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SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009

Penser au TERRAIN . Enfant ( autorisation ? maltraitance ? Carnet ?

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SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009

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    1. SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009 Rviser iconographies SIMPLES ( rx poignet , bassin , paule , rachis ; IRM genou , rachis ) Rviser iconographies SIMPLES ( rx poignet , bassin , paule , rachis ; IRM genou , rachis )

    2. Penser au TERRAIN Enfant ( autorisation ? maltraitance ? Carnet ? viction scolaire-sport ?) Femme en ge de procrer ( BHCG ? Rx ? ) Personne ge ( iatrognie; Cl(crat)/HBPM ? ) Cancreux (multidisciplinaire, symptomatique) Alcoolique/Toxicomane (sevrage?abord veineux?srologies virales?) Psychiatrique (sd stress post-traumatique?risque suicidaire ?) Diabte (infection, neuropathie) Maladie chronique (dcompensation) Jpdc = jusqu preuve du contraire HBPM contre-indiques pour clairance de cratinine < 30ml/min ? utiliser calciparine (5000 UI/12h) = HNF voie SCJpdc = jusqu preuve du contraire HBPM contre-indiques pour clairance de cratinine < 30ml/min ? utiliser calciparine (5000 UI/12h) = HNF voie SC

    3. INTERROGATOIRE Age , autonomie , profession , sport Membre dominant ATCD CHIR , MED (MTEV) , allergie , mdicaments (anti-thrombotiques) , statut vaccinal (ttanos) Heure dernier repas , cigarette Circonstances accident ( heure, mcanisme,cintique, degr contamination, agent vulnrant ) Plainte fonctionnelle

    4. Patient chirurgical jen ( mdic IV , diabtique ! ) Consultation anesthsie / bilan pr-opratoire Arrt anti-thrombotiques Information du patient Surveillance post-op (transit,diurse,douleur,cicatrice,drains,Hb,plaq) Sortie : domicile/centre repos-rduc , arrt travail , bon transport , rdv consult, cannes/pltre , mdic (antalgiques/HBPM) +surv , kin-infirmire , pansements , ablation fils Information du patient : loyale , objective , adapte linterlocuteur , claire , bnfices/risques , prciser le diagnostic , lhistoire naturelle de la maladie , les diffrents traitements , la chirurgie (cicatrices), lanesthsie , lhospitalisation , le post-op , les risques ( infections , MTEV , dcs , transfu , chec ) , les honorairesInformation du patient : loyale , objective , adapte linterlocuteur , claire , bnfices/risques , prciser le diagnostic , lhistoire naturelle de la maladie , les diffrents traitements , la chirurgie (cicatrices), lanesthsie , lhospitalisation , le post-op , les risques ( infections , MTEV , dcs , transfu , chec ) , les honoraires

    5. Ne jamais oublier PRECISER COTE DE LA LESION ANTALGIE ( mdic IV , attelle , traction , dcharge , kin ) TT CHIR / ORHTOPEDIQUE/ FONCTIONNEL Rduction-ostosynthse-contention REEDUCATION +++ Rx : technique (2 incidences orthogonales, hors attelle) + rsultats (D/G,sain+patho) ? conclusion (nom propre,classification ) Mdico-lgal : arrt travail , certificat mdical initial , rquisition judiciaire , AES (dclaration obligatoire) Prvention : dpistage et ttt ostoporose Rduction = URG si menace cutane , vasculaire ; par manuvres externes , si chec ? chirurgicale(sanglante) Radiographies : fracture diaphysaire ? inclure articulations sus- et sous-jacentes Contention : articulations sus- et sous-jacentes Radio : RESTER SIMPLE ? type de clich , incidence , ct , trouver la soultion de continuit de corticale , prciser le niveau , le type de trait , rechercher une atteinte articulaire , un dplacement , dautres anomalies , ventuel nom propre , classification Interpreter un dplacement : 1. se reprer ( exemple 1er mtacarpien = vers lavant ) 2.dplacement dfini par le fragment distalRduction = URG si menace cutane , vasculaire ; par manuvres externes , si chec ? chirurgicale(sanglante) Radiographies : fracture diaphysaire ? inclure articulations sus- et sous-jacentes Contention : articulations sus- et sous-jacentes Radio : RESTER SIMPLE ? type de clich , incidence , ct , trouver la soultion de continuit de corticale , prciser le niveau , le type de trait , rechercher une atteinte articulaire , un dplacement , dautres anomalies , ventuel nom propre , classification Interpreter un dplacement : 1. se reprer ( exemple 1er mtacarpien = vers lavant ) 2.dplacement dfini par le fragment distal

