Καρύδας Γιώργος, MD, PhD, FEBU Ουρολόγος

1. Λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομήΝέα δεδομένα για το κλινικό όφελος και τη σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας ΚαρύδαςΓιώργος, MD, PhD, FEBU Ουρολόγος Κλινική Αγ. Λουκάς, Πανόραμα, Θεσσαλονίκη

2. Ιστορική αναδρομή Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille T: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol. 1992; 147: 246A

3. Ιστορική αναδρομή “Results Between September 1991 and May 1995, nine laparoscopic RRPs were performed. The operative time averaged 9.4 hours. Only 1 of 9 patients had a positive surgical margin that involved the urethra. Six of 9 patients were completely continent postoperatively... Conclusions Laparoscopic radical prostatectomy is feasible but currently offers no advantage over open surgery with regard to tumor removal, continence, potency, length of stay, convalescence, and cosmetic result.” Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 1997; 50: 854 Department of Urology, Southeast Baptist Hospital, San Antonio, Texas, USA

4. Ιστορική αναδρομή Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999;36(1):14 Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, Abbou CC.: Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Eur Urol. 2000;37(5):615 Service d'Urology, Hôpital Henri-Mondor, Créteil, France

5. Ιστορική αναδρομή Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Stock C, Frede T.: Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy. Technique and results after 100 cases. EurUrol2001,40(1):54 Department of Urology, Klinikum Heilbronn, University of Heidelberg, Heilbronn, Germany Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W: The endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol 2002, 20(1):48 University of Leipzig, Department of Urology, Germany Curto F, Benijts J, Pansadoro A, Barmoshe S, Hoepffner JL, Mugnier C, Piechaud T, Gaston R: Nerve Sparing Laparoscopic Radical Prostatectomy: Our Technique. EurUrol2006, 49(2):344 Department of Urology, Clinique St. Augustin, Bordeaux, France

6. Ιστορική αναδρομή Lein M, Stibane I, Mansour R, Hege C, Roigas J, Wille A, Jung K, Kristiansen G, Schnorr D, Loening SA, Deger S: Complications, urinary continence, and oncologic outcome of 1000 laparoscopic transperitoneal radical prostatectomies-experience at the Charité Hospital Berlin, Campus Mitte. EurUrol 2006, 50(6):1278 Department of Urology, Charité Hospital Berlin, Campus Mitte, University Medicine Berlin, Germany Eden CG, Neill MG, Louie-Johnsun MW: The first 1000 cases of laparoscopic radical prostatectomy in the UK: evidence of multiple 'learning curves'. BJU Int 2009, 103(9):1224 Department of Urology, The Royal Surrey County Hospital, Guildford, UK

7. Ιστορική αναδρομή Stolzenburg JU, Kallidonis P, Minh D, Dietel A, Häfner T, Dimitriou D, Al-Aown A, Kyriazis I, Liatsikos EN: Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: evolution of the technique and experience with 2400 cases. J Endourol. 2009 Sep;23(9):1467 University of Leipzig, Department of Urology, Germany Hruza M, Weiss HO, Pini G, Goezen AS, Schulze M, Teber D, Rassweiler JJ.: Complications in 2200 consecutive laparoscopic radical prostatectomies: standardised evaluation and analysis of learning curves. EurUrol 2010,58(5):733 Department of Urology, Klinikum Heilbronn, University of Heidelberg, Heilbronn, Germany

8. Ιστορική αναδρομή Πρώτη RALP: Φρανκφούρτη Μάιος 2000

9. Ιστορική αναδρομή Πρώτη RALP στις Η.Π.Α.: Νοέμβριος 2000 Menon M, Shrivastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, Vallancien G.: Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 2002 Sep;168(3):945 Vattikuti Urology Institute, Henry Ford Health System, Detroit, Michigan, USA

10. Σήμερα Στις Η.Π.Α.: >65% όλων των επεμβάσεων ΡΠ γίνονται ρομποτικά Η.Π.Α.: >1400 ρομπότ

11. Σήμερα Στην Ευρώπη: ~440 ρομπότ Στο Ηνωμένο Βασίλειο η κατανομή των 5464 RP για το 2012 ήταν: RRP 45% - LRP 26% - RALP 29% Στην Ελλάδα: 7 ρομπότ (?)

