalnih socijalnih i moralnih sporazuma u postmoderni do te mjere podriva temelje profesionalnog djelovanja da ideja profesija odumire – “zadržavaju se partikularne svrhe, planovi i organizacija (Jaspers)

24. Taj se proces, u socijalnim znanostima, naziva “deprofesionalizacija” • deprofesionalizacija je proces u kojem profesije gube svoje jedinstvene atribute (monopol nad znanjem i pružanjem usluga, povjerenje javnosti, autonomiju u donošenju odluka, autoritet..) • neki autori taj proces nazivaju “proleterinizacijom”(Rosental,2002) ljekarničke profesije

25. Što deprofesionalizaciju ljekarnika čini osobitom? • u usporedbi sa drugim profesijama, učinci deprofesionalizacije ljekarnikovog profesionalnog statusa su znatno većih razmjera • za razliku od većine profesija koje vlastitu profesionalnu poziciju brane “rukama i nogama”, ljekarnici se ne samo ne odupiru tim procesima već, na razne načine, sami potpomažu okončanje svog monopola na izdavanjem lijekova (Morgal, Almarsdottir,1999)

26. Weberov “idealni tip” kao korisna klasifikacijska shema u određivanju stupnja ljekarnikovog profesionalizma • svako se zanimanje može smjestiti na neku točku kontinuuma: na jednom kraju se nalazi “idealan tip” profesije a na suprotnom kraju nepotpuno organizirane kategorije zanimanja • Koje mjesto na tom kontinuumu danas zauzimaju ljekarnici?

27. Stupnjevi profesionalizacije • prave, potpune profesije – • karakterizira ih prisustvo manje-više svih atributa profesije • poluprofesije – • svi atributi profesije nisu prisutni u jednakoj mjeri (neki atributi mogu potpuno izostati) • zanimanja – • posjeduju neznatan broj atributa; u pravilu zauzimaju podčinjen položaj u društvenoj podjeli rada

28. “Idealtipski” model prave profesije • liječnička profesija predstavlja arhetip profesije, profesiju per se ili epitom onoga što profesija znači • liječnička profesija uspješno kontrolira ne samo sadržaj i metode svoga rada, klijente, ostale zdravstveno-zaštitne profesionalce već i politički establišment • u SAD-u, liječnici sustavno onemogućavaju uvođenje općeg zdravstvenog osiguranja (oko 50 milijuna st. još uvijek nije pokriveno nijednim oblikom zdravstvene zaštite)

29. Sociološke ocjene stupnja profesionalizacije ljekarnika u suvremenom društvu • “marginalna”(Denzin and Mettlin,1968) • “nepotpuna” • “ograničena” • “para” profesija • profesija “bliska medicini” • “kvazi” profesionalni status (Edmunds and Calnan,2001) • ljekarnici imaju simboličku funkciju (Dingwall and Willson,1995;Harding and Taylor,1997) • profesionalni razvoj ljekarnika je ometan najviše zbog medicinske kontrole nad njihovom kliničkom autonomijom (Turner,1996) • u V.B. ljekarnikova autonomija je “ograničena u ekonomskom, političkom i kliničkom pogledu”( Edmunds and Calnan,2001) • u istu grupu spadaju i medicinske sestre, fizioterapeuti, kiropraktičari(Bond,2001) • društveno “nevidljiva” profesija (lik ljekarnika rijetko se pojavljuje u romanu, ljekarnik čak nije česti lik ni u vicevima...)

