Z ZDRAVILI POVZROČENE MOTNJE GIBANJA

1. Z ZDRAVILI POVZROČENE MOTNJE GIBANJA Matjaž Pustovrh

2. Z ZDRAVILI POVZROČENE MOTNJE GIBANJA • Raznolike • Številna zdravila (spreminjajo nivoje ali razmerja med nevrotransmiterji) • Akutne ali kronične • Žariščne ali generalizirane • Zdravljenje : ukinitev zdravila, ki je povzročilo motnjo

3. Z ZDRAVILI POVZROČENE MOTNJE GIBANJA • Z zdravili povzročen parkinsonizem • Tardivna diskinezija • Z zdravili povzročena horea • Akutna distonična reakcija • Tardivna distonija • Z zdravili povzročen tremor • Akatizija • Z zdravili povzročen mioklonus • Z zdravili povzročeni tiki • Nevroleptični maligni sindrom

4. Z ZDRAVILI POVZROČEN PARKINSONIZEM • Hipokinetična motnja gibanja, ki vključuje tremor, rigidnost, bradikinezijo in manj pogosto posturalno nestabilnost. • Je klinično neločljiv od idiopatske parkinsonove bolezni. • Čas nastanka : subakutno ali kronično. • 50% do 70% razvije sindrom v prvem mesecu terapije z zdravilom, 90% pa v prvih treh mesecih. • Povzročajo ga zdravila, ki vplivajo na nivo dopamina.

5. Z ZDRAVILI POVZROČEN PARKKINSONIZEM • Antipsihotiki tipični in atipični – blokada D2 receptorjev: klorpromazin, flufenazin (MODITEN), haloperidol (HALDOL), tioridazin (MELLERIL), risperidon (RISPERDAL, RISPERIDON, RISPOLUX, RISSET, TORRENDO), olanzapin (ZYPREXA). • Antiemetiki: proklorperazin, metoklopramid (DEGAN, REGLAN). • Metildopa. • Reserpin (BRINERDIN, SINEPRES), tetrabenazin – presinaptično znižanje nivoja dopamina. • Valprojska kislina (APILEPSIN, DEPAKINE CHRONO), flunarizin, cinarizin (CINARIZIN, STUGERON), verapamil (LEKOPTIN) – motijo mitohondrijsko respiratorno verigo. • Litij – ni jasen mehanizem.

6. Z ZDRAVILI POVZROČEN PARKINSONIZEM • Incidenca: 5% do 90% pacientov, ki so zdravljeni s temi zdravili. • Večje tveganje imajo starejši in ženske. • Pri 20% pacientov z parkinsonizmom je le ta izzvan z zdravili. • Najbolj učinkovito zdravljenje je prenehanje jemanja zdravila. • Če pa simptomi ostanejo, gre najverjetneje za subklinični parkinsonizem, ki smo ga z zdravili demaskirali.

7. TARDIVNA DISKINEZIJA • Hiperkinetična motnja gibanja, značilni so horeatični gibi (nehoteni, hitri, neponavljajoči, naključni gibi majhne amplitude, ki so lahko simetrični ali pa asimetrični). • Orobukolingvalna, lahko je tudi generalizirana. • Čas nastanka: kronična uporaba zdravila (daljša od 3 mesecev). • Povzročajo jo : dopaminergični blokatorji - tipični in atipični antipsihotiki z izjemo kvetiapina (SEROQUEL) in klozapina (LEPONEX) in antiemetiki: proklorperazin in metoklopramid (DEGAN, REGLAN).

8. TARDIVNA DISKINEZIJA • Incidenca je 20% pri pacientih, ki so zdravljeni z blokatorji dopamina. • Najpogosteje pri starejših ženskah, prevalenca se veča z dolžino zdravljenja. • Zdravljenje: - ukinitev zdravila (horeatični gibi ne izginejo vedno z ukinitvijo terapije; popolna in trajna resolucija je pri 2% bolnikov), - farmakološko zdravljenje (kvetiapin - SEROQUEL, klozapin - LEPONEX, benzodiazepini, beta blokatorji in klonidin), - vitamin E, - injekcije botulinum toksina.

