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甲状腺疾病诊治中的常见问题

甲状腺疾病诊治中的常见问题. 主 要 内 容. 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 抗甲药的规范应用 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲减的治疗. 甲状腺疾病诊治中常用的检验指标. 反映甲状腺功能的指标 TSH 、 TT 3 /TT 4 、 FT 3 /FT 4 反映甲状腺免疫异常的指标 TRAb 、 TPOAb 、 TgAb. TSH 检测方法的发展. 第一代. 第二代. 第三代. 正常甲功. 甲亢. 测定范围下限以下. TSH 检测方法的发展. 第三代敏感的 TSH. 是反映甲状腺功能变化的最早期、 最敏感指标

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甲状腺疾病诊治中的常见问题

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Presentation Transcript

  1. 甲状腺疾病诊治中的常见问题

  2. 主 要 内 容 • 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 • 抗甲药的规范应用 • 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 • 妊娠期甲亢的治疗 • 妊娠期甲减的治疗

  3. 甲状腺疾病诊治中常用的检验指标 • 反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4 • 反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb

  4. TSH检测方法的发展

  5. 第一代 第二代 第三代 正常甲功 甲亢 测定范围下限以下 TSH检测方法的发展

  6. 第三代敏感的TSH • 是反映甲状腺功能变化的最早期、 最敏感指标 • 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标

  7. 检测敏感TSH的临床意义 • 诊断甲亢和甲减最敏感指标 • 发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢 • 新生儿甲减的筛查 • 甲亢和甲减治疗过程中的监测指标 • 甲状腺结节的患者治疗的监测指标， 用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L • 甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标， 需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平

  8. 甲状腺素 Thyroxin（T4） 三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

  9. 血清T4、T3 血清T4 总T4 (TT4 ) ：TBG、TBPA、白蛋白结合 游离T4（FT4）：占 0.03-0.04% 血清T3 总T3 (TT3) ：TBG结合 游离T3（FT3）：占 0.5%

  10. 血清TT4、TT3 的测定 血清结合蛋白浓度引起总T4相应变化 增加 减低 妊娠 雌激素 口服避孕药 新生儿 病毒性肝炎 遗传性TBG增加 睾酮 同化类固醇 皮质类固醇 苯妥英钠 阿斯匹林及其衍生物 遗传性TBG减少

  11. 血清FT4、FT3的测定 FT4， FT3测定“不受”结合蛋白影响 较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能

  12. 甲状腺功能检测指标的应用 敏感TSH 低 高 正常 FT4 FT4或FT3 低 正常 高 低 正常 高 继发甲减 亚临床甲亢 甲状腺甲亢 原发甲减 亚临床甲减 垂体甲亢

  13. 甲状腺功能检测指标的应用 TSH TH 病变部位疾病举例 ↑ ↑ 下丘脑-垂体 下丘脑垂体甲亢 ↑ ↓ 甲状腺 甲 减 ↑ ─ 甲状腺 亚临床甲减 ↓─ 甲状腺 亚临床甲亢 ↓ ↓ 下丘脑-垂体 席汉综合症 ↓ ↑ 甲状腺 甲 亢

  14. 甲状腺自身抗体（TAA）Thyroid autoimmune antibodies • TSH受体抗体（TRAb) （TBII) (TSH Receptor Antibody) (TSH binding inhibiting immunoglobulin) • 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody) • 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） (Thyroglobulin Antibody)

  15. TRAb的分型 TSAb: TSH受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody) TSBAb：TSH刺激阻断性抗体 （TSH-stimulating blocking antibody)

  16. TRAb检测的临床意义 • 诊断Graves 病（GD） • 95%未经治疗的GD患者TRAb阳性， • 但TSAb 未被推荐为常规检测指标 • 判断GD停药复发 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。 抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大

  17. TRAb检测的临床意义 • 母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%） • 在孕早期和后3个月应监测TSAb， TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功 • 下述情况孕期应测TRAb： ① 曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 ② 近期应用ATD治疗GD的孕妇

  18. TPOAb和TgAb的临床意义 • 自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎 • 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100% • GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性 • TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb • TPOAb ≥ 50 IU/L, TgAb ≥ 40 IU/L

  19. TPOAb和TgAb的临床意义 • 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性 • 甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%- 10%，女性高于男性，老年人阳性率增加 • TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素 • 妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险

  20. TPOAb和TgAb的临床意义 • 在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标 • 地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb • 需监测Tg的标本均需测定TgAb

  21. AIT 与 AITD AIT：自身免疫甲状腺炎 (Autoimmune thyroiditis) 淋巴细胞浸润（广义） AITD：自身免疫甲状腺病 （Autoimmune thyroid diseases) 淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义） AIT=AITD

  22. 自身免疫甲状腺炎 （AIT） • 桥本甲状腺炎 • 萎缩性甲状腺炎 • 产后甲状腺炎 • Graves 病 共同特点：甲状腺自身抗体（TAA) 阳性

  23. AIT的诊断程序 TAA TPOAb和/或TgAb阳性 TRAb阳性 AIT Graves 病 甲功 甲功 低 正常 高 高 正常 甲亢期 甲功正常期 甲减期 甲功正常期 甲亢期

  24. AIT的诊断 桥本甲状腺炎： TPOAb和/或TgAb阳性 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/ 甲减期、甲功正常期 萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 非甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/ 甲减期、甲 功正常期

