ATRİYAL FİBRİLASYONUN NON FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

1. ATRİYAL FİBRİLASYONUN NON FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ Dr. Kerem Özbek Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Tokat-2009

2. Atriyal Fibrilasyon EKG bulguları 1909 yılında Sir Thomas Lewis tarafından tanımlandı. Atriyal aktivite yokluğunda düzensiz ve fibrilatuar dalgalar ve düzensiz ventrikül yanıtı.

3. Atriyal Fibrilasyon • Kronik AF, prevelans %0,5-1 * • AF, %70-80 organik kalp hastalığı ile birlikte • Reversible faktörler, Alkol, Hipertioridi, P.emboli,Cer. • KAH, HT, LVH, Kapak hastalığı • Lone AF, nadir, yaşlılarda • 48 saatten uzun süren AF atağı, persistan AF * • 7 günden uzun süren AF, kronik ** *Olson SB, Atrial Fibrillation, Epidemiological and electrophysicological aspects, Tiddskkr nor La egeforen, 1999.119. 1601-4 **ESC, 1998

5. Atriyal Fibrilasyon ESC Atrial Fibrillation Guideline 2006

6. AF: giderek artan bir problem! 1995 – 2030 arasında 2 kat artış Go et al; JAMA 2001;285:2370-2375

7. Atriyal Fibrilasyon FRAMİNGHAM ÇALIŞMASI AF de Çarpıntı, dispne, halsizlik yorgunluk vb semptomlar Tromboembolik olaylar, özellikle Kronik AF de başlangıçtaki ilk 1 yıl Tromboemboli riski eşlik eden ek faktörler ile artar.

8. AF-Elektrofizyolojik mekanizma Ektopik odak teorisi, Scherf ve ark. Sağ ve sol atrium apendiksine akonitin uygulaması Lokal bölgenin klemplenmesi ile izole alanda AF RF uygulaması ile alınan sonuçlar bu teoriyi güçlendirmiştir. RF, Pulmoner ven bölgesine, VCS, Marhall lig., Krista terminalis, koroner sinüs vb. Hızlı atriyal odak kaynağı en sık PV çevresi PV hücreleri otomatiseteye sahip

9. AF-Elektrofizyolojik mekanizma Multiple Dalgacık Teorisi, Moe ve ark. Atriumda uyarı çıkarabilen bir çok doku Atriyal kitle, refrakterlik ve atriumun çeşitli yerlerinde artmış ektopik aktivite, vagal aktivite artışı Allesie ve ark, “AF AF’yi doğurur” (Deneysel köpek modeli) AF’yi başlatan P on T fenomeni, Prematüre yada ektopik bir atım Fokal odak , primer AF de %20, paroksismal AF de %30-40

10. Atriyal Fibrilasyon

11. İlk defa tespit edilmişAtriyal Fibrilasyon

12. Tekrarlayan ParoksismalAtriyal Fibrilasyon

13. Tekrarlayan Paroksismal ve PersistanAtriyal Fibrilasyon

14. Farmakolojik Tedavi

15. NEDEN NON FARMAKOLOJİK TEDAVİ? En iyi medikal tedavi bile tekrarlayan atriyal fibrilasyon ataklarını önlemede yetersiz Bir çok hasta yeterli hız kontrolüne rağmen hala semptomatik İlaçların bir çok toksik etkisi mevcut Ve bu ilaçlarını çoğunlukla uzun yıllar kullanmak zorundayız

16. Hız kontrolü? Ritm Kontrolü? AFFIRM • Mortalitede fark yok • Benzer oranda inme insidansı • İnmelerin büyük çoğunluğu warfarin almayan yada subterapotik seviyede alanlarda *RACE, PIAF, STAF benzeri sonuçlar… AFFIRM ; NEJM 2002;347:1825-33

18. Anti aritmik ilaç yan etkileri • AFFİRM de ilaç yan etkileri nedeni ile ilaç bırakma oranları Amiodarone %12,3 Sotalol %11,1 Klass 1 ilaçlar %28,8 Yan etkiden öte mortalite artışı Affirm de alt grup analizinde ilaç bırakma oranı %49 ? SWORD, SPAF, CAST,  AFFİRM ritm sinüse dönse bile anti kuagülasyona devam.

