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Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!!

Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!!. Part I : Swan Ganz : Bénéfice ou Maléfice ?. Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004. Le cathéter de Swan Ganz (PAC) entraîne t’il une surmortalité ?. Le cathéter de Swan Ganz entraîne t’il une surmortalité ?.

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Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!!

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  1. Faut il encore monter des cathéters de Swan Ganz : POUR !!! Part I : Swan Ganz : Bénéfice ou Maléfice ? Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice, Juin 2004

  2. Le cathéter de Swan Ganz (PAC) entraîne t’il une surmortalité ?

  3. Le cathéter de Swan Ganz entraîne t’il une surmortalité ? • Complications classiques • 2 Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs d’un PAC • 3 Essais récents prospectifs • Conclusions

  4. Complications classiques • Liées à l’accès veineux central • Liées à la mise en place du cathéter • Liées à l’artère pulmonaire

  5. Complications classiquesaccès veineux central • Pneumothorax • Ponction artérielle • Hémorragie d’un site non compressible • Embolie gazeuse • Lésions nerveuses Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

  6. Complications classiques mise en place du cathéter • Arythmies ventriculaires malignes (0,3%) • BBdt et BAV • lésion artère pulmonaire (0,5%), mortalité 53% Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

  7. Complications classiques cathéter = corps étranger • Thrombose sous clavière • Thrombus intracardiaque • Embolie pulmonaire • rupture artère pulmonaire • Sepsis • Nœud du cathéter Pulmonary artery catheter (PAC) complications, Cruz Lopez 2004

  8. Complications classiques • Certes les complications potentielles sont nombreuses et graves • mais leur incidence est mal connue. • Elles dépendent en partie de l’expérience du médecin

  9. Essais concluant à une surmortalité chez les patients porteurs d’un PAC 2 études rétrospectives de grande échelle sur les IDM

  10. Swan Ganz  Surmortalité ? • Rétrospective, descriptive. • 3263 IDM entre 19751984 • Si insuffisance cardiaque ou hypotension • Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) • Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  11. Swan Ganz  Surmortalité ? • Rétrospective, descriptive. • 3263 IDM entre 19751984 • Si insuffisance cardiaque ou hypotension • Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) • Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  12. Swan Ganz  Surmortalité ? • Rétrospective, descriptive. • 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluent • Si insuffisance cardiaque ou hypotension • Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) • Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  13. Swan Ganz  Surmortalité ? • Rétrospective, descriptive. • 3263 IDM entre 19751984 Pratiques évoluent • Si insuffisance cardiaque ou hypotension • Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001)  PAC chez les patients les plus sévères ? • Si choc cardiogénique - Tendance moindre mortalité dans le groupe PAC (NS) A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  14. Swan Ganz  Surmortalité ? • Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  15. Swan Ganz  Surmortalité ? • Une différence statistiquement significative ne préjuge pas du lien de causalité • D’ailleurs les auteurs ne concluent pas à un effet délétère du catheter de swan Ganz mais à un bénéfice non démontré A community…. Gore, Chest 1987;92:721-27

  16. Swan Ganz  Surmortalité ? Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest

  17. Swan Ganz  Surmortalité ? • Rétrospective, descriptive. 3263 IDM • 371 PAC. • Si insuffisance cardiaque • Surmortalité dans le groupe PAC (p<0.001) • Si hypotension ou choc cardiogénique - Pas de différence de mortalité dans le groupe PAC Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

  18. Swan Ganz  Surmortalité ? • Après ajustement et analyse en sous groupes • PAC utilisés chez les patients les plus graves • Pas de différence de mortalité après ajustement • Les auteurs concluent à une surmortalité attribuable à une plus grande sévérité, sans lien avec le PAC Use of PAC in patients with AMI. Analysis of…Zion, Chest, 1990

  19. 3 Essais récents prospectifs Pas de surmortalité attribuable au catheter de Swan Ganz

  20. Essais récents prospectifs The effectiveness of right heart catheterization, Connors JAMA 1996

  21. Essais récents prospectifs • Prospective, multicentrique • 5700 patients de réanimation polyvalente • survie, durée de séjour, cout. • Analyse statistique complexe (régression logistique multivariée, appariement). The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

