A tájékozott

1. A tájékozott beleegyezés elve

2. Egyszerű beleegyezés • a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: • az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus) • a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége • a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is) • az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől) • az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

3. Paternalizmus • meghatározása: • egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja • a paternalizmus formái • gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-nalizmus • nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében, az akarata ellenére • megakadályozni a magának okozott kárt • erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus • kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére • nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót is tenni a számára

4. Tájékozott beleegyezés • tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-utasítás • szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása • Mit jelent? • új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben) • új kommunikációs forma • új döntéshozatali mechanizmus • Mit foglal magába? • tájékoztatás (egészségügyi dolgozó (orvos)) • beleegyezés és megértés (beteg) • önkéntesség (beteg)

5. A beleegyezések összevetése

6. A felvilágosítás tartalma • a beteg jogosult dönteni • a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis • a tervezett/javasolt beavatkozás természete és cél-ja/haszna(diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek) • a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei(jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána) • más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai • a kérdezés lehetőségének felajánlása(bátorítás és meg-értés) • a lehetséges kezelések költsége

7. a tervezett/javasolt beavatko-zás természete és célja/hasz-na a tervezett/javasolt beavatko-zás ismert, specifikus veszé-lyei más, orvosilag elfogadható al-ternatív beavatkozások – ezek előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének fel-ajánlása a lehetséges kezelések költsé-ge a felírt gyógyszer jellemzői és al-kalmazásának célja/haszna (ható-anyag(ok), adagolás, hatásmecha-nizmus) a felírt gyógyszer ismert, specifi-kus veszélyei (gyógyszerkölcsön-hatások, mellékhatások) más, orvosilag elfogadható alter-natív gyógyszerek – ezek jellem-zői, előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének felaján-lása a lehetséges gyógyszerek ára A felvilágosítás tartalma

8. Jogi szabályozás 2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról A gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok 24. § (1) A gyógyszerekkel kapcsolatos betegjogok vonatkozásában az egészségügyről szóló törvény betegjogokra vonatkozó rendelkezéseit a (2) bekezdésben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni. (2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógy-szerész köteles gondos tájékoztatást adni a) a gyógyszer terápiás és esetleges mellékhatásairól, b) több gyógyszer együttes szedése esetén a gyógyszerek kölcsönhatá-sáról, c) az orvosi kezelés, illetve közreműködés szükségességéről, ha megítélé-se szerint a felhasználó (beteg) egészségi állapota ezt indokolja, d) a gyógyszer helyettesíthetőségéről, áráról.

9. Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe II. A gyógyszerész a beteg szolgálatában 7. A gyógyszerésznek fokozott körültekintéssel kell válaszolnia minden olyan kérdésre, amely a kiváltott gyógyszer és a be-tegség szempontjából a beteg vagy hozzátartozója, illetve megbízottja részéről felvetődik. A beteg tájékoztatásával kapcsolatos lehetőségre a jogszabályi előírások szem előtt tartásával a figyelmet fel kell hívni. A vény nélkül kiadható gyógyszerek kiadása során tisztázni kell, hogy - ki fogja a gyógyszert alkalmazni, - milyen tüneteket kívánnak vele kezelni, - a tünetek mióta állnak fenn és mit tettek eddig ellenük, - a beteg szed-e más gyógyszert egyidejűleg, továbbá - van-e tudomása gyógyszerérzékenységről.

10. Etikai kódex A gyógyszerész kizárólag a beteg érdekét figyelembe véve tehet ajánlást a gyógyszerek vény nélkül történő kiadásánál. 8. A gyógyszerész – a gyógyszerészi gondozás szakmai sza-bályaira és a betegjogi előírásokra is figyelemmel – kellő körültekintéssel járjon el a betegségre és annak várható alakulására vonatkozó konzultáció során. Köteles a beteget orvoshoz irányítani, ha a tudomására jutott információk ezt indokolják. A gyógyszerésznek tartózkodnia kell minden olyan – az orvos iránti bizalom megingatására alkalmas – vélemény-nyilvánítástól, amely a betegségre vonatkozó orvosi diag-nózist vagy az alkalmazott terápiát értékelné a beteg vagy annak hozzátartozója jelenlétében.

11. Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe V. Reklám és hirdetés 5.A gyógyszerész a betegek és a vásárlók tájékoztatása során vegye figyelembe, hogy a hozzá fordulók jelentős része valamilyen panasz, betegség tünete, vagy sürgős szükség miatt fordul hozzá, és ilyen helyzetekben a fokozott kiszolgáltatottság, továbbá informáltságának hiányosságai miatt korlátozottan képes az ésszerű döntéshozatalra. Ebben a helyzetben a beteg és a vásárló kevésbé képes megítélni a túlzásokat, a pontatlanságokat és fokozottan befolyásolható. A gyógyszerész ezért a munkája során különösen

12. Etikai kódex • törekedjen a tárgyszerűségre, a korrekt, tisztességes információadásra, • az általa közöltek legyenek pontosak és érthetőek még a különösen kiszolgáltatott korosztályok, vagy más okból hátrányos helyzetben levők (betegek és vásárlók) számára is, • tartózkodjon egyes termékek indokolatlan feldicsérésétől, • ne legyen agresszív, • ne alakítson ki olyan helyzetet, amely a beteg és a vásárló számára megnehezíti az ajánlása visszautasítását, vagy olyan érzést kelt, hogy a visszautasítás rá nézve hátránnyal járhat, • tartózkodjon attól, hogy olyan termék vásárlására késztesse a beteget, a vásárlót, amely az állapotával nem összefüggő vagy nem igazolható, ami az adott esetben számára szükségtelen, • tartózkodjon attól, hogy üzletszerzési céllal olyan intézményekben, hely-színeken reklámozza a tevékenységét, vagy közvetlen megkereséssel zavarja a betegeket, gondozottakat, ápoltakat, vagy azok hozzátarto-zóit, ahol a fokozott kiszolgáltatottság köztudottan fennáll.

13. Nem szükséges beleegyezés • A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!! • közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egye-zés másokat veszélyeztetne) • sűrgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzetben, de be-leegyezése vélelmezhető) • ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kötelesség; ki-véve, ha másokat is veszélyeztet a beteg) • ha a beteg cselekvőképtelen • terápiás privilégium: az orvosnak az a lehetősége, hogy bi-zonyos információkat visszatartson, ha úgy látja, hogy an-nak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna • probléma:erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvőképes • a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros hatását

14. Cselekvőképesség • cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes)  cselekvőképes személy (általában véve) • de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy • etika: döntéshozatali vagy belátási képesség • alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes tájékoztatás • ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

15. Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapítása • cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit • az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség között • mit jelent a megfelelő szintű megértés? • attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? • visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg? • beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás? • ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

16. Cselekvőképtelen beteg • ha a beteg cselekvőképtelen • az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést • a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető • (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának • milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni? • helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint • mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem ismert!)

17. A kezelés visszautasítása • tájékozott és önkéntes legyen • a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni • meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad • Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is. • a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti • ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését  más orvoshoz kell külde-nie a beteget

18. A tájékoztatás gyakorlata • érthető nyelven • nyugodt és bizalmas körülmények között (mások ne hallhassák!) • őszinte, elfogulatlan és teljeskörű (ha a beteg ezt akarja) • folyamatosan • segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájékoztatást) • kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

20. Titoktartás

21. Titoktartási kötelezettség • ősi elv, mely már a Hippokratésziesküben is szere-pel: • ”Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bár-mit is látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabad nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm.” • Orvosok Világszövetsége • Genfi Deklaráció (eskü): ”Tiszteletben fogom tartani a rám bízott titkokat, még betegem halála után is.” • Az orvosi etika nemzetközi kódexe: • Az orvosk általános kötelességei: ”Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze meg a beteg titkait.” • Az orvos kötelessége a betegek iránt: ”Az orvos abszolúttitok-tartási kötelezettséggel rendelkezik mindazzal kapcsolatban, amit betegéről megtudott, még annak halála után is.”

22. Titok és titoktartás • titok: olyan információ, melynek nyilvánosságra ke-rüléséből kára származhat annak, akire az informá-ció vonatkozik • a titoktartás értelmezése: az egyénre vonatkozó in-formáció annak engedélye nélkül mással nem kö-zölhető • a titoktartás megszegése: engedély nélküli közlés • ha a titok kiderül, az árthat • a betegnek, akire az információ vonatkozik • a hivatásnak (bizalomvesztés) • a társadalomnak (bizonyos betegségek/betegek kezelé-se nehézségekbe ütközik)

23. A titoktartási kötelesség indoklása • konzekvencionalista • a titoktartás hiánya  bizalomhiány  a beteg nem vagy későn fordul orvoshoz  ha orvoshoz fordul, nem teljesen őszinte vele  a helyes diagnózis és prognózis felállítása, illetve a meg-felelő kezelés kidolgozása nehézségekbe ütkö-zik (vagy nem is lehetséges)  az orvoslás nem szolgálja teljes mértékben a betegek érdekeit, pedig éppen ez lenne a medicina elsődleges célja • deontológiai– az autonómia tisztelete • a betegnek jogában áll eldönteni, hogy a rá vo-natkozó információk kivel közölhetők (ígéret!)