19. Amiodarone yan etkileri AFFİRM de 5. yıl ilaç bırakma oranı %30 %4,5 cilt yan etkileri %3,6 Pulmoner fibrosis %2,7 Tiroid fonk bozukluğu %1,8 nörolojik ve oftalmolojik komplikasyonlar KC toksisitesi, Kalıcı pace gereksinimi, İlaç etkileşimleri

20. Elektriksel Kardiyoverisyon LOWN ve arkadaşları, 1962, DC elektriksel kardiyoversiyon ile sinüs ritmi Kardiyoversiyon için yeni başlangıçlı, Kapak hastalığı olmayan ve sol atriumu dilate olmayan hastalar (sol atrium ön arka çapı <4,5cm)* Başka bir çalışmada da LA boyutunun önemli olmadığı gösterilmiştir.** Kardiyoversiyon sonrası sinüs ritmi idamesi için ilaç kullanımı gerekli. Uzun süre >3 ay, Kardiyoversiyon öncesi ilaç kullanımı düşünülmeli. *Henry WL et al, Circulation 1976;53:273-279 **Van Gelder et al, Am J Cardiol 1991,68:335-341

21. Kardiyoversiyon • Kardiyoversiyon optimal elektrot çapı 12-13 cm • Elektrot yerleşimi 1-Sağ anterior-Sol posterior bölgeye 2-sol anterior-sol posterior bölgeye yerleştirilmeli • Tam ekspirasyon sırasında • Bifazik akım kardiyoversiyon daha başarılı

22. AF> 2 GÜN OLAN HASTALAR İÇİN KARDİYOVERSİYON WARFARİN 3 hafta süresince INR: 2.0-3.0 Yada TEE trombüs yok KV AF SR 2006 Kılavuzuna göre AF tedavisi 2-4 hafta WARFARİN Antikuagülan almayan hastalarda KV ile Tromboemboli riski %1-7

23. KV öncesi antikuagülasyon? • Çok merkezli bir çalışmada, 2 günden uzun süren AF bulunan ya da atriyal flutter bulunan ve daha önce AF geçirmiş olan 1222 hastaya rastgele yöntemle TEE kılavuzluğunda girişim ya da geleneksel girişim stratejisi uygulanmıştır. • Sekiz haftadan sonra her iki yaklaşımda da inme riskinin düşük ve benzer • düzeyde olduğu, (TEE yaklaşımında %0.81, geleneksel yaklaşımda ise %0.50), kardiyoversiyon başarı oranı, kanama komp. fark saptanmadı. *Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411–20.

24. Kaç Joule ile Kardiyoversiyon? • 100 J ? (%14) • 200 J ? (%39) • 360 J ? (%95)* • Kardiyoversiyon anında başarı oranı %70-99* *Wozakowska-Kaplon B, Janion M, Sielski J, et al. Efficacy of biphasic shock for transthoracic cardioversion of persistent atrial fibrillation: can we predict energy requirements? Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:764–8.

25. KARDİYOVERSİYON • Bifazik şoklar, monofazik olanlara göre daha yüksek başarı * • Uygulanacak ilk enerji seviyesi monofazik şoklar için en az 200 Joule olmalı** • Başarısızlık halinde şoklar arasındaki süre 1 dakikadan az olmamak kaydıyla 100’er joule’lük enerji artışları *Mittal S, Ayati S, Stein KM, et al: Transthoracic cardio- version of atrial fibrillation: comparison of rectilinear biphasic versus damped sine wave monophasic shocks. Circulation 2000;101:1282-7 **Joglar JA, Hamdan MH, Ramaswamy K, et al: Initial energy for elective external cardioversion of persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000;86:348-50

