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哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科

乙 型 病 毒 性 肝 炎. 哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科. 病 毒 性 肝 炎. 中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及 TTV 型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊 4 个型别的流行情况严重。. 病毒性肝炎在我国危害极大. 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高. 我国乙肝病毒感染者逾 1.2 亿  10%. 乙型肝炎患者近 3 千万. 每年近 30 万 人死于肝炎或肝癌. 乙型肝炎病毒（ hepatitis B virus, HBV ）. 讲课顺序安排：.

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Presentation Transcript

  1. 乙 型 病 毒 性 肝 炎 哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科

  2. 病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。

  3. 病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿  10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌

  4. 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）

  5. 讲课顺序安排： • 第一部分 肝炎总论及病因分类 • 第二部分 乙型病毒性肝炎的特征 • 第三部分 乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床 表现 • 第四部分 实验室检查结果的判定 • 第五部分 诊断与鉴别诊断 • 第六部分 治 疗 • 第七部分 预 防

  6. 第一部分 肝炎总论及病因分类 ？ ？ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离

  7. 肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样： • 病毒性肝炎 • 酒精性肝病 • 脂肪肝；临床十分常见 • 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 • 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 • 自身免疫性肝炎 • 遗传代谢性疾病 • 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 • 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等

  8. 病毒性肝炎的分类 它们均非嗜肝病毒 能引起肝功能损害的病毒有很多： 所致肝损害为继发性 • 黄热病毒（YFV） • EB病毒（EBV） • 巨细胞病毒（CMV） • 单纯疱疹病毒（HSV） • 风疹病毒(RV)

  9. 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。 ？ 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V

  10. 二、乙型病毒性肝炎的特征

  11. 乙型病毒性肝炎 • 我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染 • 表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%) • 急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝

  12. 乙 肝 （一）病原学 HBV属 嗜肝DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）

  13. 1. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

  14. 电镜下的HBV

  15. Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg （外膜蛋白） HBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNA DNAP

  16. Dane 颗粒

  17. ●小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 ●管形颗粒：22×40～400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。 “空心汤团”

  18. HBV的小球形颗粒

  19. HBV的管形颗粒

  20. 乙 肝 pre-s2 2. HBV基因组结构 S pre-s1 编码 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg P HBV DNA 3.2 kb C HBsAg pre-c X pre-S2 pre-S1

  21. 乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg 曾用名：HA、澳抗 ●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期） ●持续时间： 急性自限性肝炎：6个月内可消失 慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性

  22. 乙 肝 ●HBsAg 有抗原性而无传染性 HBsAg HBV 整合 S 基因 肝细胞 DNA “空心汤团” 持续表达 adr ●HBsAg 的亚型 长江以北 adw 长江以南 ayr 新疆、西藏、内蒙等 ayw

  23. 乙 肝 （2）抗-HBs ●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后 （空白期 或 窗口期） ●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着HBV感染进入恢复期 ●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。

  24. （3）HBeAg 乙 肝 HBeAg是HBcAg的降解产物 HBV C基因 C 区 前C区 表 达 前C / C 蛋白 切割、加工 HBcAg HBeAg 分泌到细胞外 HBeAg只存在于血清中

  25. 乙 肝 ●HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右

  26. 乙 肝 （4）抗-HBe ●出现时间：随着HBeAg的消失而出现 ●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 α-干扰素疗效亦较差

  27. （5）HBcAg 乙 肝 ●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。 一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc （6）抗-HBc 持续时间：6～18个月 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 可终身阳性

  28. 乙 肝 （6）HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、PCR法 （7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 （8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

  29. 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 ●HBV人工培养尚未成功 ●HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 ●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞 ●转基因动物：转基因鼠 ●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型

  30. 乙 肝 ●介绍三个概念： ① “两对半” ② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe ③ “转 阴” 常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率 HBV DNA 阴转率

  31. 乙 肝 （二）流行病学 1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 2. 传播途径： 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物 性传播：不少见。 水平传播 密切接触：有可能 饮食传播：可能性较小。

  32. 乙 肝 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国HBV感染的主要模式

  33. 乙 肝 3. 易感人群 （1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁 高发病区：4～8岁 （2）男女感染率相近，但发病者男多于女 （3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。 （4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。

  34. 乙 肝 （三）发病机理 1. HBV进入肝细胞的过程： HBV PHSA 肝细胞 PHSA受体

  35. 2. HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNA—cccDNA--前基因组RNA

  36. 乙 肝 3. HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性 三类淋巴细胞参与 NK细胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg 抗-LSP 抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC） 自身免疫 抗-LMP

  37. 静止性肝硬化 痊愈 痊愈 肝癌 死亡 慢性携带者 肝硬化 死亡 乙 肝 （四）临床特点 1. 潜伏期：2～6个月 2. 临床类型： 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化

  38. 乙 肝 慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 （五）预 后 ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10%

  39. 第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现

  40. 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 重度 慢性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

  41. 一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。 病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。

  42. 急性肝炎组织观 B：Kupffer细胞 A：肝细胞嗜酸性变

  43. 急性肝炎 （二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月 1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis） 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期

  44. 急黄肝 各期主要表现 发热及上感样症状：热程多<1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 (1) 黄 疸 前 期 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高 （数天～21天，平均7天）

  45. 发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 (2) 黄 疸 期 图 黄疸加深，消化道症状减轻 肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛 （2～6周，平均3周） (3)恢复期 （12～16周，平均1个月） 鲁米那治疗有效 肝炎后高胆红素血症 急黄肝

  46. 黄 染

  47. 肝掌

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