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Analyse de la littérature concernant le s tenting de l’artère f émorale s uperficielle

Analyse de la littérature concernant le s tenting de l’artère f émorale s uperficielle. Marc Dennery. Collège de Chirurgie Vasculaire Ile-de-France. 21 Mai 2011. PLAN. INTRODUCTION PASSE Premiers stents et Essais Les Essais R andomisés Causes d’échec PRESENT Les M éta-analyses

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Analyse de la littérature concernant le s tenting de l’artère f émorale s uperficielle

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  1. Analyse de la littérature concernant le stenting de l’artère fémorale superficielle Marc Dennery Collège de Chirurgie Vasculaire Ile-de-France 21 Mai 2011

  2. PLAN • INTRODUCTION • PASSE • Premiers stents et Essais • Les Essais Randomisés • Causes d’échec • PRESENT • Les Méta-analyses • TASC II • FUTUR • Drug-elutingstents • Stents couverts • Autres Voies • CONCLUSIONS

  3. INTRODUCTION

  4. Quelques chiffres PubMed… • « stent » = 53182 • « stenting » = 16169 • « superficialfemoralartery » = 2375 • « stentfemoralartery » = 1867 • « femoropoplitealstenting » = 116 • « infrainguinalstent » = 135 • « TASC 2 » = 165

  5. Particularités de la FS • Artère longue • Atteinte plus fréquente AOMI • Fowkes et al 1991International Journal of Epidemiology1991;20(2): 384 - 92 • Entre 2 zones de flexion • Contraintes mécaniques +++ : • Contractions latérale et longitudinale • Flexion / Extension • Compression • Torsion • Artère « musculaire » • Réponse excessive aux lésions • Schillinger et al Radiology. 2002 Aug;224(2):529-35 • Athérosclérose diffuse : Calcifications

  6. Angioplastie : insuffisant • Rocha-Singh et al Catheter Cardiovasc Interv. 2007 May 1;69(6):910-9 • Adar et al J Vasc Surg. 1989 Jul;10(1):57-67. • 62 % +/- 9 % pour Cint, 43% +/- 7% pour Icrit à 3 ans • Capek et al. Circulation. 1991 Feb;83(2 Suppl):I70-80. Perméabilité à 1 an lésions 4 – 15 cm = 33 % Perméabilité 81 % - 63 % - 61 % - 58 %

  7. Angioplastie : suite Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

  8. Angioplastie : Résultats TASC

  9. Angioplastie et Pontages Revascularization for femoropoplitealdisease. A decision and cost-effectivenessanalysis. Hunink et al. JAMA. 1995 Jul 12;274(2):165-71.

  10. Angioplastie • Facteurs influençant l’échec • Symptôme / Comorbidités • Type de lésion • Longueur de la lésion • Out-flow TASC II – ACC / ACH • Echec précoce • Rétraction élastique • Dissection ≈ 30 % • Sténose résiduelle STENT

  11. STENTING de la FS Le Passé LES PREMIERS ESSAIS

  12. Premiers Essais • Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery. Bergeron et al. J Endovasc Surg. 1995 May;2(2):161-7. • Etude rétrospective, jan 90 – déc 93, 39 patients (42), 57 % occlusions • Suivi moyen 25 mois, resténose 19 % (34 % occl, 10 % stén) p = NS • Perméabilité secondaire à M24 : 89 % +/- 10% pour 19 patients

  13. Premiers Essais : Suite • Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses: midterm results. • Rousseau et al. Radiology. 1989 Sep;172(3 Pt 2):961-4. • 36 patients (40), 75 % entre 3-7cm • Perméabilité IR suivi à 1 an = 68 %, IIR = 76 % • Long-term results with a Palmaz stent in the femoropopliteal arteries. • Chatelard et al. J Cardiovasc Surg 1996 Jun;37(3 Suppl 1):67-72. • PP à 1 an 80.4 % +/- 7 % chez 35 patients • Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up. • Henry et al. Radiology. 1995 Oct;197(1):167-74. • 126 patients (188), PP à 4 ans = 65 % +/- 7.5

  14. Premiers Essais : Suite • Angioplasty and stent placement in chronic occlusion of the superficial femoral artery: technique and results. • Conroy et al. J Vasc Interv Radiol. 2000 Sep;11(8):1009-20.

