ข้อสังเกตจากการศึกษา ต้นทุนผู้ป่วยในรายบุคคล

1. ข้อสังเกตจากการศึกษาต้นทุนผู้ป่วยในรายบุคคลข้อสังเกตจากการศึกษาต้นทุนผู้ป่วยในรายบุคคล นพ.ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย สำนักพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

2. ความเป็นมา • กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ดำเนินการจัดอบรมการศึกษาต้นทุนโรงพยาบาลในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข • เริ่มดำเนินการ: 13 กค. 2554 • รพ.ที่เข้าร่วม: รพ.ศูนย์ และ รพ.ทั่วไป ทั้งหมด 94 แห่ง รพ.ชุมชน 225 แห่ง ตามขนาดของจังหวัด • Method: Conventional method และ Apply microcosting method (Use Cost to Charge ratio)

3. ผลการศึกษา ปี 2554 • รวบรวมข้อมูลจากโรงพยาบาลที่ทำการศึกษาแล้วได้ ดังนี้

4. Cost study - Cost to Charge ratio Conventional method Accrual basis Accounting Cost Identification Balance Transient Cost Center(NRPCC) Absorbing Cost center (RPCC, PS, NPS) TDC TDC Allocation factor Indirect cost Direct cost Patient Individual Data Full Cost per ACCs Sum Charge by Billing Group Cost to Charge Ratio Microcosting method - Unit Cost -Unit Cost per Pt. right -Unit Cost per DRG Individual Patient Cost

5. ปัญหาที่พบ 1 2 Conventional method Accrual basis Accounting Cost Identification Balance Transient Cost Center(NRPCC) Absorbing Cost center (RPCC, PS, NPS) 3 TDC TDC 5 4 Allocation factor Indirect cost Direct cost 7 6,8 Patient Individual Data Full Cost per ACCs Sum Charge by Billing Group Cost to Charge Ratio Microcosting method - Unit Cost -Unit Cost per Pt. right -Unit Cost per DRG Individual Patient Cost

6. 1. การกำหนดประเภทต้นทุนจากงบทดลอง • ค่าใช้จ่ายด้านสังคมสงเคราะห์ • ไม่นับเป็น LC จัดเป็น etc • ค่ารักษาตามจ่ายทุกสิทธิ • ค่ารักษาพยาบาลข้าราชการบำนาญคนไข้นอก ค่ารักษาพยาบาลบำนาญคนไข้ใน-เอกชน เงินช่วยพิเศษกรณีผู้รับบำนาญเสียชีวิต • ค่ารักษา UC ส่วนขาด ค่าใช้จ่ายจากการปรับสภาพหนี้ - UC ค่ารักษาตามจ่าย UC ค่ารักษาตามจ่าย UC ในสังกัด สป. ค่ารักษาตามจ่าย UC ต่างสังกัด สป. หนี้สูญทุกกลุ่ม ค่าใช้จ่ายโอนให้ สอ. ส่วนลดจ่าย ค่าใช้จ่ายระหว่างกัน-สินค้าโอนไป รพศ./รพท. • ค่าจำหน่าย -อุปกรณ์/ครุภัณฑ์โฆษณา/ครุภัณฑ์ไฟฟ้าและครุภัณฑ์สำนักงาน

7. 2.การกำหนดหน่วยต้นทุน • งานควบคุมและจำหน่าย • งานธุรการกลางของกลุ่มงานรังสีวิทยา • ศูนย์โรคหัวใจ ศูนย์มะเร็ง • คนงาน • ธารน้ำใจ 3 • หน่วยต้นทุนหายไป เช่น หน่วยต้นทุนทางรังสีวิทยา • รพ.สต. VS ศูนย์แพทย์ชุมชน

8. 2.การกำหนดหน่วยต้นทุน หลักเกณฑ์ในการกำหนดศูนย์ต้นทุน ดังนี้ • ศูนย์ต้นทุนต้องมีหน้าที่และสถานที่ปฏิบัติการ ชัดเจน • ศูนย์ต้นทุนมีข้อมูลการใช้ทรัพยากรที่ชัดเจน กล่าวคือ ต้องสามารถเก็บข้อมูลค่าแรง ค่าวัสดุและค่าเสื่อมราคาได้ กรณีศูนย์ต้นทุนที่ไม่มีค่าแรง อนุญาตให้กำหนดได้เฉพาะศูนย์ต้นทุนที่เกิดจากการจ้างเหมาบริการและค่าสาธารณูปโภคเท่านั้น รวมทั้งศูนย์ตามจ่ายค่ารักษาพยาบาล อีกทั้งมีระดับต้นทุนที่สูงพอควร • ศูนย์ต้นทุนมีผลผลิตที่สามารถวัดได้ หรือมีลูกค้ากลุ่มเป้าหมายที่ให้บริการชัดเจน • หน่วยบริการต้องการทราบต้นทุนของศูนย์ต้นทุนนั้น ๆ

