1 / 40

Диабетна нефропатия

Диабетна нефропатия. Доц. д-р Михаил Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София. Клинично определение. Прогресивно увеличаване на албуминовата екскреция Прогресивно повишаване на артериалното налягане Намаление на гломерулната филтрация и ХБН

ashleigh-villarreal
Télécharger la présentation

Диабетна нефропатия

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Диабетна нефропатия Доц. д-р Михаил Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София

  2. Клинично определение • Прогресивно увеличаване на албуминовата екскреция • Прогресивно повишаване на артериалното налягане • Намаление на гломерулната филтрация и ХБН • Често присъствие на диабетна ретинопатия • Асоциация с повишен сърдечно-съдов риск

  3. Структурни изменения • Гломерулни: • Дебелина на базална мембрана • Мезангиална експанзия • Разруха на подоцитите • Тубуло-интерстициални: • Дебелина тубулна БМ • Тубулна атрофия • Интерстициална фиброза • Артериосклероза • Роля на подоцитите (нефрин, подоцин, алфа-актин 4 и други)

  4. Променяща се естествена еволюция • Микроалбуминурия – 2-3% годишно • Кумулативна честота – 50 % за цялата продължителност на диабета • 1/3 от микроалбуминуричните  макроалбуминурия • Всички пациенти с протеинурия ХБН и сърдечно-съдова смърт

  5. Честота на протеинурия при диабет тип 1

  6. Протеинурия и смъртност при неинсулинозависим захарен диабет Нормоалбуминурия n=191 Микроалбуминурия n=86 Макроалбуминурия Преживяемост * n=51 *p<0.05: нормо. срещу. микро. имакроалбуминурия Gall MA, et al. Diabetes. 1995;44:1303-9

  7. Диабетна нефропатия и сърдечно-съдов риск (тип 2 ЗД) • Микроалбуминурия  2-3 х риск • Протеинурия  10 х риск • Средна преживяемост на диализа – 2 год., основно СС-смърт • Годишна СС-смъртност: • 0,7 % (нормоалбуминурия), • 2.0 % (микроалбуминурия), • 3.5 % (протеинурия), • 12.1 % (ХБН)

  8. Ãåíåòè÷íè ðèñêîâè ôàêòîðè • ôàìèëíî ñòðóïâàíå, ðàñîâè ðàçëè÷èÿ = êîìïëåêñíî ãåííî ñúó÷àñòèå • Êàíäèäàòè: äèàáåòíè гени (PPAR-Y, алдозоредуктазен), гени íà ãëþêîçíèÿ ìåòàáîëèçúì (GLUT-1), ðàñòåæíè ôàêòîðè, аполипопротеин Е è äð. • ïîëèìîðôèçúì íà ãåíà çà ÀÑÅ • íóæíè ñà ãîëåìè ñòóäèè (>1000 äóøè)

  9. Êîíñòèòóöèîíàëíè ôàêòîðè • èíòðàóòåðèííà ðåòàðäàöèÿ = íàìàëåí áðîé íåôðîíè • âðúçêà òåãëî ïðè ðàæäàíå - ðúñò â çðåëè ãîäèíè • Îñîáåí ðèñê: òåãëî ïðè ðàæäàíå ïîä 10-èÿ ïåðñåíòèë

  10. Механизми на развитие • Хипергликемия  АGE, полиоли, хексозамин  окислителен стрес • Растежни факториTGF-β1, растежен фактор на съедин. Тъкан (фиброза в мезангиум и интерстициум) • Растежна ос: РХ, IGF-1 (гломерулна хиперфилтрация и хипертрофия) • VEGF: поддържа фенестрацията на ендотела • Ангиотензин II: гломерулна пропускливост, стимулация на мезангиалните клетки • Вътреклетъчни сигнали (протеинкиназа С, митогенни кинази, транскрипционни фактори и др.)

  11. Ñèñòåìíà õèïåðòîíèÿ • ìàëêî ïîâèøåíèå íà ÀÍ å êëþ÷îâî ïðè èíèöèàöèÿòà íà DN • ðåøàâàùè ñà 24-÷àñîâèòå çàïèñè • ïðîãíîñòè÷íî ëîø ôàêòîð å ëèïñàòà íà íîùåí ñïàä â ÀÍ

  12. Механичната обосновказа блокирането на РАС при пациенти с диабетна нефропатия Дилатация само на еферентната артериола Бауманова капсула Гломерул Аферентна артериола Еферентна артериола ¯ Гломерулно налягане ¯Скорост на албуминовата ексрекция интрагломерулно налягане  разпъване на мезангиални клетки  р38 активирана протеинкиназа  протеинкиназа С TGF-β1

  13. Ролята на Angiotensin II в хроничното бъбречно заболяване • Механичен стрес • Мезангиални промени • Оксидативен стрес • Протеинурия • NF-B активация  Адхезионнимолекули Хемотаксични фактори Клетъченрастеж Апоптоза  TGF-, CTGF  PAI-1 Angiotensin II Гломерулнокапилярно налягане Скорост на нефрон ГФ Инфилтрация на макрофаги Бъбречно заболяване Гломерулосклероза итубуло-интерстиц. фиброза Загуба на нефрони Adapted from Berk B. 2001.

