Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK

1. RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE. Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK

2. D’après : « Etude descriptive concernant les symptômes psychocomportementaux avec une expression négative, chez 30 résidents déments, en USLD, au CHG de Vichy, en 2007 : le risque de dénutrition est-il plus élevé chez les déments les plus apathiques, les plus dépressifs et/ou les plus anxieux? » le 31.12.07 à Cébazat Mémoire de Capacité Nationale de Gérontologie Olivier WINK

3. PLAN DE L’EXPOSE : • Objectif de l’étude • Définition de l’Apathie • Protocole de l’étude • Résultats de l’étude • Propositions • Conclusion

4. Objectif de l’étude (1) • Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le NPI (échelle d’évaluation comportementale validée). Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI : • l’apathie • la dépression • l’anxiété.

5. Objectif de l’étude (2) • Améliorer la PEC nutritionnelle des patients institutionnalisés déments avec des SCPD négatifs : en confirmant que le risque de dénutrition est plus élevé chez eux.

6. Définition de l’Apathie (1) • Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est apathique si elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou sans énergie. • Selon le dictionnaire « Le Robert », l'apathie correspond à l'incapacité d'être ému ou de réagir. • Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l'apathie est un syndrome clinique caractérisé par une réduction des comportements intentionnels avec un défaut de motivation. Trois types de symptômes existent : • la restriction des activités finalisées • la diminution des activités cognitives intentionnelles • la diminution des aspects émotionnels du comportement.

7. Définition de l’Apathie (2) • Aux stades débutants à modérés de la démence, le SCPD le plus fréquemment rencontré est l'apathie. • Plusieurs échelles d’évaluation : le NPI, la plus utilisée dans les enquêtes pharmacologiques. • SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage et sur le patient.

8. Protocole de l’étude (1) • QUELS PARAMETRES ETUDIES ? 2 types de paramètres nutritionnels : • poids (clinique) • albuminémie (biologique) • QUEL BUT ? Comparer la variation moyenne de poids sur 6 mois concernant les individus les plus apathiques, les plus déprimés et les plus anxieux avec celle du reste de l’échantillon. Idem avec la variation d’albuminémie.

9. Protocole de l’étude (2) • OU ? Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Vichy en 2007 : USLD 3 qui totalise 40 lits = 40 individus potentiels. • SELON QUELS CRITERES ? Critères d’inclusion : • démence. • >65 ans. • en USLD depuis >6 mois. Critères de non-inclusion : • biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml. • clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation hydrosodée au cours des 6 mois d’observation. Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) sont susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise de poids : biais d’interprétation.

10. Protocole de l’étude (3) • Quels documents utilisés ? (pour chaque individu) • Le dossier médical. • Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI concernant les SCPD négatifs : l’apathie, la dépression et l’anxiété. Le produit de la Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à 3) définit un score entre 0 et 12. Les individus avec un score maximal, égal à 12/12, pour un ou plusieurs items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » : • Celui « des plus apathiques » • Celui « des plus déprimés » • Celui « des plus anxieux »

11. Protocole de l’étude (4) • QUEL TEST STATISTIQUE ? Le test est : • non paramétrique (caractère normal de la distribution non prouvé). • permet de comparer les moyennes de 2 groupes non appareillés. • avec un seuil de signification fixé à 5%. C’est le test de « WILCOXON ».

12. Résultats de l’étude (1) • ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes). • 23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes ! • 10 pour « les plus apathiques » • 6 pour « les plus dépressifs » 8 individus sont dans 2 voire 3 groupes ! • 15 pour « les plus anxieux » • Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans. • MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points. • 30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) : • 11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer). • 14 VASC (démence non dégénérative). • 4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative). • 1 diagnostic non précisé.

13. Résultats de l’étude (2) • PEC médicamenteuse (échantillon) : • 8 avec ACE (donépézil ou galantamine). • 4 avec NLP (rispéridone). • 10 avec ADP (venlafaxine ou miansérine). • PEC paramédicale (échantillon) : • 15 avec KINE. • 4 avec KINE et BENE. • 1 avec BENE. • 10 sans aide. Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide paramédicale.

14. Résultats de l’étude (3) • 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 mois (échantillon). • Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 mois (échantillon).

15. Résultats de l’étude (4)

16. Propositions (1) • Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils forment un groupe à risque plus élevé de dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont « les plus fragiles parmi les fragiles ». • Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 +/- 5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été plus efficace pour eux? • Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.

17. Propositions (2) • Les résidents en USLD sont : • polypathologiques • dépendants • fragiles • Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce risque est encore plus élevé chez certains : les plus anxieux dans notre étude.

18. Propositions (3) • Nous proposons : • Cibler les patients les plus à risque de dénutrition : les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée). Au décours, traiter une cause de dénutrition accessible à une thérapeutique spécifique : dépression, constipation, iatrogénie... • Renforcer systématiquement la PEC nutritionnelle :

19. Propositions (4) C’est à dire (1) : • Dépister la dénutrition : • avec l’observation mensuelle du poids et avec le dosage semestriel des marqueurs biologiques (Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et CRP) pour l’ensemble des résidents de l’USLD. • Individuellement, au moindre doute : mesurer les ingestas journaliers et/ou faire le MNA.

20. Propositions (5) C’est à dire (2) : • L'anticipation est la deuxième étape. • La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence peuvent réduire une malnutrition. • En cas d’échec, la prescription de compléments alimentaires hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut permettre d’enrayer une perte de poids (avec l’aide d’une diététicienne).

21. Propositions (6) Autres points importants : préserver coût que coût l’appétit! • Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de stimulation cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE. • La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit ! • Prises de TTT en fin de repas. • Le moins possible…(à réévaluer régulièrement). • Eviter les TTT anorexigènes. • Respecter les bonnes pratiques gériatriques : • molécules avec la demi-vie la plus courte • molécules avec la marge thérapeutique la plus large • molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…

22. Conclusion (1) • Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris avec une perte de poids moyenne >2,5 KG en 6 mois. • Paradoxalement les plus apathiques ont pris >3 KG en 6 mois. • Les plus anxieux et les plus apathiques ont la même PEC paramédicale!

23. Conclusion (2) • En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. Gain de temps => (+) de chances de succès pour la renutrition. • Former et sensibiliser les soignants à propos des SCPD négatifs (+++) : => améliorer la qualité de vie des résidents! => obtenir au final un gain de temps pour les soignants! En diminuant le risque de dénutrition : moins d’infections, moins d’escarres, moins de chutes… (chronophages en soins!)

24. Conclusion (3) • Accepter les limites de la PEC nutritionnelle chez les plus grabataires : faire preuve d’obstination sans acharnement!