9. 2.การกำหนดหน่วยต้นทุน • การกำหนดศูนย์ต้นทุนหยาบหรือน้อยเกินไป จะทำให้ไม่สามารถตอบคำถามที่ต้องการรู้ และไม่สามารถกระจายทรัพยากรที่ใช้ไปจริงได้อย่างละเอียดมากพอที่จะสะท้อนถึงการไหลของทรัพยากรอย่างแท้จริง • ส่วนการกำหนดศูนย์ต้นทุนละเอียดหรือมากเกินไป จะทำให้เกิดความยุ่งยากในการเก็บข้อมูลต้นทุนและเกณฑ์กระจาย เกิดภาระงานในการวิเคราะห์ต้นทุนค่อนข้างมาก ผู้รับผิดชอบต้องใช้เวลาในการจัดเก็บมาก

10. 2.การกำหนดหน่วยต้นทุน

11. 3. ตรวจสอบต้นทุนทางตรงของหน่วยต้นทุนทั้งหมด

12. 3. ตรวจสอบต้นทุนค่าแรง • ค่าแรง ประกอบด้วย เงินเดือนตามบัญชีเกณฑ์คงค้าง รวมเงินเดือนของผู้มาช่วยราชการ หักด้วยเงินเดือนของผู้ไปช่วยราชการนอกศูนย์งานนั้นๆ • ศูนย์ต้นทุนที่ไม่มีค่าแรง อนุญาตให้กำหนดได้เฉพาะศูนย์ต้นทุนที่เกิดจากการจ้างเหมาบริการและค่าสาธารณูปโภคเท่านั้น รวมทั้งศูนย์ตามจ่ายค่ารักษาพยาบาล อีกทั้งมีระดับต้นทุนที่สูงพอควร

13. 3. ตรวจสอบต้นทุนค่าแรง • ค่าแรงแพทย์ ทั้งเงินเดือนและค่าตอบแทน มีวิธีในการจัดสรร 2 วิธี ดังนี้ • 1.ให้นำค่าแรงแพทย์ทุกคน ยกเว้นผู้อำนวยการโรงพยาบาล(ยกเว้นกรณีที่ ผอ.รพ. ตรวจทำงานบริการตรวจผู้ป่วย ให้นำค่าแรงมารวมไว้ศูนย์ต้นทุนนี้ด้วย) ไปไว้ที่ศูนย์ต้นทุนสนับสนุน ชื่อ สำนักงานองค์กรแพทย์ แล้วใช้เวลาการทำงานของแพทย์ในแต่ละศูนย์ต้นทุนเป็นเกณฑ์กระจายต้นทุนค่าแรงแพทย์ไปยังศูนย์ต้นทุนอื่นๆ • 2.นำค่าแรงแพทย์ทุกคน จัดสรรลงศูนย์ต้นทุนที่ปฏิบัติงานจริงโดยใช้เวลาการทำงานเป็นเกณฑ์การจัดสรร โดยแพทย์ที่ปฏิบัติงานศูนย์ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยใน ให้นำต้นทุนค่าแรงเงินเดือนและค่าตอบแทน ไปไว้ที่ศูนย์ต้นทุนหลัก ชื่อ องค์กรแพทย์ ในกรณีที่แพทย์ปฏิบัติงานที่ศูนย์ต้นทุนหลักอื่นๆ เช่น งานวิสัญญี งานผ่าตัด ให้นำต้นทุนค่าแรงไปไว้ที่ศูนย์ต้นทุนหลักดังกล่าว