9. Z ZDRAVILI POVZROČENA HOREA • Hiperkinetična motnja gibanja. Gibi so naključni, hitri, majhne amplitude, generalizirani ali hemihoreični, lahko so asimetrični in lahko ovirajo hotene gibe in hojo. • Akutna ali subakutna. • Paciente lahko razdelimo v dve skupini: parkinsonike in ostale. • Povzročajo jo: dopaminergični agensi (levodopa) in manj pogosto dopaminski agonisti, lahko tudi amfetamin, oralni kontraceptivi, antiepileptiki, nekateri antidepresivi in kokain. • Gibi se običajno pojavijo hkrati z vrhom serumske koncentracije levodope.

10. Z ZDRAVILI POVZROČENA HOREA • 9% pacientov, ki so jemali levodopo je razvilo diskinezije po 6 mesecih terapije, 17% po 12 mesecih terapije in 26% po 18 mesecih terapije. • Zdravljenje: ukinitev zdravila, zniževanje dopaminergičnih zdravil, večja frekvenca jemanja zdravil, dodamo amantadin (SYMMETREL). • Če to ni uspešno: kirurška terapija (palidotomija, globoka možganska stimulacija globusa pallidusa ali subtalamičnega nukleusa).

11. AKUTNA DISTONIČNA REAKCIJA • Mišični krči, ki se običajno pojavijo v nekaj urah po zaužitju nekaterih zdravil (najpogosteje je prizadeta kranialna in cervikalna muskulatura - okulogirna kriza). • Povzročajo jo zdravila, ki blokirajo dopaminske receptorje (antipsihotiki, amtiemetiki). • Pri 2% do 3% pacientov, ki jemljejo blokatorje dopamina. • Pogosteje pri mladi populaciji in pri moških. • Pri 90% pacientov se pojavi v prvih 5 dnevih zdravljenja. • Zdravimo jo lahko z ukinitvijo zdravila ali pa z antiholinergiki ali benzodiazepini.

12. TARDIVNA DISTONIJA • Gibi so ponavljajoči in zvijajoči, intermitentni ali vzdrževani in so pogosto boleči. Oblika je lahko žariščna ali generalizirana. • Najpogosteje prizadene glavo in vrat z motnjami kot so blefarospazem, opistotonus, retrokolis in tortikolis,lahko pa prizadene katerikoli del telesa in je lahko tudi generalizirana. • Daljša uporaba (več kot 3 mesece) blokatorjev dopamina (tipični in atipični antipsihotiki in antiemetiki). • Incidenca je 1,5% - 2% pacientov, ki so zdravljeni z centralno delujočimi blokatorji dopamina. • Spontane remisije so redke.

13. TARDIVNA DISTONIJA • Zdravljenje: ukinitev zdravila. • Če to ni učinkovito, uporabimo druga zdravila. • Za generalizirane oblike: antiholinergiki, triheksifenidil (ARTANE do 120 mg/d), baklofen (LIORESAL 25 mg/d do 80 mg/d), benzodiazepini (klonazepam RIVOTRIL1,5 mg/d do 12 mg/d), tetrabenazin (12,5 mg/d do 400 mg/d), kvetiapin (SEROQUEL) ali v ponavljajočih primerih klozapin (LEPONEX do 400mg/d). V vsakem primeru pričnemo z nizkimi dozami zdravila in počasi titriramo do učinkovite doze. • Za žariščne oblike: botulinum toksin

14. Z ZDRAVILI POVZROČEN TREMOR • Ritmično, nehoteno, oscilatorno gibanje kateregakoli dela telesa. Lahko je pozicijski, tremor v mirovanju ali pa intencijski. Najpogostejša oblika je močneje izražen fiziološki tremor. • Pojavi se kmalu po uvedbi zdravila (stimulanti, antidepresivi, teofilin (TEOLIN, TEOTARD), litij, valprojska kislina (APILEPSIN, DEPAKINE CHRONO), amiodaron (AMIODARON, AMIOKORDIN, CORDARONE), ciklosporini, antipsihotiki in imunomodulatorji). • Zdravljenje: ukinitev zdravila, ki je povzročilo tremor. • Če tega ne smemo storiti, uporabimo druga zdravila za zdravljenje tremorja npr. beta blokatorje ( propranolol do 240 mg na dan, primidon do 250 mg na dan) in benzodiazepine (klonazepam).

