Accouchements normal: mécanismes, surveillance du travail modes d’accouchements, délivrance

1. Accouchements  normal: mécanismes, surveillance du travail modes d’accouchements, délivrance Camille LE RAY Maternité Port Royal, Hôpital Cochin DES gynécologie médicale 2014

2. 3e stade 2e stade 1er stade

3. Plan • 1er stade • Travail dirigé • Ocytocine en cas de dystocie dynamique • Surveillance fœtale • 2e stade • Prise en charge des variétés postérieure • Efforts expulsifs • Accouchement normal • 3e stade : la délivrance

4. 1er stade du travail :jusqu’à dilatation complète

5. Courbe de Friedman 2 phases • 1ére Latence: jusqu’à 3-4 cm (Ip≈Xp) • 2nde Active (Ip<Xp) • Accélération : 1 à 3 cm/heure • Décélération : de 8 cm à l’expulsion • Vitesse de dilatation = 1 cm/heure chez la primipare et de 1.5 cm/heure chez la multipare Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954 Friedman EA. Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol. 1955 • Mais la population obstétricale a évolué (augmentation de l’âge, IMC, poids NN) et les pratiques ont changé (APD, syntocinon) • Phase de latence jusqu’à 5cm inclus avec une dilatation entre 4 et 6cm plus longue que précédemment décrite (6h de 4 à 5cm et 3h de 5 à 6cm) Zhang J et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. déc 2010

6. Re-définition des différents stades

7. Savoir être patient en phase de latence avant de débuter de diriger le travail

8. Travail dirigé Il peut être nécessaire de dirigé le travail si : • Dystocie de démarrage résistante aux morphiniques • Nécessité d’accélérer le travail : • Anomalies du RCF • Suspicion de chorioamniotite (LA teinté ou méconial, fièvre en début de travail…) • Politique de travail dirigé systématique

9. Comment diriger le travail ?

10. Rupture des membranes • Classiquement RAM avant ocytocine • Sauf tête haute et mobile  Risque de procidence • RAM à l’aiguille • Pression fundique • Peut suffire à elle seule

11. Péridurale En 1er si : • Anomalies du RCF • Dystocie de démarrage avec CU insupportables résistantes aux morphiniques • Multipare • ATCD de travail rapide

12. Analgésie péridurale en 2010 • En France, 81% des femmes ont accouché avec une péridurale • Ce taux était de : • 72% dans les Flandres • 60% au Canada et aux Etats-Unis • 45% en Angleterre Blondel 2012, Cammu 2011, Chalmers 2009, Ning Liu 2010, Redshaw 2010

13. 2011 - Pas d’augmentation du risque de césarienne - Augmentation de la durée du 2e stade et des extractions instrumentales

14.  Globalement, pas d’augmentation du risque néonatal

16. Ocytocine • Classiquement à débuter 30-60 min après la RAM • Protocole à Port Royal (low-dose) • Débuter à 2.5 mUI/min • Puis augmentation par paliers courts de 2.5mUI toutes les 20 min • Maximum 30mUI/min

17. Active Management of Labour • Dublin 1970’s (O’Driscoll BMJ 1973) • Pour les primipares • Objectif : diminuer la durée du travail • Stratégie complète : • Préparation à l’accouchement • Admission précoce en début de travail • RAM précoce systématique • Ocytocine après RAM si besoin (paliers de 4mUI/min toutes les 15 min) • Accompagnement au cours du travail (one-to-one) +++

18. 2009 L’Active Management of Labor systématique diminue la durée du travail mais n’influence pas le mode d’accouchement, ni l’état néonatal

19. Dystocie dynamique • Ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement des CU au cours du travail soit par anomalies de ces dernières soit par leur inefficacité sur la dilatation cervicale • Diagnostic différentiel difficile avec certaines dystocies mécaniques • Fréquence difficile à estimer

20. Ocytocine durant le travail • Très largement utilisé en France (64%) • Royaume-Uni 23% • Pays Bas 19% • Suède 33% Belghiti 2013, Knight 2008, Zwart 2009, Oscarsson 2006