14. 3. ตรวจสอบต้นทุนค่าวัสดุ • ต้นทุนค่าวัสดุ หมายถึง ต้นทุนวัสดุที่จัดซื้อ/จัดจ้างโดยหน่วยบริการ รวมถึงวัสดุที่ได้รับสนับสนุนจากหน่วยงานภายนอกด้วย เช่น ยาที่ได้รับจาก สปสช. ยาสนับสนุนจากกรมต่างๆ เป็นต้น • ค่าสาธารณูปโภค เช่น ค่าไฟฟ้า ค่าน้ำประปา และค่าจ้างเหมาในภาพรวมของศูนย์บริการ เช่น ค่าจ้างเหมาทำความสะอาด เป็นต้น มีทางเลือกในการจำแนกต้นทุนค่าวัสดุ ดังนี้ • ฝากต้นทุนกลุ่มดังกล่าวทั้งหมด ไว้ที่ศูนย์ต้นทุนฝ่ายบริหารงานทั่วไป แล้วใช้เกณฑ์กระจายลงศูนย์ต้นทุนอื่นๆ เป็นต้นทุนทางอ้อม ต่อไป • กำหนดศูนย์ต้นทุนสำหรับรองรับรายจ่ายข้างต้น เช่น ศูนย์สาธารณูปโภคด้านไฟฟ้า ศูนย์สาธารณูปโภคด้านไปรษณีย์และขนส่ง ศูนย์ทำความสะอาด แล้วใช้เกณฑ์กระจายลงศูนย์ต้นทุนอื่นๆ เป็นต้นทุนทางอ้อม ต่อไป • ประมาณการจัดสรรค่าใช้จ่ายดังกล่าว เป็นต้นทุนค่าวัสดุทางตรง ของศูนย์ต้นทุนที่บริโภคค่าวัสดุนั้นๆ โดยใช้เกณฑ์ปันส่วนตามพื้นที่ใช้สอย จำนวนบุคลากร หรือเกณฑ์อื่นที่ดีกว่านี้

15. 4. ตรวจสอบการกำหนดเกณฑ์การกระจายต้นทุน • เกณฑ์ที่ยอมรับไม่ได้ เช่น แบ่งเท่ากัน • กำหนดให้ใช้เกณฑ์ ตามคู่มือ

16. 5. ตรวจสอบความถูกต้องในการกระจายต้นทุน • มีการกระจายต้นทุนทางตรงของหน่วยต้นทุนกลุ่ม E ไปยังหน่วยต้นทุนหลักอื่น ทั้งๆที่ หน่วยต้นทุนกลุ่ม E เป็นหน่วยต้นทุนหลักอยู่แล้ว • หลังการกระจายต้นทุน ยังมีต้นทุนค้างอยู่ที่ Transient cost center

17. 5. ตรวจสอบความถูกต้องในการกระจายต้นทุน

18. 7. ความครบถ้วนของ billing group จากข้อมูล รพ.

19. 7. ความครบถ้วนของ billing group จากข้อมูล รพ. • ปัญหา เกิดจาก • กรอกข้อมูลการให้บริการไม่ครบ • กรอกข้อมูลการให้บริการครบ แต่กรอกราคาไม่ครบ • กรอกข้อมูลการให้บริการไม่ครบ แต่กำหนดหมวด Billing ไม่ถูกต้อง • การแก้ปัญหา: Rawdata.accdb

20. 6. วิธีการกำหนดเกณฑ์การ Allocated cost to charge • Allocated cost to charge โดยการกำหนดน้ำหนักเท่ากัน

21. 6. วิธีการกำหนดเกณฑ์การ Allocated cost to charge • Allocated cost to charge โดยการกำหนดน้ำหนักที่คาดการณ์เอา

22. 6. วิธีการกำหนดเกณฑ์การ Allocated cost to charge • Allocated cost to charge โดยใช้ผลรวมของ billing group

23. 6. วิธีการกำหนดเกณฑ์การ Allocated cost to charge • Allocated cost to charge โดยการเก็บข้อมูลในระดับหน่วยงาน

24. 8. การจับคู่ระหว่างหน่วยต้นทุนหลักและค่าใช้จ่าย • มีการนำต้นทุนจากหน่วยต้นทุนกลุ่ม E เข้าไปรวมในการคำนวณ Cost to charge ratio ด้วย • มีการจับคู่ ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค กับหน่วยต้นทุนหลักจำนวนมาก แม้กระทั่ง งานผลิตและบริการอาหาร น่าจะไม่ถูกต้อง • หน่วยต้นทุนกลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟูไม่ถูกจับคู่กับค่าใช้จ่าย • ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ไม่ถูกจับคู่กับหน่วยต้นทุน

25. 8. การจับคู่ระหว่างหน่วยต้นทุนหลักและค่าใช้จ่าย

26. ผลการศึกษา