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腰痛的诊治与体会 河南省人民医院 ---- 张铁良. 内容 : 腰痛 一、概况及新观点 二、临床表现 三、诊断与鉴别 四、防治 五、战腰痛 六、我的闲言碎语 七、结束语. 某一位领导讲: 病人到医院就诊 主诉:牙疼 诊断:龋齿 治疗:拔牙 意思是什么呢?. 现代 主诉:腰痛
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腰痛的诊治与体会河南省人民医院----张铁良 内容:腰痛 一、概况及新观点 二、临床表现 三、诊断与鉴别 四、防治 五、战腰痛 六、我的闲言碎语 七、结束语
某一位领导讲: 病人到医院就诊 主诉:牙疼 诊断:龋齿 治疗:拔牙 意思是什么呢? 现代 主诉:腰痛 处理:CT、MRI 诊断:间盘突出 处理:手术 意思是什么呢? 一、概况及新观点 1 、俗话说:病人腰痛,医生头痛
2、流行病学 • 西方国家70%人有过背痛 • 美国是最常见就诊原因 • 90%腰痛病人急性发在六周内消失 • 腰痛25%病人复发性腰痛 • 7%人中有慢性腰痛 • 中国医学论坛报2010.7.29
3、原因很多 • 癌症、感染、炎症性疾病每种仅为不足1% • 脊柱本身结构性疾病:骨折、狭窄、突出等加在一起10-15%病例 • 85%病例:“非特异性或特发性”腰痛 摘录于(新英格兰医学杂志) • 4、腰痛导致大量致残率
5、病理生理学 研究少,了解少 结构性是公认的腰痛原因 其它异常与临床症状之间没有相关性 是一种复杂多因素疾病
6、最新焦点 • 各种成像法检出中枢神经系统改变,这些改变了慢性腰痛的关系 • 功能性MRI研究显示了“脑活动的改变” • 解剖学研究显示了脑的区域性溶剂和密度的变化尚需进一步研究
7、心理和行为因素似乎在慢性腰痛 病人中其重要作用 8、为什么腰痛病人多? • 人体解剖学特点 • 负担重、功能大 • 活动度大、多 • 社会职业等
二、临床表现 • 疼痛表现各式各样 • 功能障碍! • 致残影响生活工作
三、诊断与鉴别 1、病史的采集60-70有了眉目 • 一般资料 • 主诉:第一症状、时间、部位 • 现病史:起病、原因、诱因、症状、特点伴有症状 • 关键重视病史
2、体查-全面、重点突出、特殊体征 • 视诊—动、静、步态、起坐~~~ • 触诊—压痛、肿块、部位~~~ • 叩诊—局部叩痛、纵向叩击痛、反射 • 关键认真准确(例如:病人下肢腱反射亢进、有病理反射、病变在什么地方?