22. Facteurs associés à la prescription d’ocytocine

23. Essai PITHAGORE6 • Données françaises en population • 6 réseaux – 106 maternités (20% des accouchements) • 2005-2006  Association entre hémorragie du post-partum et ocytocine durant le travail

24. Femmes sans délivrance dirigée, augmentation significative du risque d’HPP pour (après ajustement sur la durée du travail): • Ocytocine (ORa=1.8 [1.3-2.6]) • Risque croissant avec la dose (ORa de 2.0 à 5.7) • Risque croissant avec le débit max (ORa de 1.9 à 3.2) • Risque croissant avec le temps d’exposition (ORa de 1.7 à 5.1) • Femmes avec délivrance dirigée (après ajustement sur la durée du travail) : • Risque croissant d’HPP sévère avec la dose d’ocytocine (ORa de 1.5 à 2.1) • Et ce, dès de faible dose (risque augmenté dès 1 UI d’ocytocine au total)

25. Autres conséquences ? Étude cas – témoin ( 5500 autistes / 625 042 enfants « non autistes »)

26. Dystocie dynamique • Respecter la phase de latence • Eviter d’être « interventionniste » avant 5 cm de dilatation • Débuter par RAM si membranes intactes • Ocytocine si RAM insuffisante • Respecter des paliers de 20 minutes • Savoir ne pas continuer à augmenter lorsque la dilatation a repris

27. Surveillance fœtale pendant le travail • Surveillance du travail : prévenir la mortalité per-partum et les séquelles neurologiques liées à une asphyxie per-partum

28. Principes physiologiques de la surveillance du fœtus pendant le travail • Mesure de : • la fréquence cardiaque liée aux conditions circulatoires et à l’activité du système nerveux autonome : RCF • l’acidose fœtale dans des conditions d ’hypoxie fœtale : pH au scalp

29. Asphyxie foetale Anomalie des échanges materno-fœtaux aboutissant à une acidose métabolique • Événement per-partum • pHa au cordon < 7.0 et un BE > 12 mmol/l • Apgar 5’ < 7 • Diagnostic à posteriori • Risque de décès péri-partum (5%) • Encéphalopathie néonatale (40%) • Défaillance polyviscérale (60%) • Séquelles neurologiques (15-25%)

30. Surveillance fœtale per-partum • RCF • pH au scalp • Surveillance des lactates au scalp • Oxymétrie de pouls fœtal • Analyse de l ’électrocardiogramme fœtal STAN®

31. Rythme cardiaque fœtal (1) • Sensible mais peu spécifique • 50 à 90 % de faux positifs • Analyse difficile et peu reproductible : • concordance inter observateur de 30 à 70 % • Pronostic différent selon la fragilité du fœtus, le déroulement du travail • Doit être considéré comme une méthode de dépistage

32. Le rythme cardiaque fœtal (2) • Diminution probable de la mortalité per-partum et de la mortalité périnatale (Vintzileos, ObstetGynecol 1995; Thacker, Cochrane Database 2001) • Augmentation certaine du nombre de césarienne pendant le travail • Comparaison avec l ’auscultation intermittente • Un seul grand essai • Interprétation difficile des résultats • CCL des auteurs : État néonatal comparable avec moins de césarienne dans le groupe auscultation intermittente mais : • Augmentation nette du nb de convulsions néonatale • Nouvel essai paraît difficile à mettre en place

33. Analyse du RCF pendant le travail Recommandée pour tous les accouchements en France (RPC 2007) • 5 points à analyser systématiquement 1.  Rythme de base 2.  Variabilité 3.  Accélérations 4.  Décélérations (à classifier) 5.  Contractions utérines • Systématiquement noter dans le dossier •  La description des 5 paramètres du RCF •  La classification des décélérations •  La conduite à tenir proposée

34. Décélérations uniformes précoces 160 120 Compression de la tête fœtale (engagement…) Retentissement fœtal exceptionnel

35. Décélérations uniformes tardives 160 120 Insuffisance placentaire: RCIU, pré-éclampsie, post-terme... Retentissement fœtal probable

36. Décélérations variables 160 120

37. Décélérations variables typiques (simples) 160 120 Compression du cordon : circulaire, latérocidence, oligoamnios Retentissement fœtal très rare

