کنترل کيفی در سيتولوژی سرويکوواژينال

1. کنترل کيفیدر سيتولوژی سرويکوواژينال

2. يكي از مؤثرترين روش هاي بيماريابي در تاريخچه پزشكي به شرط حفظ كيفيت!

3. تثبيت يک روش استاندارد برای کنترل کيفيت سيتولوژی سرويکوواژينال ؟!!

4. Implementation ofQuality Assurance program Pre-analytical Quality of smear Analytical Interpretation & Quality of Performance Post- Analytical Reporting

5. Proper Sampling Sampling Device Quality of Smear Proper spreading Preparation of patient Fixation Staining

6. رعایت نکات ضروری قبل از نمونه گیری • بهترین زمان انجام نمونه گیری روز 14 سیکل است • از یک هفته قبل بیمار نباید از انواع کرم های واژینال استفاده نموده باشد • از 48 ساعت قبل استفاده از انواع روشهای واژینال جلوگيری از بارداری و دوش واژینال توصیه نمی گردد. • مقاربت از 24 ساعت قبل از نمونه گیری نباید صورت گیرد.

7. نمونه برداری صحيح • قبل از نمونه برداری نبايد معاينه سرويکس با انگشت انجام شود • قبل از نمونه برداری نبايد اسيد استيک به سرويکس ماليده شود( کاهش رنگ پذيری سلول و کاهش محتوای سلولی ) • قبل از نمونه برداری نبايد سرويکس با سالين شسته شود • از اسپکولوم استريل با اندازه مناسب استفاده شود • اسپکولوم فقط با کمی آب يا سالين روان شود(لوبريکانت ها رنگ پذيری سلولها را مختل می کنند )

8. مشاهده • بررسی سرويکس از نظر هرگونه ضايعه • ارزيابی محل T zone(وابسته به PH واژن – وضعيت هورمونال - حاملگی - يائسگی- درمان های قبلی - آناتومی فرد ) • پاک کردن خون- موکوس يا ترشحات بيش از حد از سطح سرويکس

9. انواع وسايل نمونه برداری • Plastic spatula • Extended tip spatula • Cervical brush • Cervical broom • Cotton swab • Unicum ….

10. انتخاب وسيله نمونه گيری • انتخاب وسيله و تکنيک نمونه گيری در هر فرد با در نظر گرفتن شرايط فرد و محل T zone انجام می شود. توصیه :NCCLS استفاده توا م از اسپاچولا و سيتوبراش

11. نحوه نمونه برداری

13. انتقال نمونه از وسيله نمونه برداری بر روی اسلايد شيشه ایبه ابعاد CM5/2 x 5/7وضخامت mm1

15. محل انتقال نمونه اندوسرويکس و اکتوسرويکس بر روی اسلايد شيشه ای

17. هدف : پخش کردن يکنواخت سلولها به صورت يک لايه نازک بر روی اسلايد شيشه ای اسمير خيلی نازک : آرتيفکت ناشی از خشک شدن در معرض هوا تعداد سلولها کم و پراکنده اسمير ضخيم : فيکساتيو به آن نفوذ نمی کند رنگ به آن نفوذ نمی کند

18. روش های خاص نمونه گيری • بررسی هورمونی: نمونه توسط اسـپاچولا از اپی تليوم ثلث فوقانی دیواره های طرفی واژن گرفته می شود.

19. نمونه ازvaginal pool : نمونه توسط انتهای پهن تر اسپاچولا از فورنیکس خلفی واژن گرفته می شود.

20. نمونه جهت بيماريابی زنانی که در معرض DES بوده اند: • نمونه توسط اسپاچولا از چهار ربع واژن – از ثلث فوقانی دیواره ها – گرفته می شود. • هدف شناسايِی آدنوز ويا caclear cellاست. • تهيه چهار اسلايد که روی برچسب آن محل ربع مربوطه نوشته شده باشد.

21. گرفتن اسمیر سرويکو واژینال توسط خود فرد توصيه نمی شود چون اغلب نمونه فاقد کفايت است.

22. فیکساسيون مناسب • پس از تهیه اسمير فیکساسيون ظرف چند ثانيه در حالیکه نمونه هنوز خيس است انجام می شود. • انواع فيکساتيوها: فيکساتيوهای پوشانندهء سطح ((coating surface F. اتانول 95%

23. فیکساتيوهای پوشانندهCoating Surface Fixative ترکیب الکل و پلی اتيلن گليکول (کربوواکس) • توسط اسپری به سطح اسمير پاشيده می شوند. • توسط قطره چکان روی اسلايد ريخته می شود.

