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LINHA DE CUIDADO

LINHA DE CUIDADO. PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS. Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa. 2009. IDENTIFICAÇÃO.

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LINHA DE CUIDADO

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  1. LINHA DE CUIDADO PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS Carla Andries Crês Lígia Garcia Leonel Marília Ikeda Serizawa 2009

  2. IDENTIFICAÇÃO • D. L., masculino, branco, 88 anos, casado, católico, natural de São Jerônimo da Serra-PR e procedente de Campinas há 30 anos, aposentado, trabalhou em lavoura de subsistência no Paraná, foi vigia por 2 anos em Campinas e cobrador de ônibus por 6 anos, alfabetizado.

  3. GENOGRAMA

  4. ANTECEDENTES PESSOAIS • Cirurgia p/ Catarata há +/- 15 anos. • Nega outras cirurgias. • Antecedente epidemiológico fortemente positivo p/ Doença de Chagas, por área endêmica (São Jerônimo da Serra–PR); • Ex-tabagista de muitos cigarros de palha, por 20 anos. Parou há 30 anos. • Nega etilismo.

  5. ANTECEDENTES FAMILIARES • Mãe tinha bronquite. • Pai falecido por problema no estômago. • 2 irmãos e 2 irmãs falecidos (não sabe a causa). • 1 irmão vivo.

  6. LINHA DO TEMPO 20 de Janeiro 1999 C.S. IPAUSSURAMA QD: Dor à deambulação, fraqueza muscular e “corpo dormente” há 2 anos. HPMA: Paciente refere formigamento do braço (?) que melhora ao decúbito dorsal. EXAME FÍSICO: PA: 130x90 mmHg IMC: 25,5 Kg/m2 Pulmonar: MV + e simétrico, presença de estertores crepitantes em base D. Coração, abdome, MMSS e MMII sem alterações. HD: - DM 2 controlada - Osteoartrose generalizada - HAS controlada - Bronquite crônica CD: - Dipirona 30 gotas 3x/dia, por 3 dias. - RX-Tórax.

  7. LINHA DO TEMPO 24 de Fevereiro 1999 2000 PS da PUCC QD: Dispnéia CD: - Soro (EV) e Inalação; - Metildopa suspenso; - Captopril 25 mg ½ cp 12/12h; - AAS 100mg 2 cp após almoço; • C.S. IPAUSSURAMA • PA: 150x110 mmHg • CD: • Introdução de Metildopa 500mg ½ cp 2x/dia • AAS 100 mg 1cp/dia • Orientação dietética.

  8. LINHA DO TEMPO Agosto 2000 GEDOCH QD: Paciente retorna com exames. Ecocardiograma: Hipertrofia concêntrica moderada de VE. Sem demais alterações. EXAME FÍSICO: sem alterações. HD: - D. Chagas - DPOC - HAS – Cardiopatia CD: - ECG - Solicito: Sorologia p/ D. Chagas; Ác. Úrico; Colesterol total e frações; - RX-tórax Triglicérides; Glicemia de jejum e pós-sobrecarga; Uréia e - Trará medicações em uso Creatinina; Na, K. Dra. Cristina Gurgel

  9. LINHA DO TEMPO Novembro 2000 GEDOCH Resultados dos exames: RX-Tórax: ECG: - Taquicardia sinusal - Área cardíaca normal - ADRV - Compressão esofágica extrínseca (hipertrofia de AE?) - Bloqueio ramo interfascicular - Alongamento aórtico HAP + ELISA p/ D. Chagas: Reagente Medicações em uso: Ác. úrico: 9,60 - Captopril 25 mg (1-1-1) Colesterol total: 171 (HDL=29, LDL=99, VLDL=43) - HCTZ 50 mg 1 cp/dia Triglicérides: 214 - AAS 100 mg 2 cp/dia Glicemia: Jejum=108; Pós-sobrecarga=167 Uréia: 39; Creatinina: 1,4: Na: 141; K: 4,8

  10. LINHA DO TEMPO HD: - D. Chagas  Cardiopatia Batmopatia? - HAS  Cardiopatia - Aneurisma de aorta torácica? CD: - Solicito novo Ecocardiograma - Retorno em 30 dias Dra. Cristina Gurgel

  11. LINHA DO TEMPO Novembro 2000 Dezembro 2000 C.S. IPAUSSURAMA QD: Retorno com exames. PSA: 1,13 EXAME FÍSICO: MMII: discreto edema. HD: - HAS - Cardiopatia por HAS - Gota - DM 2 CD: - Mantenho medicação; - Manter seguimento na PUCC e, se necessário, será encaminhado ao C.S.. C.S. IPAUSSURAMA QD: Leve dificuldade p/ iniciar ato miccional, gotejamento terminal e sensação de esvaziamento incompleto. CD: - Solicito PSA - Introduzo HCTZ 50 mg 1 cp/dia - Retorno com exames.

