Trastornos del movimiento

1. Trastornos del movimiento Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Servicio de Neurología Hospital Rafael A. Calderón Guardia

2. Ganglios de la base • Funciones: • Regulación de los movimientos motores voluntarios a nivel superior. • Regulación de los movimientos oculares y algunas funciones cognitivas (caudado) • Modulación de la actividad motora superior. • Integración de vías de relevo

3. Ganglios de la base (control extrapiramidal) • Caudado • Putamen • Caudado + Putamen = Estriado • Globo pálido • Caudado + Putamen + G. pálido = Cuerpo estriado • Núcleo subtalámico • Globo pálido + N. subtalámico = Núcleo lenticular • Sustancia Nigra • Pars compacta y pars reticular.

4. Cápsula interna -brazo anterior Caudado (cabeza) • Globo pálido • Externo • Interno Putamen Cápsula interna - rodilla - brazo posterior Tálamo Caudado (cola)

5. Caudado (cabeza) Tálamo Putamen Cápsula interna • Globo pálido • Externo • Interno

6. Estim. Inhib.

7. Clínica de la afectación de los ganglios basales • Corea • Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad • Gesticulación y ruidos respiratorios • Entre uno y otro movimiento = flacidez • Puede ser hemicorea • Corea de Sydenham, corea gravídica, enfermedad de Huntington • Lesión: núcleo caudado y putamen

8. Clínica de la afectación de los ganglios basales • Hemibalismo • Movimientos que abarcan la porción proximal de una extremidad, con un carácter extraordinariamente violento y saltarín. • Lesión: núcleo subtalámico de Luys contralateral, y afectación de las fibras que van al globo pálido • Se puede acompañar de hemicorea

10. Clínica de la afectación de los ganglios basales • Atetosis • Movimientos involuntarios, sinuosos y relativamente lentos que tienden a confluir entre sí. • Flexo-supinación/extenso-pronación • Entre uno y otro movimiento = rígido o espástico • Puede ser generalizada (Huntington o fármacos) o limitada (cervical o craneal = discinesias oromandibular o tortícolis espasmódica) • Lesión= cuerpo estriado contralateral

12. Clínica de la afectación de los ganglios basales • Distonía • Actitud o postura contorsionada anormal, en uno u otro de los extremos de mov. atetoides • Predilección por músculos del tronco y cintura escapular y pélvica. • Pueden ser reversibles o fijas. • Pueden ser como reacción aguda o crónica a medicamentos • Lesión= cuerpo estriado contralateral

14. Enfermedad de Parkinson

15. Definición del problema • Trastorno neurodegenerativo por acumulación neuronal de sinucleina alfa y grados variables de parkinsonismo • Casi todas las formas de parkinsonismo resultan en reducción en la transmisión dopaminérgica dentro de los GB • 75% esporádica

16. Epidemiología • USA > 1000000 (1% de personas > 55 años) • Edad máxima de inicio = 60 años • Evolución entre 10-25 años • AD y AR aproximadamente 5% (edad de inicio más temprana y evolución más prolongada) • Factores de riesgo: AHF (+), masc., TCE, exposición a pesticidas, resid. En medio rural • Factor protector: café, tabaco, AINES y E2 (muj.)

17. Genética y patogenia • Herencia importante en casos <50 años • Formas familiares: PARK 1, 5 (AD) y 2, 7 (AR) • Síntesis de sinucleína alfa • Síntesis de la parkina (ligasa de la ubicuina) • Síntesis de la hidroxilasa carboxiterminal de la ubicuina L1 • Muerte neuronal por • Vulnerabilidad genética • Estrés oxidativo • Factores ambientales • Disfunción proteasómica

22. Manifestaciones clínicas • Tres criterios cardinales: • Tremor en reposo (85%) • Rigidez • Bradicinesia • Inicio unilateral y gradual • Manifestaciones motoras • Bradicinesia • Micrografía • Hipofonía y sialorrea (bradicinesia bulbar)

23. Manifestaciones clínicas • Manifestaciones motoras • Tremor en reposo: frecuencia de 4-6 Hz, unilateral inicialmente, “cuenta monedas”. Diseminación proximal, ipsilateral y en un segmento del mismo lado antes de cruzar. • Rigidez en rueda dentada • Marcha festinante (postura encorvada + pérdida de reflejo postural) y vacilación de inicio. • Alteración de automatismos de la marcha