  22. Essais récents prospectifs • PAC : surmortalité. • OR 1,24 (1,03-1,49) • PAC : surcoût 13600 $ • PAC : durée séjour +1,8 pts The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

  23. Essais récents prospectifs • PAC : surmortalité. • OR 1,24 (1,03-1,49) limite significatif • PAC : surcoût 13600 $ • PAC : durée séjour +1,8 j  limite significatif • Effet nombre de patients ??? • Propensity score discutable ? (ici, n’est pas le reflet d’une thérapeutique mais celui de la gravité initiale) The effectiveness of RHC, Connors JAMA 1996

  24. Essais récents prospectifs Pulmonary artery catheterizationand mortality in critically ill patients Murdoch, British Journal of Anaesthesia 2000: 611-615

  25. Essais récents prospectifs • Monocentrique, 4200 pts de 19901996 • Objectif : mortalité accrue chez les porteurs de PAC. • Analyse statistique complexe • Nombreuses variables recueillies prospectivement • Propensity score • Analyse multivariée par modélisation et régression logistique PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

  26. Essais récents prospectifs • Pas d’ajustement sur la sévérité initiale  surmortalité. • Après ajustement, pas de différence significative  Pas de surmortalité attribuable au PAC PAC and mortality in critically ill patients. Murdoch, BJA 2000

  27. Essais récents prospectifs Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis Tony Yu, Critical care Médicine 2003 Vol 31, n°12: 2734-41

  28. 2 critères Sepsis sévère + Hémocultures positives 1 autres critère Collapsus tensionnel ou Défaillance respiratoire ou Défaillance rénale Essais récents prospectifs Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

  29. Essais récents prospectifs • Mortalité hospitalière • Durée de séjour Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

  30. Essais récents prospectifs Résultats « non ajustés » • Mortalité : 45 % vs 38 % NS (p 0,06) • Durée séjour ICU : PAC + 9,2j (p<0.001) • Durée séjour hôpital : PAC +5j (p<0.001) Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

  31. Essais récents prospectifs Résultats « ajustés » : • Mortalité : 41 % vs 47 % NS (p 0,34) • Défaillance rénale chez PAC • OR 3,5 (1,8-6,7) • Pas d’autre défaillance viscérale corrélées Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

  32. Essais récents prospectifs Conclusions • Pas de surmortalité liée à la Swan Ganz mise en évidence dans cet essai. • Pas de bénéfice clair non plus …. Relationship of PAC use to mortality, YU, CCM 2003

  33. Essais récents prospectifs The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis Ivanov; Critical Care Médicine. 28(3)615-19, march 2000

  34. Essais récents prospectifs • Données poolées de 12 essais cliniques entre 1970 et 1996. • Concerne 1610 patients. • Analyse de la mortalité • Analyse des défaillances d’organes Ivanov, Crit Care Med 2000

  35. Essais récents prospectifs • Pas de surmortalité chez les patients porteurs de PAC. Ivanov, Crit Care Med 2000

  36. CONCLUSIONS

  37. Conclusions • L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. • (Sans SVO2, sans débit continu)

  38. Conclusions • L’idée d’une surmortalité imputable au cathéter de Swan Ganz provient de quelques études rétrospectives anciennes. • (Sans SVO2, sans débit continu) • De nombreuses études prospectives, plus récentes, avec de puissantes analyses statistiques concluent à une «relative innocuité » de la technique.

  39. Conclusions • Même si un bénéfice direct n’est à ce jour pas démontré • Les connaissances hémodynamiques acquises depuis 30 ans sont elles inutiles ?