12. Προσωπική αναδρομή Krankenhaus Nordwest, Φρανκφούρτη 2005

13. Dry – Wet – Animal Labs: 2005 – 2007 Προσωπική αναδρομή • Pelvic trainer:2005 - 2008

14. Σύντομες επισκέψεις σε κέντρα λαπαροσκοπικής εξειδίκευσης (Φρανκφούρτη, Βερολίνο, Παρίσι, Linz, Στρασβούργο): 2006 - 2009 Προσωπική αναδρομή • Training Courses:2006 - σήμερα • Αρχικές επεμβάσεις υπό “επιτήρηση”: 2007 - 2008

15. Προσωπική αναδρομή Πρώτη λαπαροσκοπική επέμβαση: Σεπτέμβριος 2007 (Αμφοτερόπλευρη απολίνωση έσω σπερματικών φλεβών) Πρώτη λαπαροσκοπική νεφρεκτομή:Ιανουάριος 2008 Πρώτη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή:Μάρτιος 2008 Πρώτη λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή:Νοέμβριος 2008

16. Προσωπική αναδρομή 522λαπαροσκοπικές ριζικές προστατεκτομές έως σήμερα 43ενδοπεριτοναϊκές με LPLND και 479εξωπεριτοναϊκές Στις 50 πιο πρόσφατες EERPE: Μέσος χρόνος: ~ 120min Μέση διάρκεια νοσηλείας: ~ 3 ημέρες Ασθενείς που χρειάστηκαν μετάγγιση: 2

17. Χειρουργική τεχνική EERPE Ενδοσκοπική Εξωπεριτοναϊκή Ριζική Προστατεκτομή Stolzenburg JU, McNeill A, Liatsikos EN.: Nerve-sparing endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. BJU Int. 2008 Apr;101(7):909

18. “Στήσιμο” χειρουργείου Χειρουργική τεχνικήΤροποποιήσεις

19. “Στήσιμο” χειρουργείου Χειρουργική τεχνική Τροποποιήσεις

20. Χειρουργική τεχνική Τροποποιήσεις Δεν απολινώνεται το πλέγμα του Santorini Δεν διανοίγεται η ενδοπυελικήπεριτονία όταν διαφυλάσονται τα νευραγγειακά δεμάτια Γίνεται προσπάθεια διαφύλαξης του κυστικού αυχένα

21. Αναστόμωση: συνεχής ραφή με ένα ράμμα ή – συνηθέστερα – με δύο ράμματα (τεχνική Van Velthoven) Χειρουργική τεχνική Τροποποιήσεις

22. Χειρουργική τεχνική LRP ± LPLND Ενδοπεριτοναϊκή Ριζική Προστατεκτομή + Εκτεταμένη πυελική λεμφαδενεκτομή Lattouf JB, Beri A, Jeschke S, Sega W, Leeb K, Janetschek G.: Laparoscopic extended pelvic lymph node dissection for prostate cancer: description of the surgical technique and initial results. Eur Urol. 2007 Nov;52(5):1347

23. Συγκριτικές μελέτες

24. Συγκριτικές μελέτες

25. Συγκριτικές μελέτες

26. Συγκριτικές μελέτες

27. Επεμβατικός χρόνος Αποτελέσματα LRP <500 επεμβάσεις: 230min (180 – 300) >500 επεμβάσεις: 184min (100 – 266) σε σειρές αμιγώς εξωπεριτοναϊκές: 151min (50 – 340) (συμπεριλαμβανομένης LPLND σε 50% των περιστατικών)* RALRP σε “ώριμες” σειρές: 180min (130 – 282) RRP στις πιο πρόσφατες σειρές: 152min (120 – 204) * Stolzenburg JU, et al.: Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: evolution of the technique and experience with 2400 cases. J Endourol. 2009 Sep;23(9):1467

28. Απώλεια αίματος - Μετάγγιση Αποτελέσματα LRP & RALP απώλεια αίματος: 50 – 500ml μετάγγιση σε: 0 – 6% RRP απώλεια αίματος: 550 – 1180ml μετάγγιση σε: 11% Παρόμοια ποσοστά μεταξύ LRP & RALP, μειωμένο ρίσκο μετάγγισης κατά 77% συγκριτικά με RRP* * Parsons JK, Bennett JL. et al.: Outcomes of retropubic, laparoscopic, and robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;72:412