24. Manifestaciones clínicas • Manifestaciones no motoras • Depresión (50%) y ansiedad, anosmia. • Alteraciones del sueño (piernas inquietas + desorden del ambiente REM). • Inquietud interna (“acatisia” ??) • Disfx autonómica (hipotensión ortostática, sudación excesiva, estreñimiento, etc.) • Anormalidades cognitivas con tareas complejas, planificación a largo plazo y memoria.

26. Levo-Dopa (consideraciones) • Medicación de primera elección para el tx temprano sintomático en Parkinson • Dosis deben mantenerse lo suficientemente bajas como para mejorar la fx y reducir complicaciones motoras. • Las preparaciones de liberación prolongada no tienen mayor ventaja en las complicaciones motoras. • L-Dopa genera mayor beneficio en la funcionalidad que los agonistas dopaminérgicos, pero se asocia a mayores complicaciones motoras. (NICE/AAN nivel A)

27. Levo-Dopa • L-3,4-dihidroxifenilalanina • Efecto terapéutico al descarboxilarse • Concentración máx. 0,5-2h plasma • Semivida de 1-3h • Competencia con proteínas dietéticas • Inhibición periférica de descarboxilasa de L-Dopa • Carbidopa / Benserazida Brunton, L; Lazo, J; Parker, K. Goodman & Gillman: las bases farmacológicas de la terapéutica. 11 edición. Editorial McGraw-Hill, Mexico, D.F. 2007

28. Levo-Dopa • Dosis inicial: Sinemet 25/100mg tid o Sinemet CR 50/200 bid • Dosis máxima: Sinemet 200/800mg/d o Sinemet CR 400/1600mg/d

29. Levo-Dopa (efectos adversos) • Náuseas y vómitos • SS/ abrupta puede llevar a síndrome neuroléptico maligno • Diskinesias • Fenómenos on – off • Akinesia paradójica • Hipotensión ortostática • Depresión • Delirios • Contraindicado en IMAO, glaucoma de ángulo cerrado o melanoma maligno

30. Agonistas dopaminérgicos • Pueden utilizarse como 1º línea de tx temprana (AAN/NICE nivel A) • Menos efectivo para mejoría de síntomas motores • Disminuyen las complicaciones motoras pero asociado a más efectos adversos que L-Dopa en Parkinson temprano (Cochrane nivel 2) • Revisión sistemática de 29 ensayos randomizados que evaluaron Ago. en 5247 pxs con Parkinson temprano • Aumento de Ago en: • Edema OR 3,48 (95% CI 2,53-4,79) • Somnolencia OR 2,18 (95% CI 1,75-2,72) • Náusea 34,4% vs 23,1% (OR 1,86 CI 1,56-2,23) Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006564

31. Agonistas dopaminérgicos • Pramipexole (Mirapex) • Agonista dopaminérgico no ergotamínico • Puede reducir tiempo “off”, mejoría de sxs motores y discapacidad (nivel 2 evidencia) • Dosis inicial: 0,125 mg vo tid y aumentos progresivos cada semana hasta llegar a 1,5 mg vo tid (semana 7) • Ajuste con Función renal • Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, rabdomiolisis, alucinaciones.

32. Agonistas dopaminérgicos • Ropirinole (Requip) • Agonista dopaminérgico no ergotamínico • Efectivo en reducir sxs como monotx o adyuvante (nivel 2 evidencia) • Dosis inicial: 0,25 mg vo tid y aumentos progresivos de 0,25mg en c/dosis cada semana hasta llegar a dosis total de 24mg/d • Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, pueden empeorar las diskinesias por L-Dopa, alucinaciones.

33. Agonistas dopaminérgicos • Bromocriptina • Agonista dopaminérgico ergotamínico • Efectivo en retardar complicaciones motoras en pxs con Parkinson temprano, pero no es más efectivo que L-Dopa (nivel 2 evidencia) • Dosis inicial: 1,25 mg bid con aumentos de 2,5mg/d cada 14-28 d (dosis máxima 100mg/d) • Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, constipación, hipotensión ortostática, convulsiones e ictus, derrame pleural o pericárdico, alteracioenes mentales o psicosis.