24. فاصله اسپری تا اسلايد: حدوداً 30 سانتی متر يا طبق دستور سازنده • نزديک بودن اسپری به اسلايد: ايجادآرتيفکت جاریشدن مايعفيکساتيودرسطحلام شستهشدنسلولها کندهوپرتابشدنسلولها • دوربودناسپریازاسلايد: خشکشدناسلايدوفيکساسيوننامناسب پخشنامنظمفيکساتيودرسطحاسلايد

25. استفادهازفيکساتورهایموتوصيهنمیشوداستفادهازفيکساتورهایموتوصيهنمیشود • فيکساتيو ها (بجز الکل ) هماتوکسيلين را آلوده و خراب می کنند • قبلازرنگآميزی،بايدکربوواکسازسطحاسميربرداشتهشود ( قراردادن اسميرها درالکل 95 بمدت 10 دقيقه ) هستههاکدرونامشخص، درغيراينصورتسيتوپلاسمآبیکمرنگ، ورنگپذيرینامنظممیشود

26. اتانل95% WET FIXATION • دريکمحفظهمناسبريختهمیشود،اسميرتهيهشدهسريعابهداخلآنغوطهورمیگردد • فيکساسيونظرف5تا30 دقیقهانجامميشود

28. اسلايدهایغيرقابلقبول • اسلايدهایشکستهغيرقابلترميم • اسلايدیکهمشخصاتياشمارهمربوطبهبيماررویآنثبتنشده • اسلايدیکهبرگهدرخواستهمراهآنفاقدمشخصاتويااطلاعاتبالينیکافیباشديامشخصاترویآنبامشخصاتثبتشدهرویاسلايدهمخوانیندارد • اسلايدیکهبرگهدرخواستهمراهندارد

29. رنگآميزیصحيح • رنگآميزیپاپانيکولائو رنگآميزیموردقبولبراینمونههایسيتولوژیوبويژهسيتولوژیسرويکوواژينالدرتمامدنيا، يکرنگبرایهسته، حاوی ودورنگمتقابلبرایسيتوپلاسممیباشد

30. رنگآميزیپاپانيکولائو رنگهایمورداستفاده : هماتوکسيلين :برایرنگآميزیهسته OG-6 برایرنگآميزیسيتوپلاسم .متشکلازرنگ orange-Gبعلاوهفسفوتنگستيکاسیددراتانل 95% کراتيناگردرسلولهایسنگفرشیموجودباشدآنرابرنگنارنجیدرمیآورد. : EA برایرنگآميزیسیتوپلاسم يکرنگپلیکروموترکيبیازSF سبزمايلبهزردو EOSINE-Y SFموجوددر EAسلولهايیکهازنظرمتابوليکفعالندرابهرنگسبزدرمیآورد ) شاملسلولهایاينترمديتوپارابازال،هيستيوسيتها،لکوسيتهاوسلولهایبدخيم ( هنگامیکهدراسميررنگسبزکمرنگمیشود،EA بايدعوضشود.

31. مراحلرنگآميزی • اولبايدفيکساتيوکهرویسطحاسميراستپاکشود)قراردادناسميردرالکل95%) • مرحلههيدراتاسيونکهسلولهابرایرنگپذيریهسته آمادهمیشوند)قراردادناسميرهادرظروفمتوالیالکلباغلظتروبهکاهش ( • مرحلهرنگآمیزیهسته )قراردادناسميرهادرهماتوکسيلينومحلولآبیکنندهکهرنگهماتوکسيلينراتثبيتمیکند ( • مرحلهدهيدراتاسيون،آمادهکردناسميرهابرایرنگآميزیسيتوپلاسم )قراردادناسميرهادرظروفمتوالیالکلباغلظتروبهافزایش ( • مرحلهرنگآميزیسيتوپلاسم )قراردادناسميرهادرOG،آبکشیدرالکل،EA،آبکشیدرالکل( • مرحلهنهايیدهيدراتاسيون،آمادهکردناسميرهابرایمرحلهشفافسازی )قراردادناسميرهادرالکلمطلق ( • مرحلهشفافسازیاسمير )قراردادناسميرهادرظرفگزيلن ( • مونتهکردناسلايدها.

32. دررنگآميزیپاپانيکولائو • HYDRATIONسلولهارابرایجذبهسته • DEHYDRATIONسلولهارابرایجذبدرسيتوپلاسمآمادهمیکند. رنگآميزیپاپانيکولائوبهدومتد : REGRESSIVEوPROGRESSIVEانجاممیشود. • تفاوتايندوروشدرمرحلهرنگآميزیهستهباهماتوکسيليناست .

34. در متد Regressive هسته توسط هماتوکسيلين غيراسيدی (هماتوکسيلين هاريس)بيش از حد رنگ می شود و در مرحله بعد ، رنگ اضافه با Hcl رقيق رنگبری می گردد و سپس نمونه در آب جاری شسته می شود. • در متد Progressiveاسمير تا زمانی در هماتوکسيلين می ماند که شدت رنگ هسته بحد مطلوب برسد (رنگبری با Hcl و شستشودرآب جاری لازم نيست ) در مرحله بعد، اسمير درون يک ماده آبی کننده (Blueing agent ) مثل هيدروکسيد آمونيوم قرارمی گيرد که رنگ هسته را تثبيت می نمايد.