  15. Stents 1ère Génération • Wallstent (Boston-Scientific) : multiples mailles en Elgiloy • Flexible • Raccourcissement • Difficultés de précision au déploiement • PP = 29 % à 68 % • StreckerStent (MediTech, BS) : Tantalum • Moins succeptible à la compression • + Radio-opaque : précision déploiement • Taux de resténose = 25% à 34 % • PalmazStent (J&J) : acier sur ballon • Force radiale supérieure • Moins de raccourcissement • Idem que Wallstent Gray et al. SeminVascSurg 1997; 10(1):8-16

  16. Premiers Essais : Au total • Résultats initiaux plutôt satisfaisants • Faible morbidité opératoire • Taux d’échec favorable • Mais Essais : • Faible puissance • Non contrôlés / randomisés • Non comparatives • Est – ce que c’est mieux que l’angioplastie ?

  17. Premiers Essais : Méta-analyse Perméabilité stent à 3 ans pour Sténose + Claudication = 66% Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

  18. TASC 2000

  19. Stents 1ère Génération : Que dit le TASC ? Management of PAD – TransatlanticInter-Society Consensus JVS 2000 31(1;2)

  20. STENTING DE LA FS Le Passé LES ESSAIS CONTROLES RANDOMISES 1ère Génération

  21. PTA versus PalmazStent Placement in FemoropoplitealArtery Obstructions: A Multicenter Prospective RandomizedStudy Cejna et al.J VascIntervRadiol 2001; 12:23–31 • 141 patients (154) : 77 PTA vs 77 stent • 108 Claudicants / 46 Ischémie critique • Jusqu’à 3 lésions sténose ou occlusion ≤ 5 cm • Au moins un axe de jambe • Critère de jugement : Différence de Perméabilité Primaire à 1 an • Résultats : Pas de différence significative • Succès technique : 65/77 (84%) PTA vs 76/77 (99%) Stent • PP à 1 an : 72 % PTA vs 77 % stent (p=0.026) à 2 ans : 65 % vs 65 %

  22. Cejna et al.J VascIntervRadiol 2001; 12:23–31

  23. BalloonAngioplastyCombinedwithPrimaryStenting Versus BalloonAngioplastyAlone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative RandomizedStudy Vroegindeweij et al. CardiovascInterventRadiol (1997) 20:420 – 425 • 51 patients : : 27 PTA vs 24 stent • > 90 % claudicants • Exclusion si pas d’axe de jambe • Lésion ≤ 5 cm • Critère de jugement : succès clinique / hémodynamique • Résultats : Pas de différence significative • 74 % SE 9% PTA vs 85% SE 7% Stent (p=0.25) • Perméabilité Edopp : 74 % PTA vs 62 % stent

  24. BalloonAngioplastyCombinedwithPrimaryStenting Versus BalloonAngioplastyAlone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative RandomizedStudyVroegindeweij et al. CardiovascInterventRadiol (1997) 20:420 – 425

  25. Systematic versus selectivestent placement aftersuperficialfemoralarteryballoonangioplasty: A multicenter prospective randomizedstudy Becquemin et al. J VascSurg 2003;37:487-94 • 227 patients : 112 PTA +/- Stent vs 115 Stent • 79 % PTA vs 79 % stent Claudication Intermittente • Lésions ≤ 7 cm (Longueur moyenne 2 groupes ≈ 25 mm) • Au moins un axe de jambe • Critère de jugement : Présence d’une sténose > 50 % à 1 an à l’artério • 13 % des PTA ont eu un stent • Suivi médian = 2.43 ans • 21/65 (32,3 %) PTA vs 26/75 (34,7 %) Stent (p=0.85) pr Sténose > 50 % à 1 an