3、影像学检查 • X线最常用 • CT、MRT • 其它 • 关键正确合理应用 • 影像学为临床帮助很大 • 实验室血常规、血沉 .B27、C一反应蛋白等
4、急性腰痛特点 • 激活自主神经的交感神经,P^、R^、BP^、出汗~~~ • 与组织损害相关,随组织愈合后渐消逝 • 急性疼:痛苦、焦虑、不安、烦躁~~~ • 无需询问,便自述疼痛 • 定位准确有较强保护意识、反射 • 可有明显组织损伤痕迹
5、慢性腰痛特点 • 激活自主神经副交感神经,生命体征正常 • 与组织损害无关,长持续到组织损伤愈合后 • 行为表现(抑郁、失望、活动少) • 除非询问,通常不愿讲述病痛 • 无特殊保护反射 • 定位模糊不准确 • 影响社会活动,人际关系
6、疼痛分类,依发生部位 • 内脏性疼痛(钝痛、绞榨性痛、定位不准确) • 躯体性(定位准确、刀割样、针刺样、常见骨、软组织) • 神经病理性(自发的、灼烧样、触痛样)
7、躯体痛 • 表浅痛: • 来源皮肤,皮下组织 • 特点: • 疼痛范围明确、固定、时间短、划伤、刺伤、撕裂伤
8、深部痛 • 来源肌腱、骨骼、血管、神经 • 特点:部位疼痛感受器含量不足,常为钝痛 • 定位不准确(相对)持续时间长,如骨折、关节扭伤
9、神经性痛 • 来源周围神经系统或中枢神经损伤 • 特点:无伤害性感受,疼痛在伤害后持续,可持续数日、周、月 • 常规治疗无效 • 感觉异常
诊断 详细病史 认真体查 适宜影像+实验室 一般诊断不难 临床+影像+病理 10、诊断与结合
11、提醒 • 目前过度依赖、依靠影像 • 学会看基本影像 • 常见三种对待影像的形式 • 1 只看报告 • 2 先看报告再看片子 • 3 先看片子再看报告 • 临床+片子+报告
12、腰部疼痛性疾病 • 腰椎盘突出症 • 腰椎管狭窄症 • 腰椎侧隐窝狭窄症 • 棘上棘间韧带损伤 • 腰、臀筋膜综合症 • 腰部扭伤 • 椎间盘源性腰痛 • 腰椎骨性关节病 • 强直性脊柱炎等
四、腰痛的防治 • 1、预防为主 • 2、非手术治疗 • 3、手术治疗
1、预防为主 • 重视预防,治未病 • 不良姿势,体位的纠正 • 保持正确劳动姿势,体位 • 工作操 • 改善工作劳动环境
2、非手术治疗 • 适应症: • 初发病程短 • 无论长短不合并马尾综合症坐骨神经者 • 全身性疾病或局部皮肤病变不能手术 • 患者或家属不同意手术 • 腰痛诊断不明确者
禁忌症: • 中央型间盘突出或截瘫或大小便障碍 • 腰椎骨折、椎弓根骨折伴有滑脱者 • 全身(高血压、心脏病、高血糖患者) • 腰椎(器质病变、肿瘤、结核等)
原则: • 急者治其标,缓者治其本,标本兼治 • 先治痛或麻.牵引,按摩 • 病重者住院期间三不准(1、静卧 2、不坐、 不弯腰、不扭曲 3、卧硬 板床,下床带腰围)
非手术方法: • 健康教育、讲病情、讲方法、讲适应症、看对象~~~ • 按摩治疗: • 先轻后重、先重后轻、适度看病人针灸: • 针灸是一种有效的传统方法肾腧(L2)、大肠腧(L4)、腰阳关、委中、环跳(美国巴尔市马里兰大学医院综合医疗中心)
牵引治疗: • 适应症、方法、程度、疗程(郑州颈肩腰腿痛医院) • 药物治疗: • 最常用的方法,怎样用药? • 依据:病、病情、病人、药物的性质、自己的经验
科学选择 • 多种药物:现在有多少种药? • 多途径:口服、针剂、外用 • 多阶段:术前、术中、术后 • 多种剂型:片、胶囊、针剂、栓剂、擦剂
推荐: 非手术脊柱减压系统 DRx9000 微机控制: 消除肌肉反应 扩大间盘形成负压 生理营养 注意: 注意不良反应 都是在应用后出现 药物选择能单一不多种 中药治疗: 合理用药科学用药 其它: 理疗、电疗、水疗、拔 罐