  14. Õèïåðãëèêåìèÿ • âðúçêàòà å äîêàçàíà îùå îò Pirart et al. - íàáëþäåíèå íà íàä 4400 äóøè îò 1947 äî 1973 ãîä. • óðîöèòå îò DCCT • ìåõàíèçìè: ïîëèîëîâ ïúò, ïðîäóêòè íà íàïðåäíàëîòî ãëèêîëèçèðàíå, àêòèâèðàíå íà ïðîòåèíêèíàçà Ñ, óâåëè÷åíè õåêñîçàìèíè = ñâðúõïðîäóêöèÿ íà ñóïåðîêñèäè

  15. Уринна екскреция на AGE

  16. Òþòþíîïóøåíå • äèñêóñèîíåí ìîìåíò • âåðîÿòíî çàñèëâà ðîëÿòà íà ëîøèÿ ãëèêåìè÷åí êîíòðîë • ëèïñâàò èíòåðâåíöèîííè ñòóäèè • ìåõàíèçìè: ïîâèøåíî ñèñòoëíî íàëÿãàíå è ñúðäå÷íà ÷åñòîòà • = ìîäèôèöèðóåì ïðîìîòîð íà DN

  17. Îðàëíè êîíòðàöåïòèâè • ïîâèøåíè íèâà íà ïðîðåíèíà • 18 % îò ïðèåìàùèòå êîíòðàöåïòèâè ñðåùó 2 % îò íåïðèåìàùèòå ðàçâèâàò DN (p=0.008) • äîáðî ïîâëèÿâàíå ñ êàïòîïðèë • Monster TB et al., Arch.Int.Med., 2001,161:2000-2005.

  18. Ahmed SB et al. Diab. Care, 2005,28:1988-94.

  19. Дислипидемия и ДН • Хронична бъбречна увреда   тригли-цериди, HDL-C,  LDL-C • Дислипидемията – първична?, вторична? • 5-6 годишно проследяване: • холестерол>7.0 mmol/l - 2x риск за ХБН • триглицериди>2.5 mmol/l - 3x риск за ХБН • Новодиагностициран ЗД 2: ТГ асоциирани с микроалбуминурия

  20. Окислени LDL • LDL-рецептори в мезангиални клетки и Scavenger-рецептори • експресия на: • Цитокини (TNF, IL-6) • Хемокини (MCP-1) • Растежни ф-ри (PDGF, M-CSF) • активиране на митогенни кинази • Аполипопротеини (Е)

  21. Скрининг за диабетна нефропатия • Сутрешна уринна проба • ЗД тип 1: след 5-а година; ЗД тип 2: при откриване; след това 1х годишно • +резултат  повторение • Трайно +резултат  всяко посещение

  22. Прогресия микромакроалбуминурия • Рискът с МА е continuum (>10 μg/min.) • The Casale Monferrato Study (1100 пациенти за средно > 5 год.): • Микроалбуминурия – 42 %  риск за макро в сравнение с нормоалбуминурия • Предсказващи прогресията фактори: HbA1c, apolipoproteinB, фибриноген, HDL-холестерол

  23. Îöåíêà íà ðèñêà • çà 10 ãîä. 25 % îò íîðìîàëáóìèíóðè÷íèòå ùå ðàçâèÿò ìèêðîàëáóìèíóðèÿ • Îðèãèíàëíà íîìîãðàìà íà ðèñêà ñ 4 êëþ÷îâè ôàêòîðà: ðåòèíîïàòèÿ, àëáóìèíóðèÿ >10 mg/24 ÷., HbA1c>8.6 %, òþòþíîïóøåíå • 4 ôàêòîðà = 70 % ðèñê çà 10 ãîäèíè ñðåùó 10 % ïðè îòñúñòâèå íà òàêèâà

  24. Rossing P. Diabetologia, 2006, 49:11-19

  25. Ìàðêåðè • Âúçïàëåíèå: àñîöèàöèÿ íà CRP, IL-6, TNF-alpha ñ ìèêðîíàãèîïàòèÿ • Ìàíîçî-ñâúðçâàù ëåêòèíîâ ïúò? • Öèòîêèíè: TGF-B (ãëàâåí ôàêòîð çà êîëàãåíîîáðàçóâàíå â áúáðåêà), ðàñòåæåí ôàêòîð íà ñúåäèíèòåëíàòà òúêàí; VEGF – ангиогенеза • Структурни параметри: дебелина на базална мембрана, РНК в тъканни проби

  26. Първична превенция на DN • Добър гликемичен контрол (HbA1c): • <7.0 % (инсулинолечение) • <6.5 % (перорално лечение) • Добър контрол на RR: • <135/85 mm Hg (тип 2 ЗД) • Спиране на тютюнопушене • Статини?