  26. Percutaneous transluminal angioplasty with or without stenting for femoropopliteal occlusions? A randomized controlled study Zdanowski et al. Int Angiol. 1999 Dec;18(4):251-5. • 32 patients : 17 PTA vs 15 Stent • 100% occlusions • 66 % Stade IV • Longueur médiane de l’occlusion = 7.3 cm • Résultats • Amélioration clinique : 60 % PTA vs 71 % Stent (p=0.17) • Amélioration IPS : 61 % PTA vs 50 % Stent (p=0.17) • Taux de resténose : 25 % PTA vs 50 % Stent (p=0.033)

  27. Les ECR 1 : Echec du Stenting • Pas d’amélioration après Stenting, voire aggravation • Mais pourquoi ? • Pas le cas dans les coronaires • Diminution complications per-op • RESTENOSE > • Hyperplasie néo-intimale • Fractures de stents

  28. Fractures de Stent Prevalence and Clinical Impact of Stent Fractures AfterFemoropoplitealStenting Scheinert et al J Am CollCardiol 2005;45:312–5 • 93 patients (121 MI) suivi pdt 10.7 Mois • Longueur lésion 15.7 cm • 37.2 % MI présentaient une fracture • 24.5 % stents posés fracturés • 32.8% resténose > 50 % au niveau fracture • Perméabilité primaire à 12 Mois • 41.1% avec vs 84.3% sans (p<0.0001)

  29. STENTING de la FS Le Passé L’arrivée du Nitinol

  30. Le NITINOL • Alliage Nickel et Titane • Force radiale +++ • Précision du largage • Mémoire de forme • Elasticité Nikaronov et al. Strasbourg : Europrot; 2007 p117 • Compatibilité hématologique supérieure Thierry et al. Biomaterials 2002; 23(14):2997-3005 • Fracture de stent < 5 % Schillinger J endovascTher 2009

  31. Nitinolstent implantation versus PTA in SFA Lesions up to 10 cm in length : FAST trial Krankenberg et al Circulation. 2007;116:285-292 • 244 patients : 121 PTA vs 123 stent • Lésion unique : longueur moyenne = 45 mm • Succès technique : seulement 79 % pour PTA • Occlusions : 25% vs 37 % • Résultats : • Resténose à 1 an Edopp : 38.6% PTA vs 31.7% Stent • Différence : 6.9% (6.2 – 19.7 %, p=0.377) • Etude pas assez puissante

  32. BalloonAngioplasty versus Implantation of NitinolStents in the SuperficialFemoralArtery Schillinger et al. N Engl J Med 2006; 354 : 1879-88 • 104 patients : 53 PTA vs 51 stent • Longueur moy lésions = 127mm / 132mm avec minimum 30 mm • Au moins 1 axe de jambe • Claudication et Ischémie critique

  33. RESILIENT Randomized Trial Laird et al. CircCardiovascInterv. 2010;3:267-276 • 206 patients : 72 PTA vs 134 stent • Seulement claudication • Sténoses et occlusions • Total des lésions < 150 mm (64.4 vs 70.5)

  34. Autres Etudes • Superficialfemoralarteryrecanalizationwithself-expandingnitinolstents : long termfollow-upresults Ferreira and al. Eur J VascEndovascSurg 34, 702e708 (2007) PP = 90 % / 78 % / 74 % / 69 % • Sustainedbenefitat 2 years of primaryfemoropoplitealstentingcomparedwithballoonangioplastywithoptionalstenting Schillinger et al Circulation 2007;115;2745-2749 Taux de resténose à 2 ans : 45.7% vs 69.2%

  35. Comparaison Nitinol / Acier Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis Sabeti et al. Radiology. 2004 Aug;232(2):516-21 175 patients 104 nitinol / 123 acier Majorité claudication Stenting sélectif seulement Evaluation resténose > 50 % Résultats : • Réduction du risque relatif de resténosenitinol % acier • HR 0.44 (IC 95%, 0.22 – 0.85) p = 0.14