    6. 91. Infections nosocomiales Def = toute suspicion clinique + pus/germe/rintervention nosocomiale : dlai J30 voire +1 an si pose de matriel Tout sd inflammatoire local (avec ou sans fivre) est une infection jpdc (idem pour reprise douleurs) Distinguer infections post-op prcoces (<3 sem) et tardives NFS,VS,CRP , hmoc si fivre , liminer autre site (BU,VVP) Chirurgie : exploration , parage , prlvements bactrio+anapath +++ , lavage , drainage Prcoce ? reprise chir SANS ablation matriel Tardif ? reprise chir AVEC ablation matriel ( prfrer 2e temps chir pour repose matriel ) Bi-ANTIBIOTHERAPIE PROLONGEE + surveillance clinique+biologique+radio

    7. 154. Tumeurs des os primitives - Dcouverte fortuite (trauma minime) ou douleurs osseuses chroniques - Complic locales(fistulisation cut,compression art/vein ou nerf, panchement articulation adjacente) , ADP rgionales , mta gnrales - Signes radio de malignit ; prciser lytique ou condensante - AVANT biopsie : rx F+P , IRM (parties molles), TDM (os) - BIOPSIE CHIRURGICALE ? pour ANALYSE ANAPATH + BACTERIO - APRES biopsie : scinti os corps entier (autres loc?) , rx+TDM thorax - Malin : CHIMIO NEO-ADJUV et ADJUVANTE +RESECTION CHIR et reconstruction + antalgiques +SOUTIEN PSY (jeunes,amputs ...) -Signes radio de malignit : limites floues,irrgulires;corticales rompues ou rodes:appositions priostes(feu dherbe,bulbe doignon);lsion>6cm;envahissment parties molles;volutivit de la lsion ds le temps; -biopsie mdullaire si sarcome dEwing -une tumeur osseuse primitive bnigne tombable : ostome ostode ? douleur nocturne , soulage par AINS, nidus radio -Signes radio de malignit : limites floues,irrgulires;corticales rompues ou rodes:appositions priostes(feu dherbe,bulbe doignon);lsion>6cm;envahissment parties molles;volutivit de la lsion ds le temps; -biopsie mdullaire si sarcome dEwing -une tumeur osseuse primitive bnigne tombable : ostome ostode ? douleur nocturne , soulage par AINS, nidus radio

    8. 154. Tumeurs des os secondaires - Contexte cancer (surtout PPRST)+ douleurs osseuses = mtastases - Examen neuro ? ! Mobiliser patient rachis en rectitude monobloc - Compression mdullaire = mta tumorale ou pidurite ? = corticothrapie forte dose - Tjs rx standards F+P ; TDM ; SCINTI OS corps entier ; voire IRM - Bilan Phospho-calcique (HYPERCALCEMIE ++++) - Biphosphonates +++ , ttt cancer primitif , soins palliatifs ? - fract patho (sauf rachis) : tt chir + radiothrapie adjuv (ds J15) - fract patho (rachis neuro+) : laminectomie + radiothrapie - fract patho (rachis neuro-) : antalgiques+corset+radiothrapie voire cimentoplastie - mtastase sans fracture : antalgiques , radiothrapie , parfois tt prventif (ostosynthse,cimentoplastie) -PPRST : poumon,prostate,rein,sein,thyrode - CHIRURGIE = analyse ANPATH + BACTERIO-PPRST : poumon,prostate,rein,sein,thyrode - CHIRURGIE = analyse ANPATH + BACTERIO

