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67 - Anesth sie locale, loco-r gionale et g n rale

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    1. 67 - Anesthsie locale, loco-rgionale et gnrale

    2. Objectifs Argumenter les indications, les contre-indications et les risques dune anesthsie locale, loco-rgionale ou gnrale. Prciser les obligations rglementaires respecter avant une anesthsie.

    3. Types danesthsies Anesthsie locale Par infiltration (Lidocaine) Topique (Emla) Anesthsie Loco-rgionale Intraveineuse Pri-mdullaire Rachi anesthsie Pridurale Bloc nerveux Anesthsie gnrale

    4. Anesthsie locale par infiltration Contre-indications et prcautions dune AL par infiltration Contre-indications: Allergie Porphyrie pilepsie non contrle Sportifs Mthmoglobinmie (prilocane) Bien respecter la dose maximum Limiter les produits adrnalins aux extrmits Les risques: passage systmique trop rapide injection intravasculaire

    5. Anesthsie locale par infiltration Indications dune AL Suture de plaie, effraction cutane Ponction, Biopsie rnale, hpatique Gestes dentaires Chirurgie lgre superficielle Stimulation nociceptive Pose de sonde gastrique Pose de sonde urinaire

    6. Anesthsie locale par infiltration Droulement dune AL par infiltration Mise en place Respect strict de la pharmacocintique de la prmdication (si prsente) Exemple: H-60 min: Morphine H-30 min: Hypnovel S.L. Sujet conscient L'anesthsie locale Lidocane +/- adrnaline 1 ou 2 % Vrifier la temprature de l'A.L. Intrt du volume par rapport la concentration Injection lente avec test d'aspiration Savoir attendre Rgles associes Garder le contact verbal++++ Ne pas montrer les instruments Parler pour couvrir les bruits anxiognes Surveillance Aprs et pendant le geste Score de sdation Score de douleur

    7. Anesthsie loco rgionale intraveineuse Dfinition Injection d un anesthsique local Par voie intra veineuse Imprgnant un segment de membre Isol de la circulation gnrale par un garrot artriel, Aprs qu'il ait t vid de son sang Modalits dutilisation Lidocaine a 0.5% (30 a 40 ml). Ne jamais utiliser de solution adrnaline. Dgonflage progressif du garrot en fin d'intervention, La dure doit tre suprieure 30 minutes et infrieure 60 minutes. Indications La chirurgie durgence de l'avant bras et de la main d'une dure de 60 minutes. Contre-indications Les Blocs de conduction intracardiaque. L'infection du membre concern. L'anmie falciforme qui provoque l'ischmie du membre (drpanocytose). L'utilisation de la Bupivacane. Incidents et accidents La toxicit systmique (neurologique et cardiaque) des anesthsiques locaux en cas de lchage du garrot. L'anesthsie en mosaque. Pas d'analgsie rsiduelle aprs la leve du garrot.

    8. Anesthsie primdullaire Pridurale Dfinition Anesthsie extra-duremrienne Par injection direct d'A.L Dans l'espace pridural Au contact des racines rachidiennes de la Moelle Effets : Analgsie Protection neurovgtative Relchement musculaire Rachianesthsie Dfinition Anesthsie intra-duremrienne Par injection direct d'A.L Dans le liquide cphalo-rachidien Au contact des racines rachidiennes et de la Moelle. Effets spcifiques : Brivet du temps de latence Intensit du bloc

    9. Anesthsie primdullaire Indications et avantages Chirurgie urologie Chirurgie abdominale basse Chirurgie gynco obsttrique Chirurgie orthopdique et traumatologique Diminution des saignements per-opratoire Diminution des risques thromboemboliques Dsquilibre moins important qu'avec l'anesthsie gnrale Contre-indications Refus du patient Infection du site de ponction, septicmie Troubles de la coagulation et traitement anticoagulant Allergie vraie aux anesthsiques locaux Affections neurologiques dmylinisantes volutives Hypovolmie , troubles hmodynamiques

    10. Anesthsie primdullaire Accidents et incidents Hypotension artrielle (Vasoplgie) +++ Hmatome Pridural Cphales par brche dure-mrienne Infections secondaires (mningite, abcs local...) Nauses, vomissements Inefficacit, anesthsie en mosaque Toxicit des A.L Rupture du KT Bloc pri complet

    11. Anesthsie primdullaire Pridurale Prcautions Absence de reflux de LCR Absence de reflux de sang Dose Test Dure daction Lidocane : 45 mn 1 h Lidoadr : 1h30 2h Bupivacne : 3h 4h30 Bupiva Adr : 4h30 6h Facteurs jouant sur le niveau et la puissance de lALR volume inject variable Le nombre de mtamres bloquer L'ge Le lieu d'injection La concentration Type de produit utilis Rachianesthsie Prcautions Reflux de LCR Absence de reflux de sang Dose test Dure daction Lidocane :45 mn a 1h Bupivacine : 3h 4h30 Facteurs jouant sur le niveau et la puissance de lALR Densit de la solution Espace ponctionn Position du patient per et post injection Dose injecte Volume inject Vitesse d'injection Taille du sujet

