Ziele des KVG und Ausgestaltung des „Leistungskatalogs”

1. Ziele des KVG und Ausgestaltung des „Leistungskatalogs” Sandra Schneider, lic. iur., RA Leiterin der Abteilung Leistungen Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung

2. Solidarität wiederherstellen Schliessung von Lücken im Leistungskatalog Kosteneindämmung

3. Ziele des KVG • Auf kollektiver Ebene: solidarisch finanzierter Zugang zu einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung für die ganze Bevölkerung • Versorgungssicherheit • Auf individueller Ebene: Kostenübernahme der im Einzelfall erforderlichen Leistungen, sofern die Leistungen die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen • Zugangsgerechtigkeit

4. Aufgaben des Bundes • Gesetzlich vorgeschriebene Aufgabe, die einzelnen Leistungen oder auch ganze Leistungsbereiche auf Übereinstimmung mit den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt- schaftlichkeit (WZW) zu prüfen • Beschränkungen der Menge und Indikationen sowie Festsetzung von Qualitätsanforderungen, wenn dies zur Erfüllung der WZW- Kriterien notwendig ist

5. Definition Leistungskatalog – Was? In allgemeiner Form durch den Gesetzgeber, als Beispiele: • Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krank-heit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG) wie ärztliche Behandlung, Arzneimittel, Analysen • Präventionsmassnahmen (Art. 26 KVG) • Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 KVG) • Ausschluss von Leistungsbereichen wie die meisten Zahn-behandlungen oder Empfängnisverhütung • Im Detail durch den Verordnungsgeber (Bundesrat, Depar-tement) oder das BAG (Art. 33 und 52 KVG) Fazit: Einheitlicher Leistungskatalog für alle Versicherten

6. Definition Leistungskatalog – Verfahren • Rahmen des Leistungskataloges durch KVG vorgegeben  umfassende, zweckmässige medizinische Versorgung • Antragssystem für die Aufnahme neuer Leistungen im gesetzlich vorgegebenen Rahmen • Verordnungsgeber und Amt stützen sich für ihre Entscheide zur Bezeichnung von neuen Leistungen auf drei beratende Kommissionen ab, in denen die massgeblichen Kreise vertreten sind, entweder als ständige Mitglieder oder auf Einladung Fazit: Die Entscheide über Aufnahme oder Streichungen von Leistungen erfolgen in einem demokratisch abgestützten Prozess

7. Definition Leistungskatalog – Was? Offener Leistungskatalog • Für die ärztlichen und chiropraktischen Leistungen, sofern diese nicht umstritten sind, d. h. die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ohne weiteres erfüllen Geschlossener Leistungskatalog (Positiv-/Negativlisten) • Für die ärztlichen und chiropraktischen Leistungen, sofern diese nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen vergütet werden • Für alle übrigen Leistungen wie paramedizinische Leistun-gen, Medikamente, Analysen sowie Mittel und Gegenstände, aber auch ärztliche Präventionsmassnahmen Fazit: Nur über einen Teil der Leistungen wird ein formeller Entscheid getroffen

8. Definition Leistungskatalog – Wer?

9. Tarifformen • Stationäre Leistungen: Pauschaltarife vorgeschrieben • Ambulante Leistungen: Zeit-, Einzelleistungs- oder Pauschaltarif möglich; Einzelleistungstarife erfordern eine gesamtschweizerisch vereinbarte einheitliche Tarifstruktur • Mittel und Gegenstände: Höchstvergütungsbetrag (muss nicht kostendeckend sein) • Analysen und Magistralrezepturen: Amtstarif • Medikamente: Preise

10. Ausgestaltung der Listen • Spezialitätenliste: Sammlung von Einzelverfügungen, enthält einzelne Produkte mit Produktenamen • Übrige Listen (KLV, Anhang 1, MiGeL und AL): Verordnung, enthalten keine Produktenamen, sondern nur generische Bezeichnungen

11. Entwicklung Leistungskatalog • Gesetzlich vorgeschriebene Aufgabe, die einzelnen Leistungen oder auch ganze Leistungsbereiche auf Übereinstimmung mit den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt-schaftlichkeit (WZW) zu prüfen • Beschränkungen der Menge und Indikationen sowie Fest-setzung von Qualitätsanforderungen, wenn dies zur Erfüllung der genannten WZW-Kriterien notwendig ist • Ausgestaltung des Leistungskataloges ist nicht einzig abhängig von einer wissenschaftlichen Beurteilung, sondern auch von einem ständigen Prozess, welche Leistungen durch die soziale Krankenversicherung zu finanzieren sind

12. Fazit • Jedem Versicherten soll der Zugang zu Innovationen garantiert werden, wenn dies für die Behandlung seiner Krankheit sinnvoll ist • Es wird im Gesundheitswesen immer eine Kluft zwischen dem Wünschbaren und dem Machbaren bestehen • Leistungsauswahlkriterien führen nicht in die Zweiklassen-medizin, sondern garantieren die Zugangsgerechtigkeit zu einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung • Zielsetzung der Weiterentwicklung des Leistungskataloges ist die Erhöhung der Qualität und Angemessenheit der Leistungen, aber nicht eine ungerechtfertigte Ausdünnung des Leistungs-kataloges