Responsável pela Análise Fernando Henrique Ferraz Pereira da Rosa Professor Orientador

1. Apresentação InicialEfeito de uma estratégia ventilatória protetora na sobrevida de pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (ARDS) Responsável pela Análise Fernando Henrique Ferraz Pereira da Rosa Professor Orientador Antonio Carlos Pedroso de Lima

2. Introdução • Unidade de origem: Faculdade de Medicina (FM-USP) • Pesquisadora: Silvia Corral de Arêa Leão Souza • Objetivo principal: avaliar o efeito de uma estratégia respiratória protetora em pacientes com ARDS

3. ARDS Síndrome do desconforto respiratório agudo (Acute respiratory distress syndrome) • Manifestação de lesão grave aos pulmões, resultante comumente de sepsia, trauma, pneumonia. • Caracteriza-se por dificuldade de respiração, baixos níveis de oxigênio no sangue, redução da capacidade de expansão pulmonar. • Síntomas: falta de ar, respiração ofegante, baixa pressão arterial.

4. Tratamento • Correção dos baixos níveis de oxigênio no sangue é vital para a recuperação do paciente. • Tratamento da causa da síndrome é feito em paralelo. • O principal artifício para a correção dos níveis de oxigênio é a ventilação mecânica.

5. Ventilação Mecânica • Um ventilador libera ar rico em oxigênio sob pressão, através de um tubo inserido pela boca do paciente até a traquéia. • Para o caso de pacientes com ARDS, o ar é liberado sob pressão tanto na inalação e sob uma pressão menor na exalação (PEEP, positive end expiratory pression).

6. Maior risco de fechamento dos alvéolos, podendo causar edema pulmonar, desencadear processos inflamatórios, e outras complicações Melhor oxigenção Depressão circulatória Menos oxigênio precisa ser inspirado Hipercapnia Mais risco de hiperdistensão pulmonar Efeitos do PEEP Valor do PEEP

7. Objetivo do Estudo • Determinar se pacientes sofrendo de ARDS submetidos a valores de PEEP mais altos tem sobrevida maior que pacientes submetidos a valores menores de PEEP.

8. Descrição do Estudo • 549 pacientes em UTI, de 23 hospitais americanos, que estavam sob respiração mecânica, foram aleatorizados em dois grupos diferentes e cada grupo foi alocado a um tratamento: PEEP alto ou PEEP baixo. • Esses pacientes foram então acompanhados até a alta (ou liberação da respiração mecânica) ou o óbito.

9. Descrição das variáveis • Variáveis demográficas • GRUPO, EVENTO, DOBITO, TÉRMINO, SEXO, ETNIA, IDADE, APACHE, FALENCIA • Variáveis dos parâmetros ventilatórios • VC, FR, VM, PEEP, PLAT, PICO, MEDIA, FIO • Variáveis medidas nos pacientes • PAO, PACO, PH, A-A GRAD

10. PEEP efetivo versus aleatorizado • Nem todos os pacientes puderam ser mantidos no grupo aleatorizado. Os valores do PEEP precisam ser ajustados conforme o paciente responde à ventilação. • O protocolo nem sempre é seguido pelo médico responsável.

11. Intention to Treat • Estratégia de análise para experimentos com tratamentos aleatorizados. • Faz-se a análise baseada nos tratamentos originalmente aleatorizados, independente dos pacientes terem de fato sido submetidos ao tratamento intencionado, ou de outros desvios do protocolo.

12. Qual PEEP deve-se usar na análise? Interesse do pesquisador Avaliar se um protocolo que aumente os níveis do PEEP melhora a sobrevida geral dos pacientes. Avaliar se níveis mais altos de PEEP, quando aplicados a um paciente, melhoram a sobrevida desse paciente PEEP aleatorizado PEEP efetivo

13. Análise Descritiva – Descrição da Amostra • 549 pacientes, internados desde Out/1999 até Fev/2002 em 23 hospitais americanos • 273 aleatorizados para PEEP baixo • 276 aleatorizados para PEEP alto • aleatorização estratificada por hospital • 149 óbitos (27%)

14. Variáveis demográficas

15. Variáveis dos parâmetros ventilatórios

16. Avaliação do procedimento de aleatorização • Comparamos as variáveis medidas entre os dois grupos (PEEP alto e baixo) definidos pela aleatorização. • Comparação basal [baseline] dos pacientes entre os tratamentos.

17. IDADE

18. APACHE

19. PEEP

20. O que muda ao considerarmos o PEEP efetivo? • Com a intenção de verificar o quanto estariamos perdendo na homogeneidade dos grupos ao utilizar o PEEP efetivo, realizamos essas comparações para ele, verificando quais as mudanças. • Tomamos PEEP alto como PEEP 12

21. PH1

22. A-A-GRAD

23. Curvas de sobrevivência

24. IDADE

25. APACHE

26. PH1

27. A-A GRAD

28. PEEP

29. Observações • PEEP alto mostra padrão inverso ao esperado. • Possibilidade de confundimento de efeitos, dada pacientes em média mais velhos e com índices de gravidade médios maiores terem sido submetidos aos níveis mais altos de PEEP