26. CERRAHİ • Giraduon ve ark. 1985 yılında • Hız kontrolü yanıtı yeterli ancak komplikasyonlar devam • Artık sadece tarihsel önemi var

27. Atriyal Fibrilasyonun Non Farmakolojik Tedavisi MAZE= LABİRENT

28. MAZE PROSEDÜRÜ 1980 Yılında James Cox tarafından bulundu Sonrasında Sinüs nodu arteri zedeleme riskini azaltmak içim maze II ve maze III Cox; Hastaların %98 inde AV senkronu ve mekanik atriyal kontraksionunu oluştuğunu %60 ında kabul edilebilir sinüs nodu hızı %1 den azında kalıcı pace maker ihtiyacı olduğunu Maze operasyonu açık kalp cerrahisi , mortatilte %1-2, post-op sıvı retansiyonu Açık cerrahide pompada kalma süresini ortalama 70 dk artırıyor.

29. Mini maze- Parakardioskopik cerrahi

30. Atriyal Fibrilasyonun Non Farmakolojik Tedavisi • Operasyon süresini kısaltmak amacıyla bazı cerrahlar tarafından Kriyoterapi ve Radiofrekans ablasyon yöntemi kullanılıyor. • Beraberinde atriyal apendiks rezeksiyonu tromboemboli riskini azaltıyor. • CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR • Tekrar cerrahi gerektiren kanama • Atrium transport fonksiyonunda bozulma • Geç atrial aritmiler • Atrioözefajial Fistül

31. Radyofrekans Ablasyon • yılında transtorasik defibrilasyon sonrası bir komplikasyon bildirildi...! • Bu vakadan sonra, Scheinman ve ark. Yüksek voltajı DC elektrik enerjisi ile • Blok oluşturarak ablasyon oluşturdular ancak kardiyak tamponad, şok ve ölümü içeren yüksek komplikasyon oranı • Yüksek enerjili DC- Kontrolsüz güç ! • 1985 Huang ve ark. Radyofrekans ablasyonu geliştirdiler. • Radyofreakans ile termal yanıklar --- 300-1000 Khz

32. AF de hız kontrolü için AV kavşak ablasyonu AV iletimde tam blok oluşturmak için ablasyon kateteri triküspit anulusun yüksek kısmı boyunca his demet kaydına yakın yerleştirilir ve sonra kateter atrial tarafa doğru çekilir. Ablasyon ile AV tam blok oluşturulur. Hastada tipik olarak yavaş fakat tolere edilebilir kavşak ritmi oluşur. Sonrasında iki odacıklı hız yanıtlı mode değiştirebilen Pace implante edilir. Hasta Paroksismal AF ise sadece AF ye girince ventrikül modu çalışır. AV kavşak modifikasyonu: AF de kalp hızını azaltmak için yapılan Pace gerektirmeyen bir işlem Atrium fibrilasyona devam eder ve Tromboemboli riski devam eder.

33. AF de hız kontrolü için AV kavşak ablasyonu Başarı oranı; Deneyimli merkezlerde %95-100, Egzersiz süresinde ve ventrikül fonksiyonunda iyileşme 3 ay sonra ölçülür. AF’li ve azalmış LV fonsiyonlu hastaların %90 ında LV fonksiyonunda iyileşme ve atrial çaplarda azalma oldu.* AV junction ablasyonu ve pacemaker implante edilen hastalarda tüm yaşam beklentisi eşleştirilmiş populasyona benzerdi.** Uzun dönem Pacemaker prognozu olumsuz etkilemediği gösterilmiş.** *Rodriguez et al. Am J cardiol. 1993,72:1137-1141 **Ozcan C et al. J Am Call. Cardiol. 2002;43:105-110