29. Θετικά χειρουργικά χείλη Αποτελέσματα p<0,0001 • χειρουργική εμπειρία • nerve sparing • παθολογοανατομικά πρωτόκολλα • όγκος προστάτη (χαμηλότερα ποσοστά σε μεγάλους αδένες) • «θέση» θετικού χείλους (οπισθοπλάγια) * Tewari A,et al.: Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. EurUrol. 2012Jul;62(1):1

30. Επιβίωση χωρίς βιοχημική υποτροπή • LRP • 3 έτη: 83-90% 5 έτη: 73-75% • 5 έτη σε > 5000 ασθενείς στη μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη1:91% (pT2)& 82,5% (pT3a) • RALRP • αποτέλσματα5 ετών από δύο σειρές2,3: 85 - 87% • RRP • 5έτη: 72-88% 10 έτη: 64-75% Αποτελέσματα 1Rassweiler J, et al.: Laparoscopic radical prostatectomy: the experience of the German laparoscopic working group. EurUrol. 2006;49:113 2Menon M, et al.: Biochemical recurrence following robot-assisted radical prostatectomy: analysis of 1384patients with a median 5-year follow-up. Eur Urol. 2010;58:838 3Sooriakumaran P, et al.: Biochemical recurrence after robot-assisted radical prostatectomy in a European single-centre cohort with a minimum follow-up time of 5 years. Eur Urol. 2012;62:768

31. Επιπλοκές (διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές συνολικά)* • LRP: 12,7%(έως 34% στην καμπύλη εκμάθησης) • RALRP: 8,3% (1-21%) • RRP: 19,4%(εν μέρει τα υψηλότερα ποσοστά οφείλονται στο ότι συμπεριλαμβάνονται οι μεταγγίσεις αίματος) • οι μείζονες επιπλοκές είναι σπάνιες (<5%) και στις τρείς κατηγορίες • συνήθως φτωχή μεθοδολογία (απουσία Clavien grading system) • μηχανικές βλάβες στη RALP: 0,2% Αποτελέσματα * Tewari A,et al.: Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. EurUrol. 2012Jul;62(1):1

32. Διάρκεια νοσηλείας* (σε ημέρες) Αποτελέσματα * Tewari A,et al.: Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. EurUrol. 2012Jul;62(1):1

33. Ακράτεια* Λειτουργικά αποτελέσματα • μεγάλες αποκλίσεις λόγω μεθοδολογικής ετερογένειαςμε διαφορετικούς ορισμούς της «εγκράτειας» • ελάχιστες μελέτες με επικυρωμένα ερωτηματολόγια από τρίτο ανεξάρτητο παρατηρητή • μέσος χρόνος επιστροφής της «εγκράτειας»: • 75 ημέρες (RRP) vs25ημέρες (RALP) * Coelho RF, et al.: Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review of Outcomes Reported by High-Volume Centers. J Endourol. 2010 Dec;24(12):2003

34. Στυτική λειτουργία* (αμφοτερόπλευρη διατήρηση των NVB) Λειτουργικά αποτελέσματα • ηλικία • προεγχειρητική Σ.Δ. και σεξουαλική δραστηριότητα, σταθερότητα σχέσεων • συνυπάρχουσα νοσηρότητα – φαρμακευτική αγωγή • τύπος και ποιότητα “nerve sparing” • χρήση ερωτηματολογίου IIEF προ- και μετεγχειρητικά • Ωστόσο: • τάση πιο πρώιμης επανόδου της στύσης μετά από RALP • η στύση φαίνεται να βελτιώνεται ακόμη και χρόνια μετά από RP * Coelho RF, et al.: Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: A Critical Review of Outcomes Reported by High-Volume Centers. J Endourol. 2010 Dec;24(12):2003

35. Τελευταία δεδομένα* Αποτελέσματα LRP (n=1277)vs RALP (n=1009) * PloussardG, et al.: Comparisons of the Perioperative, Functional, and Oncologic Outcomes After Robot-Assisted Versus Pure Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2012 Dec 1. doi:pii: S0302-2838(12)01424-8. 10.1016/j.eururo.2012.11.049. [Epub ahead of print] Department of Urology, Hospital Henri Mondor, Créteil, France.