    12. Bloc du plexus brachial Dfinition Injection d'anesthsique local Au niveau de la gaine nerveuse Aprs l'avoir repre par stimulation lectrique Buts Blocage de tout le membre suprieur. Ncessite de temps en temps des bloc tronculaires complmentaires : Voie axillaire: Bloc tronculaire du muscle musculo-cutan Voie sus claviculaire: Bloc tronculaire du nerf cubital Matriel Aiguilles fines de longueur modre Un stimulateur lectrique. Voie veineuse Matriel de ranimation. Mthode a) Le bloc plexique: Le patient est install en dcubitus dorsal, bras en abduction et le coude pli 90. Garrot plac sur le bras (1/3 moyen, 1/3 sup), pour maintenir l'anesthsique in situ et favoriser sa diffusion vers le haut pour imprgner le nerf. Les repres sont : Le grand pectoral. Le deltode. Palper l'artre axillaire le plus loin possible dans le creux axillaire. Piquer de manire tangentielle l'artre en stimulant rgulirement. Injecter 30 40 ml d'anesthsique local directement dans la gaine b) Technique en sus claviculaire : Palpation de l'artre sous-clavire Attention au dme pleural

    13. Bloc du plexus brachial Doses et produits Lidocane 1%, Dure du bloc 60 90 Minutes. Bupivacane 0.25%, Dure du bloc 3 4h30. Les solutions adrnalines sont utilisables, mais attention aux petites artres (exemple : bloc interdigitaux, risque de ncrose...) Indications Intervention sur le membre suprieur (avant-bras et main). Estomac plein. Les contre-indications d'une anesthsie gnrale (IOT difficile) Contre-indications Semblables la pridurale Adnopathies axillaires Incidents et accidents Lsions nerveuses : Mcaniques (injection intraneuronale). Toxiques (solutions trop concentres). Ischmiques (garrot). Injections intravasculaires. Fistules artrio-veineuses Lsion de l'artre axillaire

    14. Anesthsie gnrale Obligations rglementaires respecter avant une anesthsie gnrale Consultation d'anesthsie Obligation lgale ralise gnralement plusieurs jours avant l'anesthsie Apprcie le risque ventuel de l'anesthsie pour le patient Evalue le rapport bnfice-risque de l'intervention pour le patient selon : Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques Au besoin aprs consultations spcialises. Consigne par crit dans le dossier mdical. Information orale et crite au patient : anesthsie, geste chirurgical, risque de transfusion. Consentement clair du patient Bilan ventuel prescrit Visite pr-anesthsique : Quelques heures avant l'intervention chirurgicale S'assurer une dernire fois de l'absence d'une contre-indication l'anesthsie Recherche d'un vnement rcent non signal (fivre, infection...) Mise en route d'un ventuel traitement qui accompagnera le geste chirurgical Prmdication anxiolytique la demande Jene dau moins 6 heures

    15. Anesthsie gnrale Principes mdicamenteux dune AG Hypnotiques (Nesdonal : thiopental) : Perte de connaissance Amnsie rtrograde Morphiniques (Fentanyl : fennyl) : Analgsie Curares (Pavulon : pancuronium) : Relchement musculaire (ne pas oublier une ventuelle antibioprophylaxie)

    16. Anesthsie gnrale Score anesthsique Score de somnolence (conscience) S0 Bien veill S1 Un peu somnolent S2 Somnolent mais veillable si on lui parle S3 Trs somnolent, veillable seulement par stimulation tactile Score de respiration RO Rgulire, FR>10/min R1 Ronflement mais FR>10/min R2 Irrgulire, FR<10/min R3 Pauses, apnes

    17. Anesthsie gnrale Etapes dune AG Prmices : Entre en salle. Vrification de l'identit du patient. Installation du patient. Droulement de l'AG = 3 tapes Induction et intubation-ventilation assiste Entretient et surveillance : Patient scop Profondeur de l'anesthsie Etat hmodynamique Etat respiratoire. Rveil Surveillance en salle de rveil. Signes de Rveil Neurologique : Rflexe photomoteur Rflexe pharyngo-laryng Rflexe la douleur Mobilit active Retour la conscience Cardiaque : Tachycardie Normalisation de la TA Respiratoire : Respiration spontane

    18. Anesthsie gnrale Surveillance au cours dune AG Les tuyaux : Scope cardiaque Tension artrielle Oxymtrie de pouls Intubation ventilation assiste Sonde gastrique Sonde urinaire 2 Paramtres vitaux essentiels : Etat hmodynamique : Pression artrielle Frquence cardiaque Etat respiratoire : Oxymtre de pouls Frquence respiratoire Auscultation pulmonaire (efficacit de l'IVA , liminer le caractre slectif Amplitude thoracique (efficacit de l'IVA, liminer le caractre slectif...) Profondeur de l'anesthsie : S'apprcie durant toute l'intervention Relatif aux variations de pression artrielle et de frquence cardiaque. Temprature : Maintenir la temprature de son corps proche de la temprature normale Pertes corporelles : Diurse compenser les pertes hydriques (en eau) et sodes (en sodium) Aspiration compenser les pertes hmorragiques (en sang) Occlusion oculaire

    19. Anesthsie gnrale Complications dune AG Cardio-vasculaire : Trouble du rythme cardiaque Hypotension artrielle Choc hypovolmique (par hmorragie) Pulmonaire : Echec d'intubation Intubation slective Spasme laryng ou bronchique Inhalation bronchique Granulome des cordes vocales ( distance) Gnrale : Hypothermie Choc anaphylactique Complications infectieuses Hmorragie per opratoire Prvention : Bilan sanguin pr-opratoire (hmostase et groupage) Traitement : Diminuer le saignement : Abaisser artificiellement la pression artrielle durant l'opration. Compenser le saignement : On peut transfuser des culots globulaires. Avant l'opration, on peut prlever au patient du sang qui lui sera restitu durant l'intervention On peut rcuprer le sang perdu et le transfuser au fur et mesure (autotransfusion).