38. Compression du cordon

39. Décélérations variables atypiques 160 120 Effet de la contraction sur la circulation placentaire (Hypercinésie utérine) Retentissement fœtal possible

40. Classification du RCF

41. Classification du RCF (1)CNGOF 2007 • Faible risque d’acidose • Ralentissements précoces • Ralentissement prolongée<3min • Ralentissement variables typiques non sévères • Bradycardie modérée 100-110 • Tachycardie modérée 160-180 • Eléments rassurants : accélérations présentes et/ou variabilité normale • Variabilité ≤5bpm <40min  Surveillance continue

42. Classification du RCF (2)CNGOF 2007 • Risque d’acidose • Tachycardie > 180 isolée • Bradycardie entre 90-100 isolée • R V atypiques et/ou sévères • R T non répétés • R prolongés >3min • Eléments aggravants : perte des accélérations, variabilité ≤5bpm • Associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies, aggravations des ralentissements(amplitudes, atypiques) • Variabilité ≤ 5bpm plus de 40min • Variabilité >25bpm (rare)  Technique de 2e ligne : pH au scalp

43. Classification du RCF (3)CNGOF 2007 • Risque important d’acidose • RT ou RV ou R prolongés, répétés et accélérations absentes • RT ou TV ou R prolongés, répétés et variabilité ≤5bpm • Variabilité ≤5bpm ou absente inexpliquée <60-90 min • Rythme sinusoïdal vrai >10min (rare)  pH au scalp rapidement ou extraction si indisponible

44. Classification du RCF (4)CNGOF 2007 • Risque majeur d’acidose • Tachycardie, variabilité ≤5bpm et pas accélérations • RT répétés et variabilité absente • RV sévères, répétés et variabilité absente • R prolongés répétés et variabilité absente • Bradycardie sévère et variabilité absente • Bradycardie sévère subite <90bpm  Naissance sans délai

45. Situations à risque • Surveillance adaptée à chaque cas • TOUJOURS TENIR COMPTE DU CONTEXTE • Ne jamais analyser un RCF en dehors de son contexte

46. Le pH au scalp (1) • Saling depuis 1962 • Sur 400 pH au scalp pour anomalies du RCF • Acidose dans 1/3 des cas d ’anomalies sévères • Acidose dans 11 % des cas de rythmes suspects • Spécificité d ’environ 80 - 90 % • Diagnostiquer une asphyxie per-partum par l’analyse des gaz du sang du fœtus au niveau capillaire • Diagnostiquer une acidose débutante • Se justifie si anomalies du RCF

47. Technique de 2e ligne : pH au scalp • La mesure du pH sur prélèvement sanguin foetal au scalp permet de limiter l’augmentation des interventions liée à l’utilisation du RCF continu (grade C). • Bien que les données démontrant un bénéfice néonatal soient insuffisantes, le pH au scalp reste la méthode de 2e ligne de référence car il mesure directement un critère définissant l’asphyxie per-partum (accord professionnel).

48. Le pH au scalp (2) • pH> 7,25 = rassurant  répéter le prélèvement si aRCF persistent • pH entre 7,20 et 7,25 = pré-pathologique  répéter le prélèvement dans les 30 minutes • pH < 7,20 = acidose • Extraction La surveillance se fait par une répétition des prélèvements

49. Le pH au scalp : inconvénients • Technique invasive • Discontinue • Techniquement parfois difficile : bosse séro-sanguine, dilatation, liquide amniotique • Faux-positifs et faux-négatifs de la mesure (LA, Bosse, infection …) • Contre-indications : infections VHC, VIH, chorio-amniotite • Trop tardive si fœtus prématuré car la survenue d ’une acidose est plus rapide chez ces fœtus fragiles

50. La surveillance des lactates au scalp • Le but est d ’évaluer la part métabolique d’une éventuelle acidose • Nordström 1995 • Mesure des lactates par microméthode à partir d ’un échantillon de sang prélevé au niveau du scalp • Inconvénients identiques au pH, très peu d’études • Intérêt : volume moins important de sang (5 microlitres) • Spécificité et sensibilité identiques au pH au scalp • Le risque est de détecter trop tardivement les troubles et de révéler des acidoses métaboliques déjà importantes