    9. 201. Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces chez : un traumatis des membres Syndrme des loges : pouls priph + , hypoesthsie de la 1ere commissure ! possible mme sur une fracture ouverte Jamais de pltre circulaire chez un comateux mais tjs immobiliser en attendant ttt chirurgical (attelle) Fracture ouverte : URG, SAT-VAT, ATB prophylaxie < 7 j (allergie?), heure du trauma ?(pronostic infectieux), -sg dischmie ? artrio en URG avant chirurgie -chirurgie : dbridement, parage, lavage, rduction+ostosynthse (fixateur externe), couverture ? Fracture diaphyse fmorale : risque embolie graisseuse , hmorragie ++ Une simple DERMABRASION ne fait pas de la fracture une fracture ouverte Une simple DERMABRASION ne fait pas de la fracture une fracture ouverte

    10. 201. Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces chez : un traumatis du rachis Stabilit = segment vertbral moyen (osseux) + segment mobile rachidien (non osseux) Maintien en rectitude, prciser mcanisme lsionnel EXAMEN NEURO COMPLET (TR,prine), traumatisme associ (TC?) Dysphagie chez trauma cervical = frac odontode Rx rachis cervical ? profil dgageant C7D1 , face bouche ouverte (odontode) ; sg entorse grave (rx NORMALE J1 nexclut pas!!!) TDM avec reconstructions : pour toute lsion visualise ou suspecte Clichs dynamiques : J7-10 , en prsence MEDECIN, une fois contraction rfx disparue (collier cervical,antalgiques,AINS,myorelaxant) Recherche atteinte ligamentaire +++ (cervical) Lsion neuro + : CHIRURGICAL URG(laminectomie,rduction,arthrodse), surv , nursing , kin , HBPM Lsion instable (SVM ou SMR) : CHIRURGICAL Lsion stable : ORTHOPEDIQUE Segment vertbral moyen = mur posterieur + pdicules + massifs articulaires Segment mobile rachidien = LCVA+LCVP+ligament jaune+disque intervertbral+ligament inter-pineux+capsule articulaire Connaitre les diffrents sd neurologique (pyramidal,radiculaire...) , niveaux lsionnels (T4 mamelons,T6 xyphode, T10 ombilic) Sg entorse grave : antlisthsis > ou = 3 mm, pincement ant > ou = 10, cart inter-pineux, dcouverte + 50% articulaires post, paississement parties molles Lire radio profil : SUIVRE LES LIGNES davant en arrire (parties molles,mur ant, mur post, articulaires, pineuses) ? CONTINUES ET HARMONIEUSES Segment vertbral moyen = mur posterieur + pdicules + massifs articulaires Segment mobile rachidien = LCVA+LCVP+ligament jaune+disque intervertbral+ligament inter-pineux+capsule articulaire Connaitre les diffrents sd neurologique (pyramidal,radiculaire...) , niveaux lsionnels (T4 mamelons,T6 xyphode, T10 ombilic) Sg entorse grave : antlisthsis > ou = 3 mm, pincement ant > ou = 10, cart inter-pineux, dcouverte + 50% articulaires post, paississement parties molles Lire radio profil : SUIVRE LES LIGNES davant en arrire (parties molles,mur ant, mur post, articulaires, pineuses) ? CONTINUES ET HARMONIEUSES