34. Küratif AF ablasyonu Fokal odak teorisi Sıklıkla pulmoner ven çevresine miyokard dokusu Tipik olarak genç, kısa paroksismal AF’li, yapısal kalp hastalığı olmayanlar Pulmoner ven izolasyonu Pulmoner ven izolasyonu+Lineer ablasyon Substrat modifikasyonu Pulmoner ven izolasyonu- PS den kaçınmak için ve PV nin kendisinden kaynaklanan ateşlemeleri önlemek için extraostial ablasyon

35. Küratif AF ablasyonu Yapısal kalp hastalığı olan veya persistan AF bulunduğunda ek olarak cerrahi maze işlemine benzer Lineer Ablasyon uygulabilir. +Substrat ablasyonu: Pulmoner ven tabanının cevresi ve atrial aktivite bölgelerinin ablasyonu Görüntüleme Floroskopi, BT, MR İntrakardiyak ekokardiyografi: BT ye üstün hareketli görüntü Pulmoner ven izolasyonu akut başarı oranı %95 Tüm başarı oranı %63-93

37. Küratif AF ablasyonu Eskiden bu oran daha düşüktü. Günümüzde kabul gören 4 pulmoner ven çevresinin ablasyonu ile başarı oranı daha yüksek. Sonuçlar 70 hasta, 33 PV izolasyonu, 1 yıllık takip sonrası AF tekrarlama medikal grupta %63, ablasyon grupta %13 (p:0,001) hastaneye yatış azaldı.* *Wazni OMT et al, JAMA2005;293:2634-2640

38. PV izolasyonu çalışma sonuçları

39. Küratif AF ablasyonu • 1989 ve 1998 , toplam1181 hastayı kapsayan 21 çalışmanın meta analizinde • İlaç tedavisine yanıt vermeyen semptomatik AF hastalarında AV nod ablasyonu ve kalıcı pacemaker implantasyonu ile kardiyak semptomlar, yaşam kalitesi ve sağlık hizmeti kullanımı açılarından anlamlı düzelme sağlandığı belirlenmiştir.* *Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis. Circulation 2000;101:1138–44.

40. PV izolasyonu çalışma sonuçlarıKomplikasyonlar

41. Ablasyon İçin İdeal bir hasta? • Semptomatik Atriyal Fibrilasyon • Paroksismal veya Persistan Atriyal Fibrilasyon • Minimal – Orta derece yapısal kalp hastalığı • Hastanın genç olması • Sol atriyal çapın <55 mm olması • Geriye dönüşebilen bir nedene bağlı AF olmaması • Deneyimli bir merkez ve deneyimli hekim tarafından yapılmalı

43. Kardiyak Pacing Hasta sinüs sendromu AF Çift odacıklı atrial pacing mi yoksa tek odacıklı ventriküler pacing? MOST, CTOPP 2 büyük çalışma Toplam >4500 hasta AF, AAI grubunda %14, VVI grubunda %23, 8 yıllık takip Total mortalite, kardiyovasküler kaynaklı mortalite, inme fark yok UKPACE, 2005 yılında, ortalama yaş 80 Cift odacıklı pace AF, MI,KKY, inme, GİA, Tromboembolik olay riskini azaltmadı

44. Kardiyak Pacing Bradikardi+AF Tek odacıklı pacemaker Ancak tek başına AF nin önlenmesi için pacing endikasyonu yok! • Ventriküler pacing ile gizli retrograd penetrasyon sonucunda AV nodda refrakter dönem uzar, dolayısıyla bu işlem görece uzun ventrikül sikluslarını elimine eder ve AF sırasında hızlı AV iletiyle ilişkili kısa ventrikül siklusu sayısını da azaltabilir. • AF’de kendiliğinden AV iletim sırasında ortalama ventrikül hızı dolaylarında pacing ile ventrikül ritmini düzenlemek mümkündür.* *Wittkampf FH, de Jongste MJ, Lie HI, et al. Effect of right ventricular pacing on ventricular rhythm during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;11:539–45.