24. A titoktartás problémái • az emberi temészet (az információcsere fontossága) • az orvoslás jellegének megváltozása • a gyógyítás csapatmunka  sokan férnek hozzá a bete-gekre vonatkozó információkhoz • az orvoslás körének bővülése  a kényes információk körének bővülése • finanszírozás megváltozása (biztosítók) és (elektronikus) nyilvántartások  nem egészségügyi dolgozók hozzá-férése • Kinek jut tudomására az információ? • egészségügyi dolgozók • nem egészségügyi dolgozók (családtagok, hatóságok, munkáltató, biztosító, stb.)

25. A titoktartás problémái • ha egészségügyi dolgozóval közlik az információt: • azzal közöljék, akinek tudnia kell róla, illetve • annyit közöljenek vele, amennyit tudnia kell a beteg ellátása érdekében. • a betegek ezt elfogadják, mert érdekükben áll (a beteg konfliktusa: a titoktartási kötelezettség betartása  a lehető legjobb kezelés nyújtása) • úgy, hogy illetéktelenek ne láthassák vagy hallhassák az információt • elejtett megjegyzések, kihallgatott beszélgetések • véletlen, de elkerülhető  és elkerülendő, mert indokolatlan közlés • minél többen férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz, annál nagyobb ennek az esélye • a betegeket ez vélhetőleg jobban zavarja, mint az egészségügyön belüli információ-áramlás (fontos kérdés: ismerős vagy ismeretlen ember birtokába jut-e az információ?)

26. A titoktartás megszegése • a titoktartási kötelezettség nem abszolút köteles-ség  vannak esetek, amikor nem áll fenn vagy megszeghető • vélelem: a titoktartási kötelezettség betartandó (ez az alaphelyzet)  a bizonyítás terhe azon van, aki meg akarja szegni (a megszegést kell indokolni és nem a be-tartást) • a beteg felvilágosítása a titoktartásról és annak korlá-tairól • indoklása • konzekvencionalista: jelentős ártalom megelőzése • Kinek az ártalma előzhető meg? • a beteg ártalma  paternalisztikus • harmadik fél ártalma (a beteg más(ok) számára jelent veszélyt) • a társadalom ártalma (közérdek – pl. a közegészségügy terüle-tén)

27. A titoktartás megszegése • harmadik fél ártalma – figyelembe veendő szempontok, amikor valaki a titoktartási kötelezettség megszegését mér-legeli: • elérhető-e máshogy a várható ártalom megelőzése? (pl.: a beteg meggyőzése, hogy maga tájékoztassa az érintett személy(eke)t) • a kár természete (fizikai, pszichológiai, anyagi) • azonosítható-e a veszélyeztetett személy? • a várható ártalom mértéke • a várható ártalom bekövetkezésének valószínűsége • (1) nagy/nagy – megszegés; (2) kicsi/kicsi – betartás; (3) nagy/kicsi vagy kicsi/nagy – egyéb szempontok mérlegelése • megakadályozható-e a várható ártalom a közlés révén, és ha igen, mekkora ennek a valószínűsége? (azonosíthatóság) • az orvos-beteg kapcsolat fennmaradása/megszakadása (nem csak a harmdik fél, hanem a beteg számára isártalmas lehet!) • a titoktartási kötelezettség megszegésének általánosabb kihatásai: a titoktartásra vonatkozó etikai normák és jogi szabályozás meg-változása

28. Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe III. A gyógyszerész titoktartási kötelezettsége 1. A szakmai etika – a jogszabályi előírásokkal egybehangzóan – megkö-veteli a beteg titkai és a gyógyszerészi tevékenység során szerzett információk megőrzését. A gyógyszerész a beteg egészségi állapotára vonatkozó, illetőleg egyéb adatokat, amelyeket hivatása gyakorlása körében a betegről vagy környezetéről megtudott, mással nem közölheti. A titoktartási kötelezettség a beteg gyógykezelésének befejezése vagy annak halála után is fönnmarad. 2. A gyógyszerésznek a nyilvánosság előtt kerülnie kell minden olyan megnyilatkozást, amellyel a szakmai titoktartás kötelezettségét megsér-tené. Nem köti a gyógyszerészt titoktartási kötelezettség, ha az adat közlését jogszabály írja elő illetve arra lehetőséget ad, továbbá ha az adat közlésére az érintett személy írásban felhatalmazta, vagy éppen a beteg érdeke teszi szüségessé (pl. az orvos részére).

29. Jogi szabályozás 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről VI. Fejezet: Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei Titoktartási kötelezettség 138. § (1)Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg. (2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő.