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Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE. TAKE HOME MESSAGE DELLE COMPLESSITÀ. Growth in US 80+ Population. YEAR. US Census Bureau 1992. A. T. A. La distribuzione delle diverse forme di FA. F.

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Presentation Transcript

  1. Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE TAKE HOME MESSAGE DELLE COMPLESSITÀ

  2. Growth in US 80+ Population YEAR US Census Bureau 1992

  3. A T A La distribuzione delle diverse forme di FA F

  4. Con i VKA l’INR è spesso fuori dal range terapeutico (TTR) 100 INR <2 INR 2–3 INR >3 80 60 Tempo in terapeutic rante TTR (%) 40 20 0 USA Canada Francia Spagna Italia Ansell J et al. J Thromb Thrombolysis 2007 Il VKA più utilizzato è stato il warfarin negli USA, Canada e Italia; acenocumarolo in Spagna e fluindione in Francia

  5. Clinical strategies for selecting oral anticoagulants in patients with AF Pokorney SD et al. J Thromb Thrombolysis (2013) 36:163–174

  6. New oral anticoagulants should be used as first-line agents… Granger et al Circ 2012 22% ↓ 28% ↓ 43% ↓ 12% ↓ Clopidogrel + ASA 21% ↓ Clopidogrel + ASA 36% ↓ Rivaroxaban Warfarin Placebo Dabigatran Apixaban ASA ASA Warfarin Warfarin Warfarin

  7. PROBE

  8. New oral anticoagul in AFPosition del WG thrombosis ESCDe Caterina, G It Card 2012 Guest editor: Paolo Colonna Efficacia: ictus o embolia sist Sicurezza: emorragie maggiori

  9. Apixaban versus warfarin in patients with AF and valve heart disease. Findings from ARISTOTLE trial Avezum A et al. ESC 2013 Abs Efficacy: Stroke or systemic embolism

  10. Warfarin Dabigatran 150 mg Edoxaban 60 mg Dabigatran 110 mg Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 30 mg Major Bleedings in RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF 3.60 3.57 3.43 3.45 3.31 3.09 2.87 2.75 HR 0.81 p=0.002 Rate (x 100 patients per year) HR 0.80 p<0.001 2.13 HR 0.71 p<0.001 1.61 HR 0.53 p<0.001 Lower with dabigatran 110 mg, apixaban and both doses of edoxaban versus warfarin

  11. Major Bleeding HR ITT : p-value Dabigatran 110 mg 322 2.71% / yr 0.8 0.003 Dabigatran 150 mg 375 3.11% / yr 0.93 0.31 Warfarin 397 3.36 RE-LY Rivaroxaban 20 mg 395 3.60% / yr 1.04 0.58* Warfarin 386 3.45% / yr ROCKET-AF Apixaban 5 mg 327 2.13% / yr 0.69 <0.001 Warfarin 462 3.09% / yr ARISTOTLE Edoxaban 60 mg 418 2.75% / yr 0.89 <0.001 Edoxaban 30 mg 254 1.61%/ yr 0.47 <0.001 Warfarin 524 3.43% / yr ENGAGE AF *On Treatment p-value Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151; Granger C et al, N Eng J Med; 2011; Giugliano RP et al NEJM 2013

  12. Sommariodeirisultatideglistudi – Efficacia & Sicurezza Connolly et al. NEJM 2010;363:1875-6, suppl app. 2. Patel et al. NEJM 2011;365:883-91,suppl app. 3. Granger et al. NEJM 2011;365:981-92.

  13. Il beneficio clinico netto Beneficio clinico netto1,2, 3 non riportatonegli studi P<0.001 P=0.04 n.s. P=0.10 n.s. Primary endpoint RE-LY (Stroke, systemic embolism, pulmonary embolism, myocardial infarction, death, or major bleeding) ARISTOTLE (Stroke, systemic embolism, major bleeding, or death from any cause) • Granger GB etal. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92 • Patel RM etal. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91 • Connolly JS etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51

  14. Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE PROBLEMATICHE DELLE SCELTE NELL’ANZIANO

  15. PROBLEMATICHE / CONSIDERAZIONI NELL’ ANZIANOANMCO position paper (G Ital Card 2013) Prevalenza di FA in età > 80 anni con «frailelderly» ~ 20% Dati limitati o assenti per comorbilità, politerapia, precedente ictus, Cl-Cr <50 ml/min Rischio sanguinamento sottostimato Se terapia con warfarin stabile, non indicazione a switch Estrema cautela se comorbilità e/o politerapia Controlli frequenti funzione renale e per ogni variazione di stato clinico

  16. NOACs: gestione peri-operatoria La sospensione della terapia anticoagulante deve essere ridotta al minimo La ripresa della terapia anticoagulante deve avvenire il prima possibile, ad emostasi raggiunta Turpie AGG, et al. Thromb Haemost 2012; 108. doi:10.1160/TH12-03-0209 RCP Rivaroxaban

  17. Colonna P et al. G Ital Cardiol 2013;14:295-322

  18. Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IL MONITORAGGIO DELL’ATTIVITÀ ANTICOAGULANTE

  19. da Baglin T. J Thromb Haemost 2013;11:12-8

  20. Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IL FOLLOW-UP CLINICO

  21. NAO: criticità • Regolare assunzione del farmaco • Interazione con altri farmaci • Periodica verifica della funzione renale ed epatica • Precoce rilevamento di sanguinamenti asintomatici • Farmacovigilanza

  22. Discontinuazionedellaterapia RELY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3 AVERROES4 P=0.03 P=N.R. P=0.001 Dabigatran vs. WarfarinP<0.001 27.5% 30 30 30 30 25.3% 23.7% 25 25 25 25 22.2% 21.2% 20.5% 20.7% 20 20 20 20 17.9% 16.6% 15 15 15 15 Discontinuation rate (%) 10 10 10 10 5 5 5 5 0 0 0 0 Warfarin Dabi 110 Dabi 150 Riva Warfarin Apix Warfarin Apix ASA 1. Connolly S et al. N Engl J Med (10.1056/NEJMoa0905561) 30 Aug 20092. Patel M et al. N Engl J Med (10.1056/NEJMoa1009638) 10 Aug 20113. Granger C et al. N Engl J Med (10.1056/NEJMoa1107039) 28 Aug 2011 4. Connolly S et al. N Engl J Med (10.1056/NEJMoa1007432) 10 Feb 2011

  23. Controlli periodici raccomandati Ad ogni visita valutare: - l’aderenza alla terapia - emorragie o sanguinamenti - altri effetti collaterali - potenziali interazioni con farmaci di nuova assunzione Esami di laboratorio: - emoglobina una volta l’anno (sanguinamenti tratto GI) - funzione epatica e renale una volta l’anno se normale - funzione renale ogni 6 mesi se ClCr 30-60 - funzione renale ogni 3 mesi se ClCr 15-30 - funzione epatica e renale ogni volta che si sospetti un peggioramento della funzione 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

  24. Campagna Educazionale Nazionale ANMCO 2014 METEORITI SFIDARE L’ICTUS NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE ASPETTI FARMACO-ECONOMICI REGOLATORI

  25. Budget Impact per i NAO nel SSN Italiano

  26. Conclusioni • Tutte le analisi farmacoeconomiche confermano che i NAO sono costo-efficaci nel contesto del SSN italiano e potrebbero avere un impatto potenzialmente favorevole sul funzionamento complessivo e sui costi del SSN stesso. • L’Italia è l’unico paese con specifici, multipli vincoli e restrizioni alla prescrizione ed all’impiego: medici prescrittori pre-definiti, piano terapeutico individuale per paziente, autorizzazioni regionali, piani terapeutici regionali, tetto di spesa nazionale e pay-back

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