45. İNTERNAL ATRİAL DEFİBRİLATÖR* • Son 10 yılda internal AF ? • Ortalama sol V EF %50’nin üzerinde olan ve 4 ilaçla antiaritmik tedaviye tatmin edici yanıt vermeyen 290 hastada, hem atriyal sensing ve kardiyoversiyon, hem de ventriküler sensing ve pacing yetisiolan, implante edilebilen bir cihaz… • Sinüs ritmine geri dönüş oranı %93 • Spontan ataklar hızla tedavi edildiği için, AF ataklar arasındaki süre artmış. • Yalnız 1 joule üzerinde şoklar ağrılı olduğu için hastalarda ağrı yapması dezavantaj. *Levy S, Ricard P, Lau CP, et al. Multicenter low energy transvenous atrial defibrillation (XAD) trial results in different subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:750–5.

46. ESC 2006 AF kılavuzu SINIF IIa Farmakolojik tedavi yetersizse ya da tedaviye yan etkiler eşlik ediyorsa, kalp hızını denetim altına almak için AV nod ya da aksesuar yol ablasyonu yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B) SINIF IIb AF hastalarında kalp hızı farmakolojik ilaçlarla denetim altına alınamazsa ya da taşikardiye bağlı kardiyomiyopatiden kuşkulanılıyorsa, kalp hızını denetim altına almada kateter kılavuzluğunda AV nod ablasyonu düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C) SINIF I AF’de farmakolojik kardiyoversiyon için flekainid, dofetilid, propafenon ya da ibutilid uygulanması önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi:A)

47. Sınıf IIa AF’de farmakolojik kardiyoversiyon için amiodaron uygulanması akla uygun bir seçenektir. (Kanıt Düzeyi: A) AF hastalarında uzun dönemli tedavi stratejisinin bir parçası olarak sinüs ritmini geri getirmede doğru akımla elektriksel Kardiyoversiyon yararlı olabilir. (Kanıt Düzeyi: B) Sınıf I Sürmekte olan miyokard iskemisi, semptomatik hipotansiyon, angina ya da KY bulunan AF hastalarında, farmakolojik önlemlere hızlı bir ventrikül yanıtı alınamazsa, derhal R dalgasıyla senkronize doğrudan elektriksel kardiyoversiyon uygulanması önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: C) Preeksitasyon bulunan AF hastalarında çok hızlı taşikardi gelişmesi ya da hemodinamik stabilitenin bozulması durumunda, derhal doğru akımla elektriksel kardiyoversiyon uygulanması önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B) ESC 2006 AF kılavuzu

48. ESC 2006 AF kılavuzu Sınıf IIa Amiodaron, flekainid, ibutilid, propafenon ya da sotalol ile ön tedavi, doğru akımla elektriksel kardiyoversiyonun başarılı olmasına yardım edebilir ve yineleyen AF’yi önleyebilir. (Kanıt Düzeyi: B) Başarılı bir kardiyoversiyondan sonra AF’nin yinelediği hastalarda, profilaktik antiaritmik ilaç uygulaması ardından girişimi yinelemek yararlı olabilir. (Kanıt Düzeyi: C) Sınıf I AF süresi 48 saat ya da daha uzun olan ya da AF süresi bilinmeyen hastalarda, sinüs ritmini geri getirmek için hangi yöntem (elektriksel ya da farmakolojik) kullanılırsa kullanılsın, kardiyoversiyondan önce en az 3 hafta boyunca, kardiyoversiyondan sonra da en az 4 hafta boyunca antikoagülasyon (INR 2.0 ile 3.0) önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B)

49. ESC 2006 AF kılavuzu Sınıf I Hafif sol A genişlemesi olan ya da hiç genişleme olmayan semptomatik hastalarda yineleyen AF’nin önlenmesinde, kateterle ablasyon farmakolojik tedavi yanında akla uygun bir başka seçenektir. (Kanıt Düzeyi: C)