  40. Conclusions Un essai clinique multicentrique, randomisé en double aveugle n’est clairement pas envisageable

  41. Bibliographie • Pulmonary artery catheter (PAC) complications…Cruz Lopez, Rev Hosp Clin Fac Med S.Paulo 2004 59(2):77-85, 2004 • A community wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Gore, Chest 1987;92:721-27 • Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Analysis of experience in 5841 patients in the SPRINT registry. Zion, Chest 1990;98:1331-35 • The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. Conors, JAMA 1996, Sep 18;276(11): 889-97. • The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters : a meta-analysis. Ivanov; Crit Care Médicine Vol 28(3):615-19, march 2000. • Relationship of pulmonary artery catheter use to mortality and resource utilization in patients with severe sepsis. Tony Yu, Crit Care Méd 2003Vol 31, n°12: 2734-41

  42. Faut-il encore monter des cathéters de Swan-Ganz : POUR!!! PART II: intérêts de la Swan en clinique. N.Mewton, DESC Réa Med, Nice 06/2004

  43. Indications • L’exploration hémodynamique par cathétérisme pulmonaire fait partie des recommandations d’experts pour la prise en charge des patients graves de réanimation. Bernard GR. JAMA 2000 « Pulmonary Artery Catheterization and Clinical Outcomes »  Recommandations de la SFAR 1996.

  44. Conditions d’utilisation • Utilisation du CAP seulement chez les malades les plus graves. • Recueil et interprétation des données fiables. • Connaissance des principes de la physiologie cardio-vasculaire. • Retirer le CAP le plus rapidement possible. • Nécessité d’une démarche intellectuelle cohérente et systématique.  C.Perret « Le KT droit en SI » Arnette 1992

  45. « Intensive care physicians' insufficient knowledge of right-heart catheterization at the bedside: Time to act? »Gnaegi A. ;CriticalCareMedicine. 25(2):213-220, February 1997 • Enquêtes aux USA et en France sur l’utilisation et la réalisation des mesures avec un CAP:  50% des médecins interrogés ne savent pas bien interpréter les mesures effectuées.

  46. Etudes Cliniques Patients à haut risque chirurgical: (études où l’utilisation du CAP s’inscrit dans une stratégie d’optimisation bien précise.) Crit Care Med 2000 Objectif: évaluer l’effet dune stratégie thérapeutique visant à maximaliser le transport en O2 pendant la période per-et post-opératoire immédiate. Population à risque: (au moins 2 des 3 critères suivants) - âge > 60 ans - chirurgie à haut risque (tumorectomie,AAA) - maladie chronique grave (IC/CMI/BPCO/cirrhose)

  47. Conditionnement: - cathéter artériel et Swan-Ganz - prélèvement de GDS et sg veineux mêlé réguliers. Objectifs thérapeutiques fixés dans les deux groupes: - PAM entre 80 et 110 mmHg - PAPO entre 12 et 16 mmHg - hématocrite >32% - SaO2 > 94% - diurèse horaire > 0,5ml/kg Randomisation et répartition en deux groupes Groupe contrôle: transport en O2 entre 520 et 600 ml/min/m2 Groupe Protocole: transport en O2 > 600 ml/min/m2 Critère de jugement principal: mortalité post-opératoire à J60, taux de complications cliniques et infectieuses post-opératoires. Répondeurs: DO2>600 ml/min/m2; VO2>170ml/min/m2; IC >4,5l/min/m2

  48. Résultats: • 37 patients inclus avec absence de différence entre les 2 groupes après randomisation. • Sur les deux groupes, 13 patients répondeurs et 24 non-répondeurs. • 42% de répondeurs dans le groupe protocole et 27% dans le groupe contôle. • Mortalité à J60: 50%(9) dans le groupe contrôle contre 15,7%(3) dans le groupe protocole (p<0,05). • Prévalence des complications cliniques et infectieuses plus importante dans le groupe contrôle (67% contre 37%; p<0,05).

  49. Crit Care Med 2002 Méta-analyse de 21 essais cliniques randomisés où le CAP est utilisé pour optimiser le transport en O2.  populations de chirurgie à haut risque, traumatisés sévères, choc septique. Objectifs: comparer une prise en charge « normale » à une stratégie d’optimisation « supra-normale » définie par: - IC > 4,5l/min/m2 - PAPO < 18mmHg - transport en O2 > 600ml/min/m2 - consommation en O2 > 170ml/min/m2

  50. Critère de jugement principal: différence entre la mortalité des groupes contrôles et groupes protocole. Résultats:

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