35. NCCLS متد PROGRESSIVE راتوصيهمیکند. • چونشدترنگهستهآسانترقابلکنترلاستوتکرارپذيریبهتریراسببمیشود ومرحلهآبکشیباآبجاریکهباعثازدسترفتنسلولهامیشودرا ندارد. • درهرآزمايشگاهتغييراتمختصریممکناستدرتکنيک و زمان هایرنگآميزیدادهشودتارنگايدهآلبدستبيايد،مهماينستکهدرهرآزمايشگاهروشانجامکارباذکرجزئياتهرمرحله ،مکتوبشده ومجاورمحلرنگآمیزینصبگردد .

36. مزايایپاپانيکولائو • جزئياتهستهمشخصاست. کروماتينبهخوبیرنگمیگيرد • شفافيتسيتوپلاسمحتیوقتیسلولهارویهممیافتند،بخوبیحفظمیشود • انواعسلولهاازيکديگرقابلافتراقند • تفاوتدررنگسيتوپلاسمسلولهایمختلفنشانگرميزانبلوغوفعاليتمتابوليکآنهاست • رنگبرایمدتطولانیثابتمیماندونتايجتکرارپذيرمیدهد

37. نکاتیدرموردرنگآميزیپاپانيکولائونکاتیدرموردرنگآميزیپاپانيکولائو • اکسيدشدنرنگهادرمعرضنور • تبخيررنگها • فيلترکردنرنگها • تعويضرنگها • استفادهازآبلولهکشیبهجایآبمقطر • توجهبهکلرآبلولهکشی • توجهبهزمانهایرنگآميزی • نحوه DIP کردننمونه • انتقالنمونهازيکظرفبهظرفبعدی • اثرالکلدرازبينبردنرنگسيتوپلاسم)درصورتمجاورشدنطولانیمدتپسازمرحلهرنگآميزیسيتوپلاسم( • عدماستفادهازالکلحاویبنزِن • عدماستفادهازهماتوکسيلينحاویجيوه

38. شفافکردناسمير • بعدازاتماممراحلرنگآميزی،سلولهابايددهيدراتهشوندوالکلازدرونشانخارجشودوسپسبايکعاملشفافکنندهمجاورگردندتاسيتوپلاسمسلولشفافشود • عاملشفافکنندهبايدبیرنگباشد • عاملشفافکنندهبايدضريبانکسارمشابهلام،لاملومادهمونتهکنندهباشد

39. گزيلن )دیمتيلبنزن( رايجترينعاملشفافکنندهاستکهاستفادهمیشود . • گزيلنبايدروزیيکبارفيلترشود. • درصورتيکهمحلولگزيلنحبابدارشيریياصورتیشود،بايدتعويضگردد.

40. نکاتايمنیکاربارگزيلن _بخارگزيلنتوکسيکاست . کارباگزيلنبايدزيرتهويهمناسبانجامشود . _ازتماسگزيلنباپوستاجتنابشود . _گزيلنرانبايددردستشويیخالیکرد )بدليلمتصاعدشدنبخارآن که توکسيک و قابل اشتعال است ( _گزيلنقابلاشتعالاست . محلکارباگزيلننبايدنزديکشعلهآتشباشد .

41. مونتهکردنلام ويژگیهایمادهایکهبرایمونتهکردناستفادهمیشود : _بايدباعاملشفافکننده )گزيلن ( قابلامتزاجباشد . _بايدترانسپارنتباشد. _ضريبانکسارآنمساویضريبانکسارلامولاملباشد . _ ضريبانکسارآنطوریباشدکهايجادآشفتگیدرميدانديدنکند. _ويسکوزيتیآنکمباشدتاحبابهوازيرلاملگيرنکند . PH _آنخنثیباشد . _حاویمادهآنتی اکسيدانباشدتابهمرورزماناسميرزرديامحونشود .

42. مونتهکردنلام : _ هنگاممونتهکردنسطحلاممرطوبباشدتاآرتيفکتهایقهوهایناشیازخشکشدنايجادنشوند . _حبابهایهواکهايجادمیشوندبايدخارجشوند.

43. لاملcover ship _لاملبايدشيشهشفافدرجهيکباضخامت 0.13-0.17mm باشد. _بايدتمامسطحاسميررابپوشاند) معمولاً (24 X 60 mm _بايدمسطحباشدوناصافینداشتهباشد. _بایدمقاومباشد . ضريبانکسارآنمساویمادهمونتهکنندهولامباشد .

44. Analytical Phase

45. Personnel requirement Education Skills Training

46. Number of Specimen processed in alab.Per Year WHO Consensus panel Recommended : at least 20,000 specimens yearly to maintain acceptable skills CAP review : Screening ErrorRate is greatestin labs processing less than5000 specimen / Yr

47. Workload assessment CLIA : 12 slides / hr 100 Slides / Day Australia : 10 slides / hr 70 Slides / Day U.K : Maximum 4 hr 30 Slides / Day Consensus : 60 Slides / Day

48. Post-Analytical Phase

49. Reporting Should be Standard & Clear

50. Quality Assurance مانيتورينگ سيستماتيک روند انجام کار به منظور شناسايی ،کنترل وپيشگيری از بروز خطا از آماده سازی بيمارو جمع آوری نمونه تا مرحله دريافت نتيجه توسط پزشک