36. Τελευταία δεδομένα* Αποτελέσματα LRP (n=1277)vs RALP (n=1009) * PloussardG, et al.: Comparisons of the Perioperative, Functional, and Oncologic Outcomes After Robot-Assisted Versus Pure Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2012 Dec 1. doi:pii: S0302-2838(12)01424-8. 10.1016/j.eururo.2012.11.049. [Epub ahead of print] Department of Urology, Hospital Henri Mondor, Créteil, France.

37. Τελευταία δεδομένα* Αποτελέσματα LRP (n=1277)vs RALP (n=1009) • Ωστόσο: • στην πολυπαραγοντική ανάλυση ο μόνος σημαντικός παράγοντας καλύτερης “εγκράτειας” ήταν η ηλικία και όχι η χειρουργική εμπειρία, η προφύλαξη των NVB ή το είδος της επέμβασης (LRP ή RALP) * PloussardG, et al.: Comparisons of the Perioperative, Functional, and Oncologic Outcomes After Robot-Assisted Versus Pure Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2012 Dec 1. doi:pii: S0302-2838(12)01424-8. 10.1016/j.eururo.2012.11.049. [Epub ahead of print] Department of Urology, Hospital Henri Mondor, Créteil, France.

38. Τελευταία δεδομένα* Αποτελέσματα LRP (n=1277)vs RALP (n=1009) Potency recovery rates at each medical visit in the laparoscopic radical prostatectomy and in the robot-assisted prostatectomy groups after bilateral nerve-sparing surgery (overall cohort). The p values at each time point were preoperative ( p = 0.716), 1 mo ( p < 0.001), 3 mo ( p = 0.001), 6 mo ( p < 0.001), 12 mo ( p < 0.001) and 24 mo ( p < 0.001). * PloussardG, et al.: Comparisons of the Perioperative, Functional, and Oncologic Outcomes After Robot-Assisted Versus Pure Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol. 2012 Dec 1. doi:pii: S0302-2838(12)01424-8. 10.1016/j.eururo.2012.11.049. [Epub ahead of print] Department of Urology, Hospital Henri Mondor, Créteil, France.

39. Κόστος 1. Bolenz C, et al.: Costs of Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 2012 Sep 5. doi:pii: S0302-2838(12)01012-3. 10.1016/j.eururo.2012.08.059. [Epub ahead of print] 2.Close A, et al.: Comparative Cost-effectiveness of Robot-assisted and Standard Laparoscopic Prostatectomy as Alternatives to Open Radical Prostatectomy for Treatment of Men with Localised Prostate Cancer: A Health Technology Assessment from the Perspective of the UK National Health Service. Eur Urol. 2013 Mar 7. doi:pii: S0302-2838(13)00223-6. 10.1016/j.eururo.2013.02.040. [Epub ahead of print] 3.Cooperberg MR, et al.: Primary treatments for clinically localised prostate cancer: a comprehensive lifetime cost-utility analysis. BJU Int. 2013 Mar;111(3):437-50. 4.Bolenz C, et al.: Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open radical prostatectomy for prostate cancer. Eur Urol. 2010 Mar;57(3):453. 5.Yu HY, et al.: Use, Costs and Comparative Effectiveness of Robotic Assisted, Laparoscopic and Open Urological Surgery. J Urol. 2012 Apr;187(4):1392-8. 6.Al-Shaiji TF, et al.: A cost-analysis comparison of laparoscopic radical prostatectomy versus open radical prostatectomy: the McMaster Institute of Urology experience. Can Urol Assoc J. 2010 Aug;4(4):237-41.

40. ΚόστοςΟικονομικά της υγείας: ένας ξεχωριστός επιστημονικός κλάδος!!!

41. Ορισμοί • άμεσα έξοδα (π.χ. νοσήλεια, εξετάσεις, έξοδα χειρουργείου, αναλώσιμα υλικά κ.λ.π.) • έμμεσα έξοδα (π.χ. κόστος αγοράς και συντήρησης μηχανημάτων, απώλεια εργατοωρών, συμπληρωματικές θεραπείες κ.λ.π.) • γενικά έξοδα (π.χ. ενοίκια, έξοδα χρήσης, κ.λ.π.) • τρέχοντα έξοδα (π.χ. έξοδα λειτουργίας ενός οργανισμού όπως εργατικά έξοδα – μισθοί κ.λ.π.) • χωροθέτηση & κατηγοριοποίηση εξόδων ΚόστοςΟικονομικά της υγείας: ένας ξεχωριστός επιστημονικός κλάδος!!!

