Alimentazione e trattamento anticoagulante orale.

1. Alimentazione e trattamento anticoagulante orale. Antonio Tartaglione,mmg FIMMG Isernia I.N.M.Neuromed 29 ottobre 2005

2. Alimentazione e TAO • 400-500.000 i pazienti in TAO ( 0,8 %) • Considerevole incremento negli ultimi 10 anni • Diffusione degli strumenti di controllo • Self-management

3. Alimentazione e TAO L’informazione e l’educazione del paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia. Una delle cose più importanti da conoscere riguarda l’alimentazione

4. Alimentazione e TAO • Warfarin (Coumadin): • Inibisce la formazione dei vari fattori della coagulazione vitamina K dipendenti(fattori II. VII. IX. X) • Inibisce le proteine anticoagulanti C e S mediante inibizione competitiva dell’enzima epossido reduttasi

5. Alimentazione e TAO • Il Warfarin subisce moltissime interazioni con altre sostanze che ne modificano la disponibilità favorendo una inibizione o più spesso un potenziamento della sua attività. • Una di queste sostanze (che ne è anche l’antitodo) è la vitamina K

6. Alimentazione e TAO • Rassicurare il paziente: non occorre modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari. Difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà interferire significativamente con la TAO. Utili le diete a contenuto noto di vit.K, solo nei casi di cattivo controllo della TAO e abitudini dietetiche molto irregolari.

7. Alimentazione e TAO • Qualche problema si può avere in concomitanza di malattie che compromettano l’assorbimento della vit. K -febbre - diarrea - malattie pancreatiche,biliari o intestinali con malassorbimento

8. Alimentazione e TAO • La vitamina K non va bandita dall’alimentazione del paziente in TAO: anzi deve essere assunta (limitando l’apporto giornaliero a 200-300 microgrammi) • Importante comunque è: non variare eccessivamente la propria alimentazione

9. Alimentazione e TAO La vit. K comprende un gruppo di vitamine (K1,K2,K3) liposolubili che • promuovono la coagulazione del sangue aumentando la sintesi della protrombina da parte del fegato. • hanno un ruolo attivo sull’osteogenesi

10. Alimentazione e TAO • “ posso usare l’aglio ? mangiare una banana ? e un gelato cambierà il mio INR ?” ? ? ? • “ forse è meglio chiamare il mio dottore !”

11. Alimentazione e TAO • Il MMG deve dare indicazioni chiare e precise ai pazienti in TAO per renderli più tranquilli e sicuri a tavola, e nella loro quotidianità.

12. Alimentazione e TAO • Il primo pericolo viene dall’erboristeria.

13. Alimentazione e TAO • Il 10 – 20 % degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la convinzione che esse siano innocue e più salutari. • Le preparazioni erboristiche mancano di qualsiasi controllo prescrittivo e non sempre sono testate con metodologie scientifiche

14. Alimentazione e TAO • Alcune erbe interagiscono con il sistema dei citocromi o il sistema di trasporto intra ed extra cellulare di molti farmaci. • Chiedere a tutti i pazienti in TAO se fanno uso di prodotti di erboristeria e adoperarci per la necessaria sorveglianza.

15. Alimentazione e TAO • Aumentano l’ INR: • Allium sativum (aglio) • Carica papaya (papaia) • Salvia milthiorriza(salvia) • Angelica sinensis (dang-gui)

16. Alimentazione e TAO • Ginseng riduce INR • Hipericum perforatum riduce l’effetto anticoagulante • Ippocastano aumenta rischio di sanguinamento • Gingo biloba aumenta il rischio di emorragie • Harpagofitum (artiglio del diavolo) aumenta il rischio di porpora

17. Alimentazione e TAO • Alimenti ad alto contenuto di Vit. K microgrammi / 100 g Lattuga 160 Spinaci 108 Olio oliva,mais,burro 50 Cavolo 34 Broccoli,cavolfiori 33 Uovo 25 Carote,fagioli,pomodori 10,14,18

18. Alimentazione e TAO • Alimenti a basso contenuto di vit. k microgrammi/ 100 g - latte 1 - pane 3 - pasta,riso,polenta 3,8 - bietola,cetrioli,arance 4 - triglia, sogliola,patate 4 - pollo,coniglio,mele 4,5 - formaggi 5

19. Alimentazione e TAO • Tutti i nostri pazienti dovrebbero avere un elenco dei principali prodotti alimentari con l’indicazione della vitamina K in essi contenuta, espressa in microgrammi per ogni 100 grammi di alimento,in modo da poter calcolare il limite del fabbisogno giornaliero di 200/300 microgrammi.

