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E N D
1. Suea alto, Atrvete a equivocarte! Dr. Pedro Pablo Paredes
Actualzate con Lilly
Restaurant Vesuvio II
Enero 26, 2006
2. Encuesta realizada Noviembre 16 y 17 2005 Va internet, telfono, celular
Muestra: 20 psiquiatras dominicanos
Sexo:
2 femeninos
18 masculinos
Ubicacin
16 Santo Domingo
4 Regional Norte
100% activos
3. 1. Importancia de los sntomas diagnsticos
4. 2. Entidad para el diagnstico diferencial
5. 3. Medicamento ms utilizado en la fase aguda
6. 4. Combinacin de frmacos
7. 5. Preferencia de atpicos en fase manaca aguda
8. 6.Primera eleccin para el cambio en fase manaca aguda
9. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Quetiapina)
10. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Risperidona)
11. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Olanzapina)
12. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Ziprasidona)
13. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Aripripazole)
14. 7. Dosis de atpicos utilizada en fase aguda (Clozapina)
15. 8. Mantiene uso de antipsictico despus de fase aguda?
17. Puntos a analizar Qu usamos en la fase manaca aguda?
Cul(es) medicamentos preferimos cuando ya hemos hecho una clasificacin de la bipolaridad?
Si usamos antipsicticos en la fase aguda, cul y por qu tiempo?
Cules son los estabilizadores?
19. COMENTARIOS EN LA RED
20. Manuel B. Montes de Oca, MD
Fri, 18 Nov 2005 21:49:44 -0600
Slo un entrevistado consider suspender el antimaniaco!. No estoy claro si los pacientes se cambiaron a monoterapia con estabilizadores del nimo luego de resolucin de la mana. Estos resultados son semejantes a lo que veo en los EEUU y sinceramente no entiendo porque. Recientemente trate 8 bipolares en un hospital crnico (Bangor, Maine) y todos se manejaron con monoterapia (litio, zyprexa, o lamictal) al momento de drsele de alta (ninguno se le di de alta con risperidona, quetiapina, depakote o ziprasidona). Creo que seguimos confundiendo antimanacos con estabilizadores del nimo.
21. Pedro Paredes
Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m
Hola Jos ngel. Lo que Manuel dice debe ser en el escenario hospitalario, eso de usar monoterapia en el manejo de la mana aguda y esperar un nivel adecuado de cada frmaco con el paciente atendido por el personal paramdico, etc. En mi opinin el atimanaco que se use, que en mi caso es la Olanzapina o la Quetiapina (creo que los atpicos son antimanacos), los suspendo cuando ha pasado la fase aguda y sigo con los estabilizadores, Lamictal o Valproato a veces Litio. ..
22. Pedro Paredes
Viernes, 25 de Noviembre de 2005 10:31 a.m
Me gusta ms iniciar concomitantemente el antipsictico y el estabilizador y seguir luego con el estabilizador.......Pero creo que todo sto va de acuerdo con el caso que tratemos, con el sitio donde lo tratemos y en los pases del tercer mundo, de la disponibilidad de los frmacos......recordemos que muchos de nosotros favorece todava el uso de Haloperidol en la fase aguda, en algunos casos alegando que acta mas rpido que los atpicos, no creo que haya evidencia muy firme para sto ltimo...De todas formas seguiremos encuestando y compartiendo nuestro Real World"
23. Luis F Ramrez
Viernes, 25 de Noviembre de 2005 02:02 p.m
Esta es otra discusin interesante ..... eso pasa cuando los tratamientos que tenemos no son especficos ....Recuerdo los tiempos en que tratbamos pacientes maniaco-depresivos (como los llambamos en esos tiempos) con combinaciones de Haldol y Amitriptilina .... que tiempos aquellos .... Luego empezamos a usar el Mellaril ........y las cosas mejoraron increblemente cuando el Litio lleg a estas tierras ..... por all al principio de los aos 70. Por ese tiempo los japoneses ya estaban usando la carbamazepina y en la parte final de los 70 vino el seor Robert Post con aquello de aplicar el "kindling" a los fenmenos bipolares ...Ahora estamos viendo que para que haya una estabilizacin de los afectos (mood) debemos tener los sistemas glutamato y GABA controlados ... La dopamina trabaja en aquello de la excitacin, la impulsividad, la psicosis ..... etc, etc, etc, ....Les envo un articulo sobre "mood stabilizers" que pueda ayudar en esta discusin ..
24. Jos A. Savin
Domingo, 04 de Diciembre de 2005 04:11 p.m.
Gracias Pedro, veo pocas contradicciones en lo que planteas t y lo que plantea Manuel, solo que van por caminos diferentes, en tu misiva t hablas de tu experiencia clnica, la cual salvo en el caso del Valproato sigue los dictados de la FDA. Manuel sigue a rajatabla el librito, el sealamiento de Manuel es que el consenso de expertos no sigue el librito, como no lo hacen un % importante de los psiquiatras americanos, ese es el sealamiento de Manuel. Como tu dices muy bien, todos los atpicos estn aprobados o van a ser aprobados en los prximos meses para mana aguda, no todos estn aprobados como estabilizadores. Hay anticonvulsivantes que tienen aprobacin para mana aguda, no as como estabilizadores. Que critica Manuel? algunas de las respuestas del consensos de expertos. Algunos (entre los que me incluyo) no siempre seguimos 100% el librito, tu Real World es importante, pero la crtica de Manuel al consenso de expertos tambin.
25. Manuel B. Montes de Oca, MD
Viernes, 09 de Diciembre de 2005 09:15 a.m
El depakote no es un estabilizador del nimo, es un antimanaco (muy bueno por cierto), pero no ha demostrado ser superior al placebo en los estudios (no publicados de la Abbott). Monoterapia con depakote no es una opcin en mi experiencia personal, avalado por la falta de indicacin por la FDA as como dos estudios hechos por la Abbott.
26. De: martn paula ramos
Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m.
A propsito de las recomendaciones teraputicas de los Psicofrmacos: ANTI PSICOTICOS, ESTABILIZADORES, ANTI CO VULSIVANTES Y ANTI DEPRESIVOS. Los estudios realizados en pacientes bipolares en tratamiento monoterpeutico o mltiples no toman en cuenta la edad, sexo, y las cargas genticas, me gustara saber si hay algunas experiencias de peso que resalten las respuestas en estos grupos, y tomando en cuentas las presencias de un trastorno del eje II, o por lo menos algunos rasgos, tales de antisocial Vs Mana,y Paranoides Vs Depresivos, Histrinicos Vs Mana, y otros; en mi corta experiencia tengo seguimientos de las respuestas en estos grupos, y de estos tengo hiptesis:
27. De: martin paula ramos
Jueves, 15 de Diciembre de 2005 06:32 p.m.
Sobre respuestas favorable a largo y corto plazos, o sea de buenas respuestas permanente en un perodo superior a los 12 meses, en bipolares debutantes en mana con tratamientos de antipsicticos atpicos: "Olanzapina - Valproato y mala respuesta en este mismo grupo cuando existen cargas genticas, o rasgos antisociales, histrinicos, paranoides.
Cuando combino los valproatos con risperidona en bipolares cicladores tantos manacos como depresivos en adultos jvenes o sea menores de 35 aos, las respuestas satisfactorias a largo plazo son buenas, especialmente cuando psicotizan, en un mayor porcentaje en los varones. Tengo estadsticas de seguimientos en los bipolares cicladores de mejor respuesta cuando combino Valproato con Litio y un antipsictico de depsito, con mejor respuesta en el sexo femenino. Me gustara intercambiar experiencias sobres seguimientos teraputicos en bipolares.
28. beattriz pena /RAMON RAVELO
Enviado el: Sbado, 17 de Diciembre de 2005 04:24 p.m.
Con relacin a las opiniones expresadas, estoy de acuerdo con el Dr Montes de Oca. Una cosa es usar la combinacin farmacolgica para yugular un episodio manaco agudo y otra es mantenimiento para prevenir o espaciar episodios en pacientes bipolares.
29. Brbara Daz
Sbado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m
Quera exponer unos puntos neuropsicofarmaclogicos actuales. Para los efectos de definicin neurofarmacolgicas y las nuevas clasificaciones, un estabilizador del estado de nimo es aquella molcula que trate una de las fases de la bipolaridad sin causar que se exacerbe o empeore la otra fase, o sea, que son divididos en los estabilizadores desde arriba de la lnea eutmica, los antimanacos que son el depakote, litio y antipsicticos atpicos. Los que estabilizan desde abajo donde es el Symyax, y Lamictal con estudios ms robustos en la fase depresiva de la bipolaridad, y los de mantenimiento. Por lo cual el Depakote s es considerado un estabilizador del nimo.
30. Brbara Daz
Sbado, 17 de Diciembre de 2005 11:34 p.m
De los antiepilpticos son aquellos que trabajan ms en los iones de sodio los que han mostrado eficacia como estabilizadores como lo son el Depakote y el Lamictal. Los que trabajan ms con los iones de calcio sirven ms para el dolor y la ansiedad y no han demostrado eficacia o resultados buenos como estabilizadores. El Depakote trabaja con ambos iones por lo cual ha demostrado eficacia en las migraas. En resumen los estabilizadores del nimo son los antipsicticos atpicos Depakote, Lamictal, Litio y los que vengan por ah
31. Un poco de humor
Los neurticos construyen castillos en el cielo.
Los psicticos viven en ellos.
Los psiquiatras cobran la renta
32. Pedro Paredes
Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m
Hay opiniones sobre el Valproato como estabilizador, como siempre a favor y en contra. Desde este artculo en el 1992 hasta los dos ltimos en el 2005 y sobre todo el consenso de expertos canadiense, muy serio y no influido necesariamente por las farmacuticas ni el FDA, proponen algunas cosas que me parecen interesante....Pero cada uno le cree a quien quiere en sto de las investigaciones.
33. Pedro Paredes
Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m
LAMBERT, P. & VENAUD, G. (1992) Etude comparative du valpromide versus lithium dans la prophylaxie des troubles thymiques. Nervure, 5, 57 -65. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/321/7272/1302
MACRITCHIE, K., GEDDES, J., SCOTT, J., et al (2001) Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software. http://www.update-software.com/abstracts/ab003196.htm
BOWDEN, C., CALABRESE, J., MCELROY, S., et al (2000) A randomised placebo controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 481 -489 .[Abstract/Free FullText] http://archpsyc.ama-assn.org/cgi/content/abstract/57/5/481
Bowden CL, Collins MA, McElroy SL, Calabrese JR, Swann AC, Weisler RH, Wozniak PJ.Relationship of mania symptomatology to maintenance treatment response with divalproex, lithium, or placebo.1: Neuropsychopharmacology. 2005 Oct;30(10):1932-9.Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:5-69. Related Articles, Links Comment in: Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:70-2. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:73-6. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:77-82. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:83-6. Bipolar Disord. 2005;7 Suppl 3:87-8. http://www.nature.com/npp/journal/v30/n10/abs/1300788a.html
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies.Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, Sharma V, Silverstone P, Alda M, Baruch P, Beaulieu S, Daigneault A, Milev R, Young LT, Ravindran A, Schaffer A, Connolly M, Gorman CP; Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments.Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada. http://counsellingresource.com/medications-research/2005/06/16/canadian-network-for-mood-and-anxiety-treatments-canmat-guidelines-for-the-management-of-patients-with-bipolar-disorder-consensus-and-controversies/
34. Pedro Paredes
Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m.
Since the previous publication of Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines in 1997, there has been a substantial increase in evidence-based treatment options for bipolar disorder. The present guidelines review the new evidence and use criteria to rate strength of evidence and incorporate effectiveness, safety, and tolerability data to determine global clinical recommendations for treatment of various phases of bipolar disorder. The guidelines suggest that although pharmacotherapy forms the cornerstone of management, utilization of adjunctive psychosocial treatments and incorporation of chronic disease management model involving a healthcare team are required in providing optimal management for patients with bipolar disorder. Lithium, valproate and several atypical antipsychotics are first-line treatments for acute mania. Bipolar depression and mixed states are frequently associated with suicidal acts; therefore
35. Pedro Paredes
Lunes, 19 de Diciembre de 2005 05:19 a.m.