  25. Graves病的诊断 • 直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 • TRAb阳性 • 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 • 浸润性突眼 • 胫前粘液性水肿 • 排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 • 甲状腺功能亢进症 • 非甲状腺功能亢进症

  26. 主 要 内 容 • 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 • 抗甲药的规范应用 • 亚临床甲亢的治疗问题 • 甲亢性肝损害的治疗 • 妊娠期甲亢的治疗 • 妊娠期甲减的治疗

  27. 抗甲药的规范应用 • 药物的选择问题 • 疗程问题 • 初治期、减量期、维持量期的用量问题 • 伍用甲状腺激素的时机问题 • 停药时机问题

  28. 药物的选择问题

  29. 疗程问题 • 滴定法（逐步减量法） • 总疗程应在12-18个月 √ 短于12个月复发率增加 √ 长于18个月亦不能显著增加缓解率 • 以下情况可考虑延长总疗程 √ 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 √ 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 √ 甲状腺II度以上肿大 √TRAb持续阳性

  30. ATD用量问题 • 初治期（每月复查甲功） √ 他巴唑: 30-45mg/天，qd 或 tid √ 丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，tid √ 1—3月，FT3升高明显者初治期延长 • 减量期（每月复查甲功） √ 完全个体化 √ FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周减量一次， 每次1—2片 √ FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天 • 维持量期（每3~6月复查甲功） √ FT3、FT4正常，TSH正常， 1—2片/天 √ FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片— 1片/天

  31. 伍用甲状腺激素的时机问题 • 首选L-T4 • 怀疑桥本甲亢 • 治疗过程中反复发生甲减 • 伴浸润性突眼 • 甲状腺III度肿大，甲功接近正常时

  32. 停药时机问题 • 单纯ATD治疗：治愈率 30%-40% 复发率 50%-60% • 提高治愈率、降低复发率的条件 √ ATD系统足疗程治疗 √ TRAb转阴性 √ 甲状腺不大或I度肿大

  33. ATD的不良反应 ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU 均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应， 而PTU在任何剂量都可引起 发生不良反应时可换用另一种ATD治疗， MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上 轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、 胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药 白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD 治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起

  34. ATD的严重副作用 粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%， 药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性 肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主 由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反 应时可小心尝试换用另一种 血管炎：PTU比MMI更常见

  35. 粒细胞缺乏症 最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数 ＜0.5×109/L。MMI和PTU的发生率0.3％， MMI用量低于10mg/日时很少发生 常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生， 在服药的任何时间 表现为咽痛、发热、感染、周身不适等， 重者败血症，死亡率较高 治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子 （G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素

  36. 药物性肝损害 发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起， 包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等， MMI则引起胆汁淤积性黄疸 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变， PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价 肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要 建议开始ATD治疗时检查肝脏功能

  37. 甲亢性肝损害的治疗 • 以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应 • 用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗 • 抗甲药所致肝损害， 轻度ALT增高，一般加 • 用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持 • 尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药 • 治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用 • 他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。

  38. ANCA阳性小血管炎 为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身 免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者 累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、 肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见 立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、 糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA

  39. 主 要 内 容 • 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 • 抗甲药的规范应用 • 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 • 妊娠期甲亢的治疗 • 妊娠期甲减的治疗

  40. 亚临床甲亢 • 亚临床甲亢：敏感TSH降低， FT4和FT3正常 • 病因: √ 引起甲亢的所有病因 √ 甲亢治疗过程中或恢复期 • 危害：√ 发展为临床甲亢每年4~10% √ 心血管病：室上性心动过速、 房颤、左心室肥厚等 √ 骨质疏松症：病理性骨折等

  41. 亚临床甲亢的治疗问题 • 一般无需治疗。每3个月复查甲功， 如无进展可每年复查一次，可自然缓解 • 老年患者（如>60岁）， TSH<0.1mU/L， 可考虑给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和 抗骨质疏松治疗 • 对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者， 在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受 体阻滞剂和抗骨质疏松治疗

  42. 亚临床甲减 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10% • 美国为4-8.5% • 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%

  43. 主要危害 • 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 • 发展为临床甲减 • 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响

  44. 亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识 • TSH＞10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 • TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。特别是TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减

  45. 主 要 内 容 • 甲状腺疾病常用的检验指标及诊断 • 抗甲药的规范应用 • 亚临床甲状腺疾病的治疗问题 • 妊娠期甲亢的治疗 • 妊娠期甲减的治疗

  46. 妊娠期甲亢的治疗 • 抗甲状腺药物治疗 首选 • 手术治疗 合适时机 • 放射性131碘治疗 禁忌

  47. 手术适应症及时机 • 对抗甲药过敏 • 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 • 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD • 心理负担重，过度担心药物副作用 • 手术时机：妊娠4-6个月较合适

  48. 妊娠期ATD的选择 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 真皮发育不良 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物

  49. 妊娠前甲亢的治疗 • 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常 范围, 停ATD后可以怀孕 • 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，减少ATD的剂 量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围怀孕 • 主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI） 改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形 • 如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内 避免怀孕

  50. 妊娠期ATD的应用 治疗目标 • 尽小ATD剂量 • 尽快控制症状 • 尽早甲功正常，指标是维持血清FT4 在正常值的上1/3范围 • 保证母体和胎儿无并发症发生

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