    11. 201. Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces : devant une plaie des parties molles Schma dat , profession (AT?) , main dominante SAT-VAT / ATB (pasteurellose,plaie articulaire ?) / rage ? Rx ( CE ? Fracture associe ?) CHIRURGICAL ( au bloc ) : dbridement+parage+exploration(nerf,vx,tendon,os,articulation,ongle) nettoyage-dsinfection+rparation suture cutane et immobilisation (protger sutures) Classification CAUCHOIX Plaie dorsale main = tendon extenseur + articulation Plaie palmaire = tendon flechisseur + paquet vasculo-nerveux ? ! Un testing normal nexclut pas une rupture partielle (risque rupture complte secondaire ? rparation +++) Cauchoix : I suturable sans tension , II suturable avec tension/risque ncrose secondaire, III non suturableCauchoix : I suturable sans tension , II suturable avec tension/risque ncrose secondaire, III non suturable

    12. 207. Infection aigu des parties molles ( abcs, panaris, phlegmon gaines flechiss. ) Porte dentre +++ , localisation II , terrain (profession, diabte, corticoides/AINS, immunodpression ) Panaris phlegmasique (= mdical): antiseptiques + surv 48h Panaris collect (=chirugical): excision + cicatrisation dirige JAMAIS d ATB pour panaris ( sauf nn , aplasie ) Phlegmon : douleur cul-de-sac proximal, crochet inflammatoire,rveils nocturne, fivre, lymphagite, ADP satellite, bascule? ? rx + bilan pr-op TTT CHIR + ATB : Ouverture gaine, prlvements bactrio, exploration, excision tissus infects/ncross , cicatrisation dirige, immobilisation courte, rducation ++ (risque enraidissement li synovectomie) Prvention +++ : SAT-VAT, pasteurellose (ATB), vaccination antirabique ?, AT, EDUCATION soins manucure Panaris collect : douleur pulsatile , insomniante , permanente , sg loco-rgionaux (fivre,ADP,lymphangite) , collection visible NE PAS OUBLIER LES ANTALGIQUES DANS LE TRAITEMENTPanaris collect : douleur pulsatile , insomniante , permanente , sg loco-rgionaux (fivre,ADP,lymphangite) , collection visible NE PAS OUBLIER LES ANTALGIQUES DANS LE TRAITEMENT

    13. 237. Fracture chez lenfant : particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques CROISSANCE en cours , prioste trs pais : ttt ORTHOPEDIQUE ( rduction , immobilisation , contrle radio-clinique ) Autorisation parentale ; maltraitance ? ; interro parents+enfant Tjs rechercher douleur la palpation cartilage de croissance ( douleur + rx N = Salter 1 ) (risque EPIPHYSIODESE ? ingalit longueur mb , dsaxation) ANTALGIQUES, pas dHBPM Pas de rducation (risque ossifications enraidissantes) Enfant = jusqu lapparition des sg secondaires de pubert Croissance en cours = avantages (tolrance des dplacements sauf tb rotation, dlai de consolidation + court ) + inconvnients ( risque piphysiodse , risque hypercroissance secondaire et ILM) Maltraitance : toujours y penser , surtout si multiples frac , ges diffrents , discordance interrogatoire/clinique ? radio corps entier , photos , dclaration obligatoire ... Classification salter et harris : 1.dcollement piphys pur 2.trait mtaphys+dcollement piphys 3.trait piphys+dcollement piphys 4.trait trans-piphyso-mtaphys 5.crasement cartilage croissance Classification Lagrange et Rigault : 1.non dplace,prioste intact 2.dplacement post minime,prioste intact 3.dplacement post important,contact osseux persistant,prioste distendu ou dchir 4.dplacement majeur,perte contact osseux,prioste dchir Si doute (fracture/cartilage croissance?) : rx controlat comparativeEnfant = jusqu lapparition des sg secondaires de pubert Croissance en cours = avantages (tolrance des dplacements sauf tb rotation, dlai de consolidation + court ) + inconvnients ( risque piphysiodse , risque hypercroissance secondaire et ILM) Maltraitance : toujours y penser , surtout si multiples frac , ges diffrents , discordance interrogatoire/clinique ? radio corps entier , photos , dclaration obligatoire ... Classification salter et harris : 1.dcollement piphys pur 2.trait mtaphys+dcollement piphys 3.trait piphys+dcollement piphys 4.trait trans-piphyso-mtaphys 5.crasement cartilage croissance Classification Lagrange et Rigault : 1.non dplace,prioste intact 2.dplacement post minime,prioste intact 3.dplacement post important,contact osseux persistant,prioste distendu ou dchir 4.dplacement majeur,perte contact osseux,prioste dchir Si doute (fracture/cartilage croissance?) : rx controlat comparative