20. Alimentazione e TAO • VARIAZIONI STAGIONALI Riduzione dei valori di INR in primavera ed estate rispetto alle altre stagioni (Manotti e coll,. 1994, Parma): correlazione con la diversa disponibilità di vegetali freschi (e quindi vit. K) nelle varie stagioni stagioni

21. Alimentazione e TAO • QUALITA’ DELLA VITA DEI PZ. IN TAO (indagine con questionari centri FCSA di Cagliari e Padova,dr. Barcellona 2000) - limitazioni della vita quotidiana 11% - convinzione della difficoltà a mantenere INR costante 23%

22. Alimentazione e TAO • Il rischio di avere INR fuori dal range terapeutico è maggiore: - in chi non sa perché assume la TAO - in chi assume verdure occasionalmente - in chi assume irregolarmente la terapia -in chi assume altri tipi di farmaci senza controllo medico

23. Alimentazione e TAO • Occorre dedicare maggiore attenzione all’aspetto educazionale del paziente al fine di rassicurarlo ed ottenere la migliore aderenza possibile alla TAO.

24. Interferenze farmacologiche • Su 800 segnalazioni di possibili interferenze pubblicate in letteratura dal 1966 al 1993 Wells e al. Hanno concluso che solo per 43 farmaci era possibile esprimere un giudizio scientifico di alta probabilità sulla loro interferenza con AO.

25. Interferenze farmacologiche 1000 pz. Prevelentemente cardiologici del centro di Padova seguiti per 5 anni: • 51 casi accertati di interferenza farmacologica (19 con amiodarone)

26. Interferenze farmacologiche Meccanismi dell’interazione farmacologica: Tipo farmacocinetico Determinano una variazione della concentrazione plasmatica dell’ AO interferendo con: • Assorbimento • Legame con le proteine • Metabolismo epatico In questi casi si può compensare variando il dosaggio dell’AO.

27. Interferenze farmacologiche • Tipo farmacodinamico Interagiscono con i diversi componenti del sistema emostatico senza modificare la concentrazione degli AO. Questi farmaci (es. Aspirina,Ticlopidina) vanno associati con estrema cautela, perché aumenta di molto il rischio emorragico.

28. Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica • Potenziamento della TAO • COTRIMOSSAZOLO,CIPROFLOXACINA,ERITROMICINA,FLUCONAZOLO • AMIODARONE,CHINIDINA,PROPAFENONE,PROPANOLOLO,SINVASTATINA,ASPIRINA,TICLOPIDINA • PIROXICAM,FENILBUTAZONE • OMEPRAZOLO

29. Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica • Inibizione della TAO • RIFAMPICINA • CARBAMAZEPINA,FENOBARBITALE, FENINTOINA • SUCRALFATO • VITAMINA K

30. Interazioni farmacologiche di maggiore rilevanza clinica • TUTTE LE VOLTE CHE SI INIZIA O SI INTERROMPE UN TRATTAMENTO CRONICO CON UN FARMACO INTERFERENTE E’ NECESSARIO INTENSIFICARE LA FREQUENZA DEI CONTROLLI DI LABORATORIO, AGGIUSTANDO LA POSOLOGIA DEGLI AO FINO A RAGGIUNGERE UN NUOVO LIVELLO STABILE

31. FARMACI CHE SI POSSONO USARE • PENICILLINE,AMINOGLICOSIDI, ENOXACINA • ATENOLOLO,CA-ANTAGONISTI, FUROSEMIDE, ACE-INIB., DIGOSSINA,PRAVASTATINA • PARACETAMOLO,IBUPROFENE,NAPROSSENE,CORTICOSTEROIDI,TRAMADOLO • BENZODIAZEPINE,TRICICLICI,SSRI • PANTOPRAZOLO,RANITIDINA,METFORMINAVACCINAZIONE ANTINFLUENZALE

32. Finalmente !!!!!!!