  27. Вторична превенция на DN • Инхибиция на RAAS • Добър контрол на RR: • <135/80 mm Hg (тип 2 ЗД) • <125/75 mm Hg (протеинурия, ХБН) • <120/70 mm Hg (тип 1 ЗД) • Умерен прием на белтъци – 1g/kg ден (пилешко месо, растителен белтък) • Добър гликемичен контрол ? • Статини • Аспирин

  28. Терапевтична намесана първи избор • 3 възможности за блокиране на RAAS: • 1. повишаване дозите на медикаментите • 2. двойна блокада = АСЕ-инхибитор и АТ-II блокер • 3. подтискане на алдостерона

  29. Дозировка • Не са построявани криви доза/ефект при DN • Максимална толерирана доза • Оптималната доза за ренорпотекция се различава от антихипертензивната Напр. Candesartan: за лечение на неусложнена АХ – 8 mg/ден; за лечение на DN – 16 mg/ден; Irbesartan – 900 mg/денвместо обичайните 300 mg/ден Rossing K et al., Diabetes Care 2003, 26:150-55. Rossing K et al., Kidney Int., 2005, 68:1190-1198.

  30. Очакван ефект на инхибицията на RAAS • Тип 1 ЗД: • 65 % редукция на риска от протеинурия • 3х по-голям шанс за регресия към нормоалбуминурия • Ефектите са независими от артериалното налягане (специфични, интрагломерулни) • Тип 2 ЗД: • Стабилизиране на серумния креатинин • Намаляване на СС-събития

  31. Двойна блокада • Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria Study (CALM) – 199 диабетици тип 2 • При диабетици тип 1 с албуминурия над 1000 mg/ден и добавен Irbesartan – допълнителен спад с 37 % • Подобни данни – и при диабет тип 2 Mogensen CE et al, BMJ, 2000, 321:1440-44. Jacobsen P, et al. Nephrol.Dial.Transpl.,2202,17:1019-24.

  32. Блокаж на алдостерона • Алдостерон = фиброза, некроза, възпаление • Повишен алдостерон = ускорен спад на бъбречна функция • Лечение: Spironolactone 25 mgдневно в съчетание с АСЕ-инхибитор Sato A et al. Hypertension, 2003, 41:64-8.

  33. Препоръки на National Kidney Foundation Комплексна антихипертензивна терапия Оптимално АН при диабет ІІ тип: 130/80mmHg АН > 15/10 mmHg над оптималното-монотерапия с АСЕ инхибитор АН > 15/10 mmHg над оптималното Серумен креатинин <1.8 mg/dL АН > 15/10 mmHg над оптималното Серумен креатинин≥1.8 mg/dL АСЕ инхибитор / бримков диуретик АСЕ инхибитор / тиазиден диуретик АНвсе още не оптимално (130/80mmHg) Прибавете недехидропиридинов КА с удължено действие при протеинурия > 300mg /ден (титрирайте до умерена доза);бета блокер - при ангина, аритмия и СН АНвсе още не оптимално (130/80mmHg) По-нататъшно изследване и включване на допълнително лечение АСЕ инхибиторите се препоръчват като антихипертензивно лечение на първи избор при пациенти със захарен диабет ІІ тип Bakris GL et al Am J Kydney Dis 2000; 36:646-661

  34. Доказателствата за ролята на статините • Повишават NO  релаксация • Подтискат образуване на ROS • Подтискат VEGF (ретинопатия) • Down-регулация на scavenger-рецептори • Понижават CRP (и ICAM-1, VCAM) • Подтискат цитокините (PPAR-α)

  35. Статини и глюкозен метаболизъм • Риск за захарен диабет  с 30 % • Повишена инсулинова чувствителност • Akt/PI3-киназа  GLUT-4

  36. Бъдещето в лечението • Инхибитори на растежните фактори и вазопептидите: • IGF-1 • TGF-B • РХ • VEGF (антитела) • Антагонисти на ендотелин-1 • Биохимични инхибитори: • Инхибитори на протеинкиназа С • Инхибитори на AGE (олмесартан, хидралазин, аминогванидин, пиридокксамин) • Унищожители на AGE • Блокада на рецепторите за AGE

  37. Комплексно лечение на СС-риск • Редукция на телесно тегло • Физическа активност • Спиране на тютюнопушенето • Статини • Аспирин • За 8 год. интензиво лечение: СС-заболеваемост и смъртност  с 50 %, протеинурия и ретинопатия  с 60 %

  38. Литература • Diabetes Care. 2005 Jan;28(1):164-76. • Rossing P. Diabetologia, 2006, 49:11-19. • Romano Nosadini, Giancarlo Tonolo. Blood glucose and lipid control as risk factors in the progression of renal damage in type 2 diabetes - J NEPHROL 2003; 16 (suppl. 7): S42-S47

More Related