Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open VS laparoscopico.

1. Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open VS laparoscopico. Dr. Giuseppe Pavone U.O. Chirurgia Generale Policlinico “Madonna della Consolazione” Reggio Calabria XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

2. Dimensioni del difetto di parete • Carbajo definisce “piccoli” i difetti di dimensioni inferiori a 5 cm2, “medi” tra 5 e 10 cm2, “larghi” quando maggiori di 10 cm2. Tutti trattabili per via laparoscopica. • LeBlanc definisce “larghi” i difetti di dimensioni maggiori di 25 cm2 XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

3. Classificazione di Chevrel • Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 4: 7-11 Rapporto tra: la sede anatomica del difetto, le dimensioni, le recidive. Può essere molto utile per una uniforme definizione dei difetti al fine di valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

4. Valutazione preoperatoria • Esame obiettivo • Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) ogni qual volta non si riesca a valutare bene l’entità del difetto e ad escludere la presenza di eventuali difetti satelliti. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

5. L’approccio laparoscopico offre il vantaggio della valutazione complessiva del difetto I difetti satelliti di fatto richiedono meshes di dimensioni superiori. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

6. Le “dimensioni” del paziente, riconosciute come elemento di commorbilità nella chirurgia OPEN, non rappresentano controindicazione alcuna nella chirurgia laparoscopica. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

7. Laparocele a contenuto non riducibile • La non riducibilità del contenuto erniario è stata considerata per lungo tempo “controindicazione assoluta”. • Numerosi AA (Heniford 2000, LeBlanc 2000, Park 1998, Toy 1998) riferiscono di numerosi casi trattati con successo. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

8. Caso trattato in urgenza per quadro sub-occlusivo XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

9. Paziente operata in elezione con sacco a contenuto non riducibile(Valutazione del difetto con T.A.C. parete) XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

10. Laparocele di “confine” • Controindicazione relativa. • Aumento delle difficoltà di esecuzione dell’intervento. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

11. Laparocele di confine sovrapubico (Punti critici) • Difficoltosa preparazione del piano utile al fissaggio della mesh • Possibile presenza di vescica prolassata nel difetto XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

12. Laparocele di confine epigastrico Sagomare e fissare opportunamente la mesh. E’ molto importante che il margine superiore e laterale della stessa cadano esattamente sotto il processo xifoideo dello sterno ed imme- diatamente sotto il margine costale. In definitiva la mesh deve riprodurre esattamente il piano parietale a forma vagamente trapezoidale. Per ottenere questo risultato occorre una attenta misurazione dei lati. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

13. La recidiva La recidiva, anche su mesh, può essere trattata per via laparo- scopica. In letteratura il numero di casi trattati è modesto per la bassa incidenza della complicanza XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

14. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

15. Controindicazioni • Assolute: • Ascite. • Carcinosi peritoneale. • Prospettive di vita scarsa. • Disastri parietali. • Relative: • Laparoceli che impongono un trattamento d’urgenza • Laparoceli di confine. • Laparoceli non riducibili o non completamente riducibili. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

16. Dimensione delle Protesi 618 Pazienti La protesi più usata in oltre il 50 % dei casi è stata la 15 x 19 cm. Nel 27% dei casi (167 pz.) è stata usata una protesi di dimensioni > XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

17. Casistica personale • 214/215 casi trattati con Mesh in PTFE (Aprile 1999 - Maggio 2005) • 1/215 casi trattati con Proceed • 72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh di dimensioni superiori a 15x19 cm. • 8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

18. 214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore) 1 caso trattato con protesi tipo Proceed (Ethycon): • Complicanze minori: • Ileo prolungato……………… .9 4.1 % • Dolore sito sutura…………… 4 1.8 % • Sieromi……………………………5 2,3 % • Complicanze maggiori: • Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh • Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione mesh • Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento laparo • Ematoma retroperitoneale 1 0,4 % Tp. conservativa • Recidive:…………………….… 1 0 ,4 % Riparazione laparo

19. Conclusioni Alla luce dei risultati riportati in letteratura e personali, fatto salvo il concetto importante dell’opportunità di un apprendimento a difficoltà crescente, ritengo che l’esperienza specifica del chirurgo di fatto sia un fattore che può determinare le indicazioni al trattamento laparoscopico dei difetti di parete. XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservando Montecatini Terme 25-28 maggio 2005