15. AKATIZIJA • Hiperkinetična motnja gibanja, značilen je motoričen nemir. Lahko je akutna, subakutna ali tardivna. • Zdravila, ki spremenijo nivo dopamina v CŽS - tipični in atipični antipsihotiki, antiemetiki, reserpin (BRINERDIN, SINEPRES) in tetrabenazin. • Pojavi se pri 20% do 30% pacientov, ki jemljejo ta zdravila. • Zdravljenje: ukinitev zdravila ali pa zmanjševanje doze. Če akatizija vztraja se uporablja propranolol. Če ta ne učinkuje, ali pa ga pacient ne prenaša, se uporabljajo benzodiazepini, amantadin (SYMMETREL) ali klonidin.

16. Z ZDRAVILI POVZROČEN MIOKLONUS • Hiperkinetična motnja gibanja, lahko je pozitivni (nenadne kratke mišične kontrakcije)ali negativni (pavze v mišični aktivnosti). Tipično je generaliziran in je lahko zelo omejujoč. • Veliko zdravil ga lahko povzroča (večinoma so povezana z višjim nivojem serotonina in gama amino butirata). • Zdravljenje: prepoznava in ukinitev zdravila, ki je povzročilo mioklonus.

17. Z ZDRAVILI POVZROČEN MIOKLONUS • Psihotropna zdravila: triciklični antidepresivi, selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina, inhibitorji monoaminooksidaze, litij, buspiron, antipsihotiki, ukinitev benzodiazepinov. • Antikonvulzivi: fenitoin, valprojska kislina, karbamazepin, gabapentin, lamotrigin… • Antineoplastična zdravila: klorambucil, izofosfamid. • Narkotiki: Morfij, meperidin, fentanil, sufentanil, diamorfin. • Kardiovaskularna zdravila: diltiazem, nifedipin, verapamil, flecainid, propafenon, karvedilol. • Antibiotiki in protivirusna zdravila: penicilin, izoniazid, aciklovir, vidarabin, cefmetazol, pefloksacin… • Ostala zdravila: levodopa, bromokriptin, metoklopramid, pseudoefedrin, triptofan, albuterol, fizostigmin, spinalna anestezija, kontrastna sredstva, etomidat, propofol, amantadin, cimetidin…

18. Z ZDRAVILI POVZROČENI TIKI • Hiperkinetična motnja gibanja • Ponavljajoči, stereotipni motorični ali vokalni gibi, ki so lahko preprosti ali kompleksni. Gibe lahko zavestno kontrolirajo krajše časovno obdobje. Najpogosteje muskulatura glave in vratu, lahko se pa pojavijo kjerkoli. • Povezujejo jih z veliko zdravili (višajo nivo dopamina) metilfenidat (RITALIN), dekstroamfetamin, pemolin, kokain in lamotrigin (LAMICTAL, LAMITRIGIN, TRIGINET). • Zdravljenje je ukinitev zdravila, ki je povzročilo tike.

19. NEVROLEPTIČNI MALIGNI SINDROM • Resen zaplet terapije z blokatorji D2 receptorjev, ali po odtegnitvi dopaminskih agonistov. • Hipertermija, avtonomna disfunkcija, spremenjen mentalni status in mišična rigidnost. • Diagnostični kriteriji so povišana telesna temperatura in mišična rigidnost, ki ju spremljata še dva od naštetih: diaforeza, tremor, disfagija, spremenjen mentalni status, tahikardija, inkontinenca, motena regulacija krvnega tlaka, levkocitoza in zvišana kreatin kinaza. • Najpogosteje pri zdravljenju s tipičnimi ali atipičnimi antipsihotiki. Pogosteje pri depo oblikah zdravil.

20. NEVROLEPTIČNI MALIGNI SINDROM • Lahko se pojavi kadarkoli, najpogosteje pa v prvih 3 do 9 dneh zdravljenja. • Incidenca je med 0,5% do 2,4%. Mortaliteta pa med 4% in 20%.Opisovan je bil tudi v povezavi z litijem in pri hitri ukinitvi dopaminergičnih zdravil pri pacientih z parkinsonovo boleznijo. • Zdravljenje: odkritje in ukinitev zdravila, ki je povzročilo sindrom in podporno zdravljenje.

21. ZAKLJUČEK • Pogoste tako pri hospitaliziranih, kot pri ambulantnih pacientih. • Anamneza – zdravila. • Zdravljenje: ukinitev zdravila, znižanje doze, menjava za manj škodljivo zdravilo. • Uvajanje zdravila, ki zmanjša motnjo.