42. Κόστος meta ανάλυση 11 εργασίες μελέτης (οι 7 συγκριτικές) των άμεσων εξόδων για τη RRP, τη LRP και την RALP

43. Κόστος * μέσο κόστος RALP περίπου διπλάσιο της RRP ένα έτος μετεγχειρητικά *Hohwu L, et al. A short-term cost-effectiveness study comparing robot-assisted laparoscopic and open retropubic radical prostatectomy. J Med Econ 2011;14:403–9.

44. απλή αντιπαράθεση άμεσων εξόδων: δεν είναι συγκρίσιμα μεταξύ διαφορετικών χειρουργών, ιδρυμάτων, πόσο δε μάλλον μεταξύ διαφορετικών συστημάτων υγείας • συνυπολογισμός PLND • επίπτωση της χειρουργικής εμπειρίας: καμπύλη εκμάθησης, χειρουργικός χρόνος, selection bias • LRP vs. RRP: παρόμοιο ή και μικρότερο το κόστος της LRP1,2 • RALP: τα έξοδα εξοπλισμού (1,5 – 2,25 εκ.) και συντήρησης (120000 - 170000$ / έτος) ανεβάζουν το κόστος ανά επέμβαση κατά ~2700$, δεδομένου ότι πραγματοποιούνται >176 επεμβάσεις / έτος ΚόστοςΕπισημάνσεις!!! 1 Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000;163:418–22. 2Al-Shaiji TF, et al.: A cost-analysis comparison of laparoscopic radical prostatectomy versus open radical prostatectomy: the McMaster Institute of Urology experience. Can Urol Assoc J. 2010 Aug;4(4):237-41.

45. πιο ακριβείς οικονομικές αναλύσεις: συνυπολογισμός απώλειας ημερών εργασίας, έξοδα μετάβασης, έξοδα θεραπείας υποτροπών, ποιότητα ζωής κ.λ.π. • computer models: προσπάθεια εκτίμησης του κόστους / αποτελέσματος • δείκτης ICER* (incremental cost – effectiveness ratio): • ∆cost / ∆QALYs • “Στο NHS, το υψηλότερο κόστος της RALP ίσως αντισταθμίζεται μερικώς από τον ενδεχόμενα μικρότερο κίνδυνο πρώιμων βλαβών και θετικών χειρουργικών χειλέων, αν ο αριθμός επεμβάσεων / έτος είναι > 150” * ΚόστοςΕπισημάνσεις!!! * Close A, et al.: Comparative Cost-effectiveness of Robot-assisted and Standard Laparoscopic Prostatectomy as Alternatives to Open Radical Prostatectomy for Treatment of Men with Localised Prostate Cancer: A Health Technology Assessment from the Perspective of the UK National Health Service. Eur Urol. 2013 Mar 7. doi:pii: S0302-2838(13)00223-6. 10.1016/j.eururo.2013.02.040. [Epub ahead of print].

46. Κόστος

47. ΚόστοςLRP • elefant: 82€ • balloon insuflator: 98€ • titanium clips: 84€ • Hem-o-lock: 28€ • retrieval bag: 30€ • Σύνολο: 322€ • Ultracision: 790€

48. Κόστοςχρεώσεις • Ενδεικτικός υπολογισμός συνολικού κόστους LRP • βάσει πραγματικών χρεώσεων: • Ε.Ο.Π.Π.Υ. (πλην Ο.Γ.Α.):~3074€ + ιατρικές αμοιβές

49. Καμπύλη εκμάθησης LRP J Urol. 2010 Dec;184(6):2291-6

50. χειρουργική “δεινότητα”: ποικίλα αποτελέσματα PSM μεταξύ έμπειρων χειρουργών ακόμα και εντός του ίδιου ιδρύματος1 • στόχος: να “μαθαίνει” κανείς από την εμπειρία του και όχι απλά να τη συσωρεύει2 Καμπύλη εκμάθησης LRP 1Bianco FJ Jr, Riedel ER, Begg CB et al: Variations among high volume surgeons in the rate of complications after radical prostatectomy: further evidence that technique matters. J Urol 2005; 173:2099. 2 Eastham JA, Kattan MW, Riedel E et al: Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003; 170:2292.