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Diagnóstico de TEV na Gestação

Diagnóstico de TEV na Gestação. Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Incidê ncia TEV na Gestação. 4 x maior Razão incidência : 1 em 1000 gestações

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Diagnóstico de TEV na Gestação

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Presentation Transcript

  1. Diagnóstico de TEV naGestação Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

  2. Incidência TEV naGestação • 4 x maior • Razãoincidência: 1 em 1000 gestações • EP fatal: 1,1 morte/100000 partos • Maiorcausa de mortematerna (20% EUA) • Períodopósparto e últimas 20 semanas de gestaçãomaiorrisco N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

  3. Fatores de Risco • Estasesanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E úterogravídicocomprime v. cava inferior capacitânciaveias e retornovenoso↑ • TVP: 88% perna E 64% veiailíaca e/ou femoral E N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

  4. Fatores de Risco • Estado Hipercoagulabilidade váriosfatorescoagulação↑ proteína S ↓ resistênciaproteína C ativada↑ • InjúriaTecidual risco 5 x maiorno parto cesareana N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

  5. OutrosFatores de Risco • Doençascardíacas; Anemiashemolíticas; Diabetes; LES • Raçanegra • Tabagismo • Gestaçõesmúltiplas • Idade > 35 anos • Obesidade • Imobilização • Históriaprévia TEV ou familiar N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.

  6. Trombofilia e risco de TEV nagestação Br J Haematol2001;114:512-28. Br J Haematol2006;33:413-27.

  7. Como diagnosticar? • Edema membrosinferiores, dor abdominal e lombar • Dispneia (62%) • Dortorácicatipopleurítica (55%) • Tosse (24%) • Taquicardiae/outaquipneia • Hipotensãoe/ousíncope • Hipoxemia(PaO2< 65 mmHg) • P (A – a) O2≥ 15 mmHg Obstet Gynecol1999; 94: 730-734. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.

  8. Wells score TEP ou TVP prévio + 1,5 Imobilizaçãooucirurgia (< 4s ) + 1,5 Câncer + 1 Dg. diferencialimprovável + 3 Hemoptise + 1 FC > 100/min + 1,5 Sinaisclínicos TVP + 3 Baixa 0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 oumais Escores de ProbabilidadeClínica Revised Geneva score TEP ou TVP prévio+3 Idade > 65 anos +1 Cirurgiaoufratura (< 1m )+2 Câncer+2 Dor unilateral emmembro inferior+3 Hemoptise+2 FC:75 - 94 bpm +3 ≥ 95 bpm+5 Sinaisclínicos TVP+4 Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 oumais Nãose aplica

  9. D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304 Sensibilidade: 73% Especificidade: 15% Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) 100 90 Nãoutilizar DD paraexclusãodiagnóstica TEV nagestante Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%) 80 70 DD negativoem TEV confirmada 60 Sensitivity, % 50 40 Latex semiquantitative ELFA 30 Whole-blood Latex quantitative 20 Latex qualitative Microplate ELISA 10 Membrane ELISA 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Specificity, %

  10. Como diagnosticar? Exames de imagemsãofundamentaisnaconfirmaçãodiagnóstica RX tórax: • normal • opacidades laminares • elevação diafragmática • pequeno ou moderado derrame pleural • dilataçãounilateral ou bilateral de artérias pulmonares • sinais focais de oligoemia • cone de Hampton: infarto pulmonar

  11. Como diagnosticar? Exames de imagemsãofundamentaisnaconfirmaçãodiagnóstica • Tomografiacomputadorizada de tórax com protocolopara TEV • Mapeamento de ventilação-perfusãopulmonar

  12. Exames de imagem e Gravidez : realizarounão? • Carcinogêneseinduzida por baixosníveis de radiação • Maiorriscopara ambos feto e mãe • Feto: distúrbiocognitivo, retardocrescimento, mal formações, leucemias • Mãe: câncer de pulmão e mama • Contraste: iodoougadolíneocruzam a barreiraplacentária • Iodo: induzirhipotireoidismo neonatal • Gadolíneo: teratogenicidade emanimais

  13. Radiaçãopara o feto <50 mSv (50000 μGy) Radiology 2002;224:487-92..

  14. Radiação fetal e materna Am J RespirCrit Care Med 2011;184:1200- 1208.

  15. Doppler venosomembrosinferiores • Éo método de escolha na investigação precoce de TVP • A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo. • Um único dupplexscan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. • TVP: 88% perna E 64% veiailíaca e/ou femoral E Quandoclínica TVP realizar US doppler membrosinferiores Ausência de clínica de TVP estudardiretamentecirculaçãopulmonar Lancet 2008; 371: 1343-1352.

  16. Suspeita de EP: Sintomas e/ousinais TVP US Doppler Negativo Alterado RX tórax TC tórax Normal Positiva Negativa Cintilografia V/Q HBPM Parar Negativa Positiva Técnicainadequada US Doppler seriado Repetir TC tórax Parar HBPM Adaptado: Am J RespirCrit Care Med 2011;184:1200-120 Radiology 2012;262:635-646.

  17. Gestante 36 anos, 26 semanas, G2P1A0Dispneia e edema membrosinferioreshá 30 diasPioradispneia há 2dias • US Doppler membros inferiores ausência TVP • ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg Considerar o ecocardiograma comoexameauxiliar no diagnóstico e naestratificação de risco de morte por EP TC com protocolopara TEV

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