therefore assessment for suicide should always be an integral part of managing any bipolar patient. Lithium, lamotrigine or various combinations of antidepressant and mood-stabilizing agents are first-line treatments for bipolar depression. First-line options in the maintenance treatment of bipolar disorder are lithium, lamotrigine, valproate and olanzapine. Historical and symptom profiles help with treatment selection. With the growing recognition of bipolar II disorders, it is anticipated that a larger body of evidence will become available to guide treatment of this common and disabling condition. These guidelines also discuss issues related to bipolar disorder in women and those with comorbidity and include a section on safety and monitoring. Blackwell Munksgaard, 2005
36. Jos A. Savin
Sbado, 24 de Diciembre de 2005 11:17 a.m.
Gracias Brbara por tu aporte, desconoca ese punto de vista. Lo que pienso es que si estos conceptos son definitivamente validados, casi todos los antimanacos seran estabilizadores y esta distincin tendra poco inters prctico, claro que los antidepresivos nunca seran estabilizadores por el problema del switching.
37. Luis F. Ramirez
Sbado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m.
Hace un tiempo les mand un artculo reciente publicado en el AJP sobre los "mood stabilizers" y creo que est un poco en desacuerdo con lo que dice Brbara ... Creo que ella es una "Stahlinista" de tiempo completo y lo que presenta son las ideas de Stahl que van mas all de lo que presente el artculo (personalmente me gusta ms el articulo ...en referencia a los bipolares le creo ms a Bauer que a Stahl). Yo personalmente no creo que los antipsicticos tpicos o atpicos sean "mood stabilizers" ... Desafortunadamente hay fuerte intereses econmicos para hacerlos entrar en esta categora que en cierto modo no existe ya que no hay una definicin aceptada por todo el mundo y los organismos de regulacin no tienen una definicin tampoco. ..
38. Luis F. Ramirez
Sbado, 24 de Diciembre de 2005 04:39 p.m.
En cuanto a esto de la monoterapia -vs-la politerapia o la polifarmacia (que entre parntesis creo que son dos conceptos diferentes y que tampoco estn bien definidos) hoy en da hay una presin bastante grande para usar la monoterapia en los pacientes bipolares. Esta presin viene siendo sostenida o presionada por evidencias cientficas, econmicas, emocionales ....etc, etc....Una de tantas es de que con la polifarmacia hemos creado otras categoras fenomenolgicas que antes no existan y que son muy difciles de tratar ( Por ejemplo los cicladores rpidos ...)
39. Brbara Daz
Sunday , December 25, 2005 7:18 PM
Aqui le envi unas laminillas de Power Point que expresan lo expuesto en un correo anterior de Depakote como estabilizador y el mecanismo de accin de antiepilpticos.
40. Luis Rodrguez
Martes, 27 de Diciembre de 2005 08:44 a.m.
Como en muchas otras cosas la semntica es lo que causa confusin. Para poder llegar a algn acuerdo recomiendo revisar el siguiente artculo:
Mark S. Bauer and Landis Mitchner. What Is a "Mood Stabilizer"? An Evidence-Based Response. Am J Psychiatry 2004 161: 3-18. [Abstract] [Full Text].
Donde se concluye despus de evaluar muchas publicaciones que el nico frmaco que satisface un criterio especfico como "Mood Stabilizer" es el Litio.
41. D. Chisholm, M. van Ommeren, J. L. Ayuso-Mateos and S. Saxena. Cost-effectivenes of clinical interventions for reducing the global burden of bipolar disorder. Br. J. Psychiatry, December 1, 2005; 187(6):559-567.
S. Frangou. Advancing the pharmacological treatment of bipolar depression. Advan. Psychiatr. Treat., January 1, 2005; 11(1):28-37.
F. Ovsiew. Antiepileptic drugs in psychiatry. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, December 1, 2004; 75(12):1655-1661.
J. A. Mattes. Evidence-based promotion. Am J Psychiatry. October 1, 2004; 161(10): 1928. Artculos que han citado a Bauer
43. Manuel B. Montes de Oca, MD
Martes, 03 de Enero de 2006 08:17 p.m.