3、手术治疗(只是少数病人) • 手术适应症: • 诊断明确、病程长、伴有神经症状者 • 诊断明确、非手术治疗无效需手术者 • 全身情况允需者 • 微创治疗: • 腰椎间盘镜、臭氧疗法(O3)、髓核抽吸、射频 疗法(RF)、脊髓电刺激、间盘内热疗(IDET)、 等离子髓核成形术、经皮激光间盘减压术(PEDD)、椎管内系统输注、鞘内镇痛泵、间盘旋切减压术
手术方法:软组织手术、骨组织手术、其它手术(结石、肾)手术方法:软组织手术、骨组织手术、其它手术(结石、肾) 下腰椎手术发展很快: • 认识提高、手术器械、内 置物发展太快、钉棒系 统 注意手术选择: • 临床判断间盘病变,但CT、MRI、不支持者 • 临床不典型、CT、MRI+ 暂缓 妇女更年期—暂缓 • 情绪波动、心理障碍、忧郁症、暂缓、要求过高者
椎管手术目前情况: • 做得过多、过度手术、手术做过大、内置物放得 太多 分析原因: • 学习新技术潮流 • 新型脊柱外科器械的出现:内固定物:人工间盘、人工髓核、GK • 市场运作 • 学术界主流舆论导向
注意: 浮躁风 注意随访 注意诊治过程语言及技巧 心理治疗—同情病人,以理服 人 手术效果好坏决定 手术适应症选择正确 解剖熟悉 手术操作规范 病人配合 手术:快、好、多 综合治疗: 非手术+手术 人性化,个体化 医患配合取得病人配合
我的腰痛史: 急性腰痛----肾结石 偶尔腰痛----扭伤 我的体会: 在诊疗过程中----取得 病人信任 有责任心,有耐心 允许病人多讲一句话 多给病人讲一句话
战腰痛 • 腰痛临床很常见 • 病人疼苦医生难 • 详细病史很重要 • 认真体检是关键 • 影像检查来相助 • 正确诊断应体现 • 预防为主早诊治 • 适宜方法要首选 • 医患互信应和谐 • 共战病魔健康还
我的闲谈碎语 • 1、终于医学事业,誓做一名好医生 • 2、学做医生,先做好人 • 3、医学发展快,未知数太多,做医生要终生学习 • 4、病人永远是医生学习的老师 • 5、临床上有相同的病,没有相同的病情,更没有相同的病人 • 6、医学临床上常遇到疑难病、疑难问题、所以要研究、要商议、要组 织会诊、会诊是个方法
7、在诊疗过程中,要允需病人多说一句话,医生要给病人多讲一句话7、在诊疗过程中,要允需病人多说一句话,医生要给病人多讲一句话 • 8、病人的满意永远是医生的目标 • 9、医患互信、互相沟通,共战病魔 • 10、当今时代和医学中团队精神很重要 • 11、诊疗中要重病史、重体查、参考影像资料,做到临床影像病理三结 合 • 12、当今科学技术重要,人文精神也重要,要用人文精神为医疗保航。
13、临床工作中,要深入病房,多接近 病人,才能取得病人的信任 • 14、不懂心理学、不会与病人沟通,就 永远成不了好医生 • 15、少花钱,治好病永远是服务的方向 • 16、外科学今后的发展是手术做得少、做的小、做的巧、做得好方向发展 • 17、中、西要互相尊敬、互相学习、互相帮助、在为人类健康服务中共同发展
18、同行之间要互相尊重、互相学习、互相帮助、互相补台,这是一种职业道德,是医德的一个方面18、同行之间要互相尊重、互相学习、互相帮助、互相补台,这是一种职业道德,是医德的一个方面 • 19、学习和处理人际关系是当今对医生的新要求 • 20、尊敬别人,乐于助人,勇于奉献是和谐的基石 • 21、在医学路上,要勤学习、重实践、善总结、勇创新,才有发展 • 22、医生不但会用药、会做手术更要会说话
结束语 • 腰痛病人很常见----应重视 • 诊断有时很难 • 重病史,重检查 • 一般情况----先诊断后治疗 • 特殊情况,先治疗后诊断或边治边诊 • 治疗有依据 • 按循症医学比较治疗学来选择方法 • 遇有难题:多商议或会诊,会诊是解决疑难病好方法 • 消除腰痛,归还健康 • 省骨科影像联合会诊(时间:每周五下午3点,冬2:30。地点:郑大一附院门诊五楼会诊中心)
最后祝此次大会圆满成功!!! • 恭祝大家身体健康、万事如意。 • 谢谢 !!!