    14. 238. Fracture de lextrmit infrieure du radius chez ladulte Ct dominant , profession Ablation bagues , montre Mcanisme ? ( flexion / extension ) Analyse radio ( avant = 1er mtacarpien ) : 3 critres ? refend articulaire ? stylode ulnaire ? Complications immdiates ( peau, pouls, nerf ) ? territoire sensitif + moteur mdian (ouverture canal carpien si bascule ant) Consolidation = 6 sem ( BABP / manchette ) Penser rducation au dcours (risque raideur, algo) Risque dplacement secondaire (surv. radio-clinique) Rupture long extenseur pouce ( broche ou ncrose secondaire fracture ) -paresthsies pulpe pouce+index voire dficit opposant,abducteur,faisceau superficiel court flchisseur pouce = compression (oedeme, hmatome) nerf mdian souvent spontanment rgressif -radio normale : index radio-ulnaire +2mm , inclinaison radiale face 20 , inclinaison radiale profil 10 vers avant - Finalement dossier classique , souvent -paresthsies pulpe pouce+index voire dficit opposant,abducteur,faisceau superficiel court flchisseur pouce = compression (oedeme, hmatome) nerf mdian souvent spontanment rgressif -radio normale : index radio-ulnaire +2mm , inclinaison radiale face 20 , inclinaison radiale profil 10 vers avant - Finalement dossier classique , souvent

    15. 239. Fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte Terrain g : mortalit 6 mois 30%(oprs) contre 100%(non oprs) Mode de vie ? (autonomie?marche?tares associes?) Temps au sol ? (complications dcubitus,rhabdomyolyse,deshydratation) Eliminer traumatisme associ (poignet,rachis,TC) Cervicale vraie : classification Garden = pronostic survie tte fmorale ? risque OATF Massif trochanterien : classification Ender = risque dplacement secondaire Stratgie : TJS CHIRUGICAL ( sauf CI anesthsie ) ?jeune (synthse solide) // vieux ( verticalisation rapide) Lever et appui prcoce , sauf synthse garden III et IV Nursing , rducation ( lutte contre sd post-chute ) , prvention MTEV Circonstances chute (PC vs mcanique) : ? bilan neuro/cardio/mtabolique ( ! chute=dcompensation posturale )

    16. 257. Lsions ligamentaires du genou : Entorse grave = lsion pivot central (LCA ou LCP) isole ou non Testing en URG impossible (douleur+hmarthrose) ? attelle, antalgiques, AINS, glaage, repos avec appui, nouvel examen ds 10j Luxation postrieure genou : artriographie en URG Tte douleur du genou ? EXAMEN HANCHE IPSILAT Tte lsion ligament genou ? Rechercher lsion MENISCALE Tte FRACTURE FEMUR impose un testing du genou Rx (F,P,DFP) , IRM sans URG Complications rupture LCA non traite : ? instabilit,hydarthroses,lsions mniscales,arthrose fmoro-tibiale Ttt : - symptomatique puis rducation +++ ( pour LLI,LLE,LCA ) - puis : <40ans,motiv,sportif : ligamentoplastie LCA - sinon : rducation prolonge - LCP : chirurgical (rinsertion ou ligamentoplastie) Testing LLI/LLE 30 flexion (coques condyliennes dtendues) Rupture LCP : tiroir post 60 , avalement TTA Rupture LCA : tiroir ant 60 , Lachman + (arrt mou 10) , Jerk test + (ressaut rotatoire) LAXITE = objectif , donne de lexamen physique INSTABILITE = subjectif , donne de linterrogatoireTesting LLI/LLE 30 flexion (coques condyliennes dtendues) Rupture LCP : tiroir post 60 , avalement TTA Rupture LCA : tiroir ant 60 , Lachman + (arrt mou 10) , Jerk test + (ressaut rotatoire) LAXITE = objectif , donne de lexamen physique INSTABILITE = subjectif , donne de linterrogatoire