  12. LINHA DO TEMPO 05 de Março 2001 GEDOCH • EXAME FÍSICO: sem alterações. • Resultado do Ecocardiograma: • Hipertrofia concêntrica do VE leve; • AE de dimensões normais; • Aorta normal. • Resultado do RX-tórax: • Área cardíaca normal; • Espessamento pleural à esquerda. • HD: • - D. Chagas  Cardiopatia Batmopatia • HAS  Cardiopatia • - Compressão extrínseca a/e  Neoplasia de pulmão? • CD: Encaminhamento p/ Pneumo.

  13. LINHA DO TEMPO 09 de Março 2001 PNEUMO • *Dr. José Henero conversou c/ a cardiologista Dra. Cristina p/ saber do caso, porque não tinha a pasta do paciente, que estava em acompanhamento no GEDOCH. • ResultadoRX-tórax (perfil): • Rechaçamento do esôfago p/ região anterior. • EXAME FÍSICO: • Pulmão: MV  em campo médio esquerdo; FR=28 irpm; • Discreto baqueteamento dos dedos. • HD: Neoplasia de pulmão • CD: Solicito exames: Na, K, Ca; AST, ALT; TC de tórax.

  14. LINHA DO TEMPO 23 de Março 2001 • Resultado TC de tórax: • Mediastino centrado; • Calcificação ateromatosa de crossa da aorta; • Ausência de linfonodomegalia; •  Átrio esquerdo; • Cardiomegalia; • Ausência de coleções pleurais; • Parênquima pulmonar normal. • CD: Alta

  15. LINHA DO TEMPO Julho 2001 PNEUMO QD: Tosse seca esporádica. Nega dispnéia e sibilância Resultados dos exames: Ca: 9,5 Na: 142 K: 4,2 Uréia: 51 Creatinina: 1,3 AST: 18 ALT: 11 Hemograma: Hb: 16 Ht: 46,5 Leucócitos totais: 9.300 Eosinófilos: 4,1.

  16. LINHA DO TEMPO Novembro 2001 GEDOCH HD: - D. Chagas – forma inaparente - HAS  Cardiopatia CD: - Solicito exames laboratoriais - Solicito RX- tórax (PA e perfil), ECG, Teste ergométrico e controle de PA. Carolina I1 Dra. Cristina Gurgel

  17. LINHA DO TEMPO Janeiro 2002 C.S. IPAUSSURAMA CD: - Alopurinol 100 mg 1 cp 8/8h - Captopril 25 mg (2-0-2) - HCTZ 25 mg 1 cp/dia

  18. LINHA DO TEMPO 2003 2005 C.S. IPAUSSURAMA QD: Persiste dificuldade de passos curtos, fraqueza MMII, dor articular. EXAME FÍSICO: MMSS:  volume em cotovelo D. MMII: Ausência de déficits motores e tremores. CD: - Arnica tópico - Suspendo HCTZ C.S. IPAUSSURAMA QD: Mantém fraqueza em MMII; deambulação lenta. HD: - Osteoporose - Hiperuricemia - HAS CD: - Captopril 25 mg (2-0-2) - AAS 100 mg 2 cp após almoço - HCTZ 25 mg 1-0-1

  19. LINHA DO TEMPO Fevereiro 2007 Abril 2007 C.S. IPAUSSURAMA Resultados dos exames: PSA: 1,08 Uréia: 54 TSH: 5,09 Controle PA alterado Ác. Úrico: 8,9 HD: TSH, ác. Úrico e uréia aumentados; HAS descompensada. CD: - Solicito TSH e T4livre -  Captopril 25 mg (2-1-2) C.S. IPAUSSURAMA Resultados dos exames: TSH: 4,02 T4 livre normal HD: Mantida - IVP - ICC CD: - Calcemia - Urina I - Calciúria - ECG - RX-Tórax

  20. LINHA DO TEMPO Agosto 2007 • C.S. IPAUSSURAMA • Paciente retorna c/ resultados dos exames. • Urina I: sem alterações. • RX-Tórax: área cardíaca normal, aorta alongada?, parênquima pulmonar normotransparente, seios costofrênicos livres. • ECG: ritmo sinusal, BAV 1º grau.