  36. STENTING de la FS Le Présent Les Méta-Analyses

  37. Balloonangioplastycomparedwithstenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease : A meta-analysis Mwipatayi et al. J VascSurg 2008; 47:461-9 • 7 études de 2001 à 2006 • 934 patients : 452 PTA vs 482 stent • Longueur lésion : 4.3 cm PTA vs 4.6 cm Stent • Taux de complications : 11% vs 6 % • Inclus études avec acier + nitinol • Résultats : PAS d’amélioration mais NS • OR PP 1 an : 0.989 (IC 95%, 0.269 – 1.025%) p = 0.962 Perméabilité 1 an OR 0.989 P = 0.962

  38. Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropoplitealarterydisease : a meta-analysis of randomizedcontrolled trials Kasapis et al. EuropeanHeart Journal 2009; 30 : 44-55 • 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 • 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent • Suivi 9 à 24 mois • Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm • Taux de cross-over : 10.3% • Stentsnitinol / acier / tantalum / couvert • Résultats • Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 • Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 • Etudes par type de stent : • Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

  39. Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropoplitealarterydisease : a meta-analysis of randomizedcontrolled trials Kasapis et al. EuropeanHeart Journal 2009; 30 : 44-55 • 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 • 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent • Suivi 9 à 24 mois • Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm • Taux de cross-over : 10.3% • Stentsnitinol / acier / tantalum / couvert • Résultats • Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 • Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 • Etudes par type de stent : • Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

  40. Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropoplitealarterydisease : a meta-analysis of randomizedcontrolled trials Kasapis et al. EuropeanHeart Journal 2009; 30 : 44-55 • 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 • 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent • Suivi 9 à 24 mois • Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm • Taux de cross-over : 10.3% • Stentsnitinol / acier / tantalum / couvert • Résultats • Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 • Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 • Etudes par type de stent : • Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

  41. Angioplasty versus stenting for superficialfemoralarterylesions Cochrane Peripheralvasculardiseases group 2009 • 8 essais randomisés contrôlés • Suivi de 12 à 24 mois • Stents acier et nitinol • Résultats • Perméabilité à 6 mois ED : OR 1.71 (IC, 1.03 – 2.85) p = 0.04 • Perméabilité à 6 mois Arterio : OR 2.06 (1.15 – 3.72) p = 0.02 • Perméabilité à 1 an ED : OR 1.41 (0.97 – 2.04) p = 0.07 • Perméabilité à 2 ans ED : OR 1.78 (0.98 – 3.24) p = 0.06

  42. STENTING de la FS Le Présent Les Recommendations Actuelles

  43. TASC II

  44. TASC II NE SE PRONONCE PAS SUR LE STENTING DE LA FS

  45. TASC II Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poorsurgical candidate » Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

  46. TASC II Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poorsurgical candidate » Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

  47. STENTING de la FS Le Futur ? Les Drug-ElutingStents

  48. Principe des DES • Rôle des cellules musculaires lisses dans la prolifération néo-intimale • Stent = plateforme pharmacologique • Délivre l’agent au contact de la paroi • Agents inhibant au début du phénomène • 3 composantes • Principe actif • +/- Système de délivrance (polymère) • Stent métallique • Certification européenne • Rapamycine (Sirolimus) • Paclitaxel • Thromboses tardives !

  49. Etude SIROCCO I Duda et al. Circulation 2002;106;1505-1509 • 36 patients : 18 par goupe • Sténoses > 70 % de 7 à 20 cm • Occlusions 57 % • Longueur moyenne 85 mm • DES artères plus calcifiées • Résultats : % moyen de sténose intra-stent à 6 mois • 22.6 % DES vs 30.9 % stent inactif p = 0.294 • % de resténose lésionnelle : 0 – 23.5 % p=0.10

  50. Etude SIROCCO II • Duda et al. J EndovascTher. 2006; 13 : 701-10 • 93 patients : 47 DES – 46 Stent inactif • Longueur lésion = 83 mm

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