    17. 257. Lsions mnsicales du genou : Sd mniscal : douleur interligne, hydarthrose, drobement, blocage mniscal (extension complte impossible ? luxation anse de seau?), cri mniscal, grinding test + Testing ligamentaire du genou , examen hanche , examen morphotype varum/valgum Rx (F, P, DFP) et IRM (T1+++) Ttt : - arthroscopie genou - URG si blocage aigu : rsection anse - sinon mniscectomie partielle (rarement suture mniscale)

    18. 257. Lsions ligamentaires de la cheville : Critres dOTTAWA ? rx ? Cheville D/G , F+P voire avant-pied (face+3/4) Jamais de clichs dynamiques en URG ! TTT initial : GREC ( contention : strapping/orthse(attelle type aircast)/botte pltre + HBPM ) + antalgiques La gravit dune entorse est dtermine lors de la 2e consultation (J5) - douleur disparue : bnigne - douleur supportable, boiterie : moyenne gravit - insupportable , marche impossible : grave TTT J5 : - bnigne ? arrt contention , rducation si rcidive (proprioception, renforcement proniers latraux) - moyenne ? orthse 3 sem puis rducation - grave ? botte 3 sem + orthse 3 sem puis rducation - peu de place au ttt chirurgical ( sportif ) Critres dOttawa : rx si au moins un des critres suivants -ge<18ans ou >55ans -impossibilit de faire 4 pas -douleur la palpation mallole interne , mallole externe , base du 5e mtatarsien , scaphode tarsien GREC = RICE = glaage + Repos + lever mb + ContentionCritres dOttawa : rx si au moins un des critres suivants -ge<18ans ou >55ans -impossibilit de faire 4 pas -douleur la palpation mallole interne , mallole externe , base du 5e mtatarsien , scaphode tarsien GREC = RICE = glaage + Repos + lever mb + Contention

    19. 283. Surveillance dun malade sous pltre Confection : articulations sus- + sous-jacentes , en position de fonction chez ladulte revu 48h Pltre = Consolidation vs enraidissement Education (surlever ,pas mouiller ni gratter,consulter si douleurs , paresthsies ...) Sd loges : DG CLINIQUE : pouls + ,extremits chaudes, douleur , tension musc , dficit sensitif, puis moteur ? URG : fendre pltre, aponvrotomie dcharge MTEV : HBPM au mb inf (mme avec appui) , ? DOUTE = fendre + echo-doppler Compression nerf ( SPE ) Dplacement secondaire ( surv radio +++ )

    20. 306. Douleur des membres et des extrmits LUXATION GLENO-HUMERALE : 95% antero-interne ( / coracode ? ) posterieure ? lectrocution/convulsions ? 1er pisode ? Cot dominant ? Profession ? ! COMPLIC VASCU (pouls?oedeme par compression veine axillaire?) ! COMPLIC NERVEUSE (nerf axillaire????) ! FRACTURE ASSOCIEE ??? ( radio avant rduction ) URGENCE=REDUCTION par manuvres externes (au SAU sous sdation, sinon au rveil, sinon sanglante au bloc) CONTRLE RADIO+CLINIQUE post-rduction (pouls,nerf) Immobilisation 2 sem puis rducation 3e pisode : discuter ttt chirurgical La luxation glno-humrale est dj tombe plusieurs fois linternat La luxation glno-humrale est dj tombe plusieurs fois linternat

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