  21. LINHA DO TEMPO EXAME FÍSICO: PA: 130x85mmHg FC: 96 bpm Cardio: 2 BR hipofonéticas com SS ++/4+ em todos os focos MMII: pulsos +, simétricos; ausência de edema; podagra em hálux D e E; hálux D com calor local e hiperemiado; força grau IV. HD: - HAS - Ex-tabagista - IRC - Gota - Hiperuricemia - Fraqueza MMII CD: - Encaminho p/ Nutrição - Suspendo HCTZ - Captopril 25 mg (2-2-2) Mariana I1 Dr. José Maurício

  22. LINHA DO TEMPO Junho 2008 Agosto 2008 • REUMATO • Acompanhamento de: • Gota tofácea; • Hipotrofia mínima de MMII. • CD: - Solicito exames: RX-Joelho • Ác. Úrico • - Retorno no dia 10/08/08. REUMATO Paciente não retornou. Dr. Igor

  23. LINHA DO TEMPO 11 de Outubro 2008 PS DA PUCC QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos. EXAME FÍSICO: sem alterações. PA: 140 x 90 mmHg Dextro: 180 mg/dL HD: Convulsão ? CD: - TC Crânio - ECG - RX-tórax - Triagem p/ foco infeccioso e metabólico - Avaliação da Neuro p/ dia seguinte

  24. LINHA DO TEMPO 12 de Outubro 2008 PS DA PUCC • BEG, contactuante, orientado, consciente. Nega tremores. • EXAME FÍSICO: • Cardio: 2BR hipofonéticas, s/ sopros audíveis. • Pulmonar: MV +, simétrico,  globalmente. • Abdome e MMII: sem alterações. • HD: - HAS - Convulsão? • - Osteoporose • CD: Aguardo exames.

  25. LINHA DO TEMPO • Resultados dos exames: • TC de Crânio: Imagem micronodular  “neurocisticercose”? • Hemograma: • - Hb: 14 - VCM: 90,9 - Leucócitos: 9.006 s/ desvio • - Ht: 42% - HCM: 30,3 - Plaquetas: 268.000 • Glicemia: 160 • Uréia: 46 • Creatinina: 1,0 • Na: 141 • K: 5,1 • Mg: 2,1 • Ca: 9,3 • Urina I • Hemácias: 16.000 • Leucócitos: 40.000 • Nitrato: - • Células raras • Bactérias raras Dr. Rafael R1

  26. LINHA DO TEMPO 12 de Outubro 2008 NEURO HPMA: Segundo familiares, paciente foi encontrado ontem cedo em casa, com alteração da fala. HD: - AIT - Neurocisticercose calcificada - HAS CD: - INTERNAÇÃO - US Doppler de Carótidas Dr. Rafael Scarpa

  27. LINHA DO TEMPO 13 de Outubro 2008 NEURO • PAs: 90-140 mmHg • PAd: 60-80 mmHg Paciente sem queixas. CD: - Ecocardiograma Dr. Rafael Scarpa

  28. LINHA DO TEMPO 14 de Outubro 2008 NEURO • Controle: • PAs: 100-120 FC: 84-88 Dextro: 10h30: 96 mg/dL • PAd: 60-90 FR: 19-20 16h30: 168 mg/dL 00h00: 139 mg/dL EXAME NEUROLÓGICO: • Tônus normal • Reflexos vivos em MMSS; difícil avaliação de MMII, devido à deformidade óssea. • Força muscular: preservada em MMSS; difícil avaliação em MMII. • Pares cranianos: sem alterações • Coordenação: preservada. • Sensibilidade: preservada.

  29. LINHA DO TEMPO HD: Mantida CD: - Aguardo Ecocardiograma - AAS 100 mg 3cp/dia - Atovastatina 10 mg - Captopril 25 mg (2-2-2) - Enoxaparina sódica 40 mg - Dipirona, se dor - Metoclopramida 5?, se náuseas - Diazepam 5 mg - Insulina regular 100UI/mL Marília R1 Dr. Rafael R2 Dra. Helen R3 Dr. Junior