30. Multidimenzionalnost ljekarnikovog profesionalnog djelovanja • iako je ljekarnikovo profesionalno djelovanje multidimenzionalno, što znači da su svi njegovi konstitutivni elementi međusobno organski povezani, iz analitičkih razloga raščlanit ćemo osnovne elemente te ih ponaosob ispitati

31. Takav analitički pristup opravdan je zbog još jednog razloga: • svi atributi ljekarnikovog profesionalnog djelovanja nisu jednako na udaru deprofesionalizacije • zapravo, neki - kao što je posjedovanje velikog korpusa specifičnih znanja i vještina – nije ni najmanje doveden u pitanje; naprotiv

32. “Čardak ni na nebu ni na zemlji” • budući da se korpus znanja koje ljekarnici usvajaju neprestano povećava a svi ostali institucionalni prerogativi sve više obezvređuju, ljekarnikovo bi profesionalno djelovanje u doglednoj budućnosti moglo postati “čardak ni na nebu ni na zemlji” • ljekarnici smatraju da su postali “prekvalificirani” i “preeducirani” za ulogu na koju su danas svedeni: “prodavača/distributera” lijekova (Mesler,1991) • ljekarnici drže da ne mogu realizirati svoju profesionalnu djelatnost u punom opsegu (profesionalna frustracija) • o toj paradoksalnoj situaciji govorimo u nastavku

33. Gubitak autonomije • u najelementarnijem smislu, bitna odrednica profesionalnog djelovanja predstavlja stjecanje autonomije nad vlastitim radom • kontroliranje vlastite djelatnosti, ljekarniku je neophodno zato jer ljekarnik: • posjeduje intrinzično znanje i vještine • ima kvalitativan odnos ne samo prema postupku već i prema krajnjem rezultatu svog djelovanja - zdravlju ljudi; naime, da bi se takav odnos uspostavio, ljekarniku je potreban “ulog vlastitog bića u kontinuitetu izgradnje učinka”(Jaspers)

34. Ljekarnikovu autonomiju derogira (ograničava, stavlja izvan snage) korporatizam i konzumerizam • mjera uspjeha postaje ljekarnikov kvantitativni a ne - kao do sada - kvalitativni odnos prema pacijentu • impresivan korpus ljekarnikovog znanja (do mjere koja to znanje čini gotovo ezoteričnim) i tehničko-manipulativne vještine - što zajedno iziskuje dugotrajnu izobrazbu i obučavanje - pokušava se danas standardizirati, rutinizirati, birokratizirati a potom nadzirati...; jednom riječju - mjeriti radni učinak • tehničko kontrolne kompetencije imaju znatnu prevagu nad pružanjem skrbi; to je razlog zbog kojeg najveći dio ispitanika ljekarnike “ne cijeni visoko”(Knapp et al.,1969) • ljekarnike se smješta “bliže konceptu tehničara nego profesije” • preraspodjela u piramidi moći ima za neposrednu posljedicu promjenu “odnosa snaga između onih koji prodaju i onih koji kupuju, s jedne strane te između investitora kapitala i investitora sposobnosti, s druge strane”(Nordström, Ridderstråle,2002)

35. Gubitak monopola nad pružanjem usluga • danas u mnogim zemljama, ključna funkcija ljekarnika – izdavanje lijekova, nije više ekskluzivno pravo ljekarnika (npr. u V.B. liječnici, stomatolozi i medicinske sestre mogu izdati bolesnicima lijek) • lijekovi se danas mogu prodavati i izvan ljekarni; ljekarne se “integriraju u supermarkete”(Stargardt et al.,2007) • vlasnik ljekarne ne treba više biti isključivo ljekarnik • ljekarnici, dakle, gube monopol nad pružanjem usluga • ljekarnici ne mogu više primijenjivati strategiju tzv. “socijalnog zatvaranja” – pravo da isključe sve druge suparničke profesionalne skupine koje mogu ugroziti njihovu dominaciju nad određenim dijelom tržišta • sve je više nekvalificiranih skupina koje mogu legalno izdavati lijekove • iako su na djelu svi navedeni procesi, još se uvijek vrši stroga kontrola školovanja, tj. određuju kvalifikacije koje su potrebne za primanje u članstvo (propisuje se nastavni plan i program za koji se misli da je neophodan da bi se osigurala odgovarajuća usluga)

36. Gubitak autoriteta • svaki autoritet znači imati moć određivati što je dobro i ispravno; autoritet, općenito, “određuje i način razmišljanja o problemima koji pripadaju u njihovu domenu”(Dingwall and Lewis,1983) • deregulacija, međutim, mijenja odnos snaga između “onih koji prodaju” i “onih koji kupuju” malo tko danas ljekarnika sagledava kao važnog eksperta u pitanjima zdravlja, bolesti, lijeka... • to se stanje nastoji popraviti putem kampanja; jedna od njih bila je pod naslovom: “Pitajte o svojim lijekovima” • upućivanje na važnost ljekarnika po pitanju lijeka više djeluje na karikaturu nego na ozbiljni savjet(: način na koji se izriče tekst na kraju reklame lijeka) • u većini reklama lijekova, u svojstvu neprikosnovenog autoriteta ne pojavljuje se ljekarnik već uglavnom netko iz bogate galerije likova koji čine tzv. “laički referentni sustav” (majka, sestra, baka, prijateljica...)

37. Gubitak etike • profesija kontrolira ponašanje svojih članova “u onim aspektima koji se definiraju kao relevantni za kolektivne interese profesije” – cilj je promicati shvaćanje da je profesionalno ponašanje besprijekorno i da su profesionalci posvećeni javnoj službi (npr.Prisega pri dodjeli licencije – odobrenja za rad)

38. Gubitak mistike • budući da je danas nastupilo vrijeme “raščaravanja” - vrijeme u kojem, navodno, svaka stvar može i treba biti objektivno utvrđena, mjerljiva, znanstveno dokazana - zazivanje metafizičkog, sugestivnog, magijskog svojstva lijeka nije ni malo oportuno • pa ipak, lijekovi i dalje imaju ono značenje koje je sadržano još u izvornom značenju riječi pharmakon u grč. jeziku – magija, čar, čarolija... • razlozi su potpuno opravdani: • lijekovi oduvijek, a to su na bitan način i danas, puno više od puke kemijske supstancije – oni su “moćni simboli nade i zalog ljudi u nevolji” • ljekarnik svojim djelovanjem kemijskoj supstanciji pruža dodatnu socijalnu vrijednost • određena doza mistike potrebna je svakom onom djelovanju čiji krajnji ishod nije apsolutno izvjestan

39. Zašto ljekarnici nisu još uvijek uspjeli “ostvariti svoj puni profesionalni potencijal” (Bond,2001) • Nedostaje im autonomija i mistika (Turner,1987) • Ljekarnici nemaju ni ekonomsku ni političku ni kliničku autonomiju (Edmunds and Calnan,2001) • Nemaju pravo pripisivati “jake lijekove” (nemaju kliničku autonomiju) • Izdavanje, prodaja lijekova više nije ekskluzivno pravo ljekarnika – ne uspijevaju razviti strategiju tzv. “društvenog zatvaranja” – isključiti druge iz obavljanja vlastitog posla (lijekovi se danas mogu kupiti u dragstorima, običnim dućanima, supermarketima, na benzinskim stanicama...) • Komercijalna strana reducira ljekarnike na vlasnike dućana (Hamilton and Dunn,1985) • Ljekarnici mogu, ako hoće, ne činiti ništa više nego izdavati lijek (što je u suštini tehnička aktivnost) • Ljekarništvo je tek opcija u karijeri ako im bolnica ili industrija nije po volji • Nedostaje im socijalni prestiž • Feminizacija profesije (premda pretpostavlja visoke razine znans. školovanja, obično povezanih sa muškim profesijama, lje. profesija nudi fleksibilne obrasce zapošljavanja koji se vezuju s većinski ženskim profesijama)

40. Kako spriječiti daljnju deprofesionalizaciju ljekarnika? • Pomak od prijašnje • tehničke paradigme(stavlja naglasak na lijek i njegovu pripremu) prema • paradigmi ljekarničke skrbi (u središte ljekarnikovog djelovanja je odgovornost za pružanje farmakoterapije u cilju postizanja što veće kvalitete života bolesnika(Hepler and Strand,1998)

41. Ljekarnikova strategija reprofesionalizacije • Transformirati potencijalni farmakološki entitet u lijek • Transformirati prirodni objekt (“drug”) u socijalni objekt (“medicines”)