34. Inhibidores monoamino oxidasa B • Selegilina (Deprenyl) • Tratamiento sintomático temprano (NICE A) • Retrasa las complicaciones motoras comparado a L-Dopa • “Ahorradores” de L-Dopa (nivel 1) sin aumentar mortalidad (nivel 2) • Dosis inicial: 5mg bid vo • Efectos adversos: náusea, mareos, lipotimias, alucinaciones, sequedad de boca, diskinesias, sueños vividos

35. Inhibidores catecol-o-metiltransferasa • Entacapone (Comptan) y Tolcapone (Tasmar) • Reducen el tiempo “off” y el uso de L-Dopa (nivel 1) • Mejoría de calidad de vida con menores fluctuaciones motoras (nivel 2) • Entacapone: 200mg con c/dosis de Sinemet (máximo 1,6g/d) • Tolcapone: 100mg tid (hasta 200mg tid) • Efectos adversos: hipotensión ortostática, diskinesias, diarrea, náuseas, mareos, dolosr abdominal, alucinaciones. Con Tolcapone aumento de enzimas hepáticas

36. Amantadina • Evidencia limitada, uso temprano pero no de primera elección (NICE nivel D) • Preferencia en el tx del tremor • Dosis inicial: 100 mg bid vo • Efectos adversos: nausea, insomnio, mareo, urgencia sexual y de apuestas, riesgo suicida, IC, crisis parkisoniana

37. Enfermedad de Huntington

38. Enfermedad de Huntington • Descrita por George Huntington, 1872

39. Epidemiología • Mundial 4-5/100000 habitantes • 30-70/100000 hab. Europeos Norte • 3ra a 4ta década • 3-5% antes de los 15 años • 30% sintomáticos después de los 50 años • Patrón de herencia autosómico dominante

40. Patología y Patogénesis • Atrofia de la cabeza del núcleo caudado y putamen bilateral • Asociado a atrofia fronto-temporal • Ventriculomegalia • Estadio temprano: • Hipometabolismo en Caudado (PET) • Afectación de neuronas más pequeñas primero en el estriado • Gliosis por astrocitos • Pérdida neuronal cortical en capas 3, 5 y 6

42. Patología y Patogénesis • Marcada sensibilidad de los receptores estriatales dopaminérgicos • Movimientos anormales • Alteraciones en el microambiente de Nt • NE, GABA, Ach, Somatostatina y Glutamato

43. Estim. Inhib.

44. Patogénesis • Huntingtina • Codificada en cromosoma 4 • 11 a 34 (media 19) repeticiones de CAG • 35-39 repeticiones síntomas / 42 = enfermedad • Mutación = expansión de la poliglutamina (CAG) • Acumulación y agregación en estriado y corteza • Toxicidad directa o en su forma protofibrilar • Acetilación de estonas ?? • Disfunción mitocondrial ?? • Sensibilidad a toxicidad mediada por Glutamato ?? • Rol de la clatrina ??

48. Cuadro clínico • Trastornos cognitivos • ½ inicialmente con alteraciones del estado de ánimo y del carácter • Irritables, impulsivos, excéntricos, hiperreligiosos, • Alcoholismo, pobre control de impulsos, hipersexual • Depresión • Deterioro cognitivo • Dispraxias, inatención, alteraciones del lenguaje • Memoria relativamente preservada • Alteraciones del sueño

49. Cuadro clínico • Trastorno del movimiento • Inicialmente en manos y cara (“nerviosismo”) • Dificultad para movimientos alternantes en dedos • Progresión a corea (patrón estereotipado) • Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad • Etapa más avanzada = patrón atetoide o distónico • 1/3 hiperreflexia

50. Cuadro clínico • Trastorno del movimiento • Movimientos voluntarios más lentos de lo normal • Lenguaje disártrico y explosivo (incoordinación lengua-diafragma) • Movimientos oro-linguales • Signo del ordeño • Alteración en el inicio y lentitud de los movimientos sacádicos oculares, que se acompañan de movimiento cefálico.