  30. LINHA DO TEMPO • Resultado Ecocardiograma: • Dilatação leve AE; • Espessura normal; • Função ventricular esquerda normal; • Valvar: espessamento leve de folheto da valva aórtica, anel mitral hiperecogênico (calcificação); • Fluxo mitral c/ escape, inversão do padrão E/A, TDE prolongado, sugerindo alteração de VE; • Sem derrame pericárdico. • Conclusão: - Dilatação leve AE • - Déficit relaxamento VE

  31. LINHA DO TEMPO 15 de Outubro 2008 NEURO • Controle: • PAs: 90-140 mmHg FC: 76-92 bpm • PAd: 60-80 mmHg FR: 16-20 irpm EXAME NEUROLÓGICO: mantido. HD: - AIT - Cardiopatia hipertensiva - Gota - HAS - Osteoporose CD: - ALTA - Encaminhamento p/ ambulatório de Cardio e UBS - Orientação - Investigo DM 2 - Repouso - Prescrevo AAS 100 mg 2cp/dia; Captopril 25 mg 3 cp/dia

  32. LINHA DO TEMPO 16 de Outubro 2008 • Resultado US Doppler de Carótidas: • Artéria comum D e E; externa D e E; e interna D e E tópica, pérvia, ? Espessada por placas. • Estenose inferior a 50% em a. carótida interna D na porção bulbar. • Estenose inferior a 50% em a. carótida interna E na porção bulbar. • Velocidade pico sistólico e diastólico normal. • Fluxo normal. • Ausência de tortuosidades. • CONCLUSÃO: - Ateromatose de aa.carótidas moderada. • - Estenose < 50% em aa. carótidas internas D e E.

  33. RESUMO DE ALTA • Data da Internação: 12/10/08 • Data da Alta: 15/10/08 • Evolução: HAS; encontrada alteração na fala e  força muscular à esquerda, com reversão completa do quadro; interno para investigação AIT. Evolui bem. • HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota ?; Neurocisticercose calcificada. • Alta: - Acompanhamento no C.S. - Captopril 25 mg 1 cp 8/8h. - AAS 100 mg 2cp/dia. - Sinvastatina 20 mg 1 cp/dia. - Encaminho p/ Cardio. - Investigar DM2 e DLP. - Holter 24h. - Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica para acompanhamento. Dr. Rafael R2 Dr. Junior

  34. LINHA DO TEMPO 03 de Fevereiro 2009 C.S. IPAUSSURAMA - VISITA DOMICILIAR QD: Paciente sem queixas, voltou a andar há 2 dias, com dificuldade. IDA: Paciente nega dor, dispnéia; HU: 6X/dia, com urina sem alterações; HI: 1X a cada 2 dias, com fezes ressecadas. EXAME FÍSICO: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico. PA: 180x110 mmHg Peso: 54 Kg FC: 80bpm FR: 24 irpm Dextro: 98 mg/dL Cardio: 2BR hipofonéticas, sem sopros audíveis. Pulmonar: MV + e simétrico; presença de estertores crepitantes em base D MMII: ausência de edema; pulsos + e simétricos. Presença de tofos em hálux D e E. HD: HAS, Gota sem crise, AIT, Intolerância à glicose, Ex-tabagista, DPOC, Doença arterial obstrutiva crônica. CD: Mantida: Captopril 25 mg (2-0-2); AAS 100mg 1 cp/dia Marília I1 Dr. Everton

  35. FLUXOGRAMA DA LINHA DE CUIDADO DECISÃO DE OFERTA RECEPÇÃO ENTRADA - 11/10/08 D.L., masculino, 88 anos. QD: Tremor + salivação + repuxamento de pernas + língua enrolada há 20 minutos. AP: HAS, Gota, D. Chagas Exames Solicitados: - TC Crânio - ECG - RX-tórax - Triagem p/ foco infeccioso e metabólico PS da PUCC SAÍDA – 15/10/08 HD: AIT; HAS; Osteoporose; Gota; Neurocisticercose calcificada. CD: Acompanhamento no C.S.; Encaminhamento p/ Cardio; Medicações; Retorno p/ Ambulatório Neuroclínica. Paciente encaminhado p/ Neuroclínica 12/10/08 Internação hospitalar do paciente 12/10/08

  36. ENTREVISTA Paciente • Como avalia o Centro de Saúde? “ Acho muito bom, estou satisfeito.” Cuidador • Quem cuida? Esposa: Francisca, 79 anos. Filhos: José Maria, 51 anos; Valdeci, 47 anos; Alzira, 61 anos.

  37. ENTREVISTA Médico • Como a pessoa foi vista?

  38. OBRIGADA

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