Los antipsicticos atpicos NO son como grupo, estabilizadores del nimo, y dudo personalmente que lo sean (s sern causantes de discinesias, psicosis de rebote, sndrome metablicos y quien sabe que ms si se usan crnicamente en los bipolares). Olanzapina y aripiprazol tienen indicacin para el mantenimiento del bipolar o estabilizadores del nimo aunque no le dieron este nombre, no se porqu. Todos los atpicos han demostrado ser antimanacos en pacientes con sntomas moderado a leve, manejados con lorazepam en dosis altas y con un fallo de cerca del 50% de los tratados.
44. Manuel B. Montes de Oca, MD
Martes, 03 de Enero de 2006 08:20 p.m.
Los antidepresivos son ahora considerados de-estabilizadores del nimo y su uso se debe evitar o usarse a corto plazo en bipolares no estabilizados.
45. Manuel B. Montes de Oca, MD
Martes, 03 de Enero de 2006 08:28 p.m.
Tenemos que usar una referencia para poder discutir el tema. La FDA no es perfecta pero est claro que los estudios ms amplios en poblacin, doble ciega, controlados y sin vicio farmacutico. La Abbott realiz dos estudios versus placebo para ser presentados a la FDA y ambos dieron el mismo resultado: no diferencia entre el placebo y el depakote en el mantenimiento de los pacientes bipolares (los estudios estn engavetados en un escritorio de la Abbott). El depakote slo tiene una indicacin: mana y estados mixtos agudos. Su uso ms all del cuadro agudo no parece ofrecer ventajas superiores al placebo, y s muchos efectos indeseados incluyendo rebote. Aunque en tu revisin slo un psiquiatra parece estar claro acerca del manejo crnico, mis respetos y total admiracin para ese psiquiatra.
46. Jose A. Savin
Jueves, 05 de Enero de 2006 06:25 p.m.
Luis Rodrguez (Tampa) cree al igual que el coordinador de la Red que:
todo depende de los criterios que tenemos de estabilizador y recomienda la lectura de Bauer
reenviamos como prometimos artculo de Bauer
ya que no pudimos pasar completa la misiva de Brbara por los 4 MB, y no he encontrado forma de reducirla, nos sentimos en deuda con Brbara porque sus argumentos no han sido pasados completos y con la bibliografa de respaldo. Pasaremos su misiva para refrescar el debate.
47. Montes de Oca
Martes, 03 de Enero de 2006 08:49 p.m.
Lo simplificar lo ms posible:
Monoterapia con dosis ptima de sales de litio, lamotrigina, (olanzapina o aripiprazol aunque aprobados tengo experiencia limitada y frecuente aparicin de cuadro depresivo).
Si en monoterapia con estabilizador del nimo se presenta cuadro manaco dos opciones:
Antipsicticos atpicos/tpico, o cido valproico, o carbamazepina por 4-8 semanas -luego descontinuar.
Agregar otro estabilizador del nimo.
Si en monoterapia se manifiesta una depresin mayor: symbiax, otro estabilizador del nimo o antidepresivo baja dosis por 4-8 semanas y luego descontinuar.
48. Martn Paula Ramos
Viernes, 06 de Enero de 2006 09:38 a.m.
Despus de recibir este magnifico debate sobre "Estabilizadores Vs. Anti Manacos, y respuestas anti manacos de los anti psicticos atpicos puedo llegar a una hiptesis, que si tendra la posibilidades de debatir tomando en cuenta los conceptos nosolgicos (psicopatolgicos), y los conceptos definidamente clnicos. Es posible, como se infiere en debate, o polmicas, que los conceptos estn sujeto al mercadeo de los laboratorios. Por esta razn cuando le solicito a la RED, de lo importante que sera poder tener estudios no contaminados por el mercadeo de los laboratorios, y definir hiptesis para un estudio no emprico sobre: Bipolaridad y Estabilizadores Vs Anti Psicticos, tomando en cuenta: Tratamiento empricos, Nuevas Definiciones Nosolgicas, Conceptuales, Farmacolgicas, y Clnicas.
49. Manuel B. Montes de Oca, MD
Domingo, 15 de Enero de 2006 08:36 a.m.
Martn, absolutamente de acuerdo con tu hiptesis. Una cosa es la molcula y otra lo que se diga de la molcula para ventas. Aqu es donde la red puede ser importante para aclarar estos conceptos y saber por donde irnos al manejar al paciente.
50. Manuel B. Montes de Oca, MD
Viernes, 06 de Enero de 2006 07:22 p.m.
Estoy en desacuerdo con Brbara.
Una cosa es efecto antimanaco y otro efecto preventivo para las manas o depresiones. Deje afuera los antidepresivos porque la evidencia indica que aunque pueden ayudar en las depresiones pueden complicar el cuadro bipolar precipitando ciclaje rpido o mana resistente a estabilizadores.
52. Andrea Lpez Mateo
Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m.
Quiero opinar sobre la controversia de bipolares. La opinin de Stalh siempre vlida no se adeca totalmente a la clnica porque sabemos que nuestro logro debe mantener la eutimia y la profilaxis de nuevas crisis. Por lo cual dividir las molculas en "para abajo" o para arriba" no es suficiente ya que algunos viejos neurolpticos (por ej la ahora criticada tioridazinaseria un estabilizador ya que saca de la mana sin dar depresin). La realidad a lo que nos enfrentamos en el da a da es evitar recadas, para lo cual los antipsicticos atpicos, a mi entender son insuficientes. Si bien tengo excelentes respuestas con Symbiax en dosis variables, son pocos los casos en que no he tenido que agregar un estabilizador, que si obviamente elijo segn la tasa ms frecuente del paciente con excelentes resultados con lamotrigina para depresin bipolar y valproico para mana
53. Andrea Lpez Mateo
Viernes, 06 de Enero de 2006 08:33 a.m.
Creo que sera interesante que cada uno aportara desde su experiencia si tienen o no pacientes bipolares exclusivamente con atpicos y cual es la experiencia. Obviamente la respuesta teraputica tambin depende de a que tipo de bipolares refiramos y si incluimos o no todo el espectro (si los esquizoafectivos son bipolares en el sentido de Akiskal, probablemente tengan mejor respuesta a atpicos solos, que los DSM criteria). Les envo en adjunto un resumen que realice para la FLAPB (de la cual soy secretaria cientfica) sobre una reunin que se realiz en Buenos Aires dependiente de la International Society of Affective Disorders.
Saludos y espero poder concurrir a APAL 2006.
54. Manuel B. Montes de Oca, MD
Sbado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m.
Varias observaciones a las didcticas slides sobre trastorno Bipolar:
La Gabapentina ha sido un fiasco que le ha costado a la Pfizer cerca de 400 Millones de dlares en devolucin de ventas de este producto promocionado para el tratamiento de la mana. No es superior al placebo en mana aguda.
La Carbamazepina acaba de recibir aprobacin de la FDA para el manejo de la mana aguda, no tiene indicacin en la prevencin ni estudios slidos-queda por investigar. La oxcarbacepina (trileptal) tuvo igual suerte que la gabapentina.
Bupropion en Bipolares, otra gran ilusin, no ha sido estudiada extensamente y la evidencia es un estudio de 10 pacientes hecho por Glaxo. No ha sido estudiada.
El topiramato fall en Mana y la Janssen se ha hechado para atrs en los estudios en los EEUU, observo con sorpresa su promocin en Latinoamrica. En conclusin
55. Manuel B. Montes de Oca, MD
Sbado, 07 de Enero de 2006 05:33 p.m.
En conclusin, los anticonvulsivantes representan un intento de tomar el mercado del Trastorno Bipolar con resultados desfavorables en general, solo la lamotrigina (estabilizador), el cido valproico y arbamazepina (antimanacos) poseen una indicacin especfica. Zonizamida, levetirazepam y otros las compaas lo estn pensando. Me recuerda un psiquiatra americano que me dijo: "Desde Freud los neurlogos han querido dictar el manejo de los pacientes psiquitricos y en general han fracasado.
56. Manuel B. Montes de Oca, MD
Sbado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m.
Contrario a la opinin de Brbara tenemos los estudios de Depakote en la Profilaxis de depresin/mana en estudios doble ciegos controlados con placebo de pacientes bipolares. (Tomado de Bauer, pagina 14) Valproato:
Resultados positivos en la profilaxis de episodios manacos: 30
Resultados negativos en la profilaxis de episodios maniacos: 372
Resultados positivos en la profilaxis de episodios depresivos: 0
Resultados negativos en la profilaxis de episodios depresivos:402
Claramente se observan resultados que indican pobre efecto profilctico o Preventivo que categorizan el depakote como un antimanaco sin efecto estabilizador preventivo. Quizs algunos de ustedes estn sorprendidos de estos resultados cuando en sus mentes hay sugerencias de que si funciona. Esto causo en mi tanto desasosiego que me he dedicado ltimamente a desenmascarar estas mentiras y sus seguidores.
57. Manuel B. Montes de Oca, MD
Sbado, 07 de Enero de 2006 11:42 a.m.
Interesantemente la mayora de estudios de olanzapina fueron comparndola con el depakote, y como los resultados fueron semejantes - se concluye que ambos son estabilizadores del nimo. La olanzapina est aprobada como estabilizador del nimo y lo respeto pero mi experiencia personal me indica que las depresiones recurren y rpido por lo que quizs su efecto preventivo es vlido para la mana pero no tanto para la depresin-(el ms difcil problema de los bipolares). Por el otro lado NO RECOMIENDO DESCONTINUAR EL DEPAKOTE EN PACIENTES BIPOLARES SIN PREVIA ESTABILIZACION CON UN ESTABILIZADOR DEL ANIMO. Personalmente he observado un rebote a la disminucin rpida del depakote que sugiere mana pero si seguimos estrictamente los criterios diagnsticos, NO LO ES. Es la reaccion fisiolgica a la descontinuacin de un psicotrpico (exactamente igual a la razn por la que la descontinuacin abrupta de anticonvulsivantes en pacientes no-epilpticos puede causar convulsiones).
58. Manuel B. Montes de Oca, MD
Martes, 10 de Enero de 2006 08:42 p.m.
Gracias Ramn Ravelo. Lo doloroso es lo frecuente que utilizamos molculas sin evidencia de eficacia avalado por informacin errada y propagandista de los representantes mdicos. Es hora de que tomemos ms en serio los criterios para el uso de psicofrmacos y balancear ms eficacia versus efectos colaterales. Hoy vi en Nebraska una bipolar en strattera 80mg, venlafaxina 300mg, trazodona 300mg y clonazepam 4 mg.
Dnde est el estabilizador del nimo? Por qu el uso de dos potentes bloqueadores de la recaptacin de norepinefrina? Por qu el insomnio? Por qu la ansiedad? Por qu las ideas suicidas? Por qu la falta de atencin y problemas de memoria?, Por qu los ataques de pnico/angustia?
A propsito, la paciente est hipomanaca. No me busquen diagnsticos que los tiene todos - Este cuadro clnico es efectos colaterales del uso inapropiado de medicamentos. Pobre paciente, 8 meses en esta situacin.
59. Manuel Mota MD
Mircoles, 11 de Enero de 2006 09:44 p.m.
Gracias por mencionar el tema de los bipolares tomando medicina para ADHD y antidepresivos. Desde el 2005 estoy hospitalizando en el Orlando Regional Hospital System y las cosas que veo dan ganas de tirarme en el suelo y ponerme a llorar" como dice la vieja cancin. Gente desesperada porque no pueden detener una mente fuera de control, a una velocidad que no les permite ni hablar claro porque las palabras se les amontan, y tomando Effexor o Strattera. La excusa es que tienen ADHD y una etapa depresiva, adems de bipolar y me pregunto, si fueramos internistas, le daramos ibuprofen a una persona que tiene lcera del estmago porque tambin tiene artritis. Dios nos coja confesados!
61. Jos Zaglul
Mircoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
He estado siguiendo el debate sobre el uso de estabilizadores del nimo y sobre cual es el mejor tratamiento para evitar recadas; ya sea la aparicin de cuadros depresivos, como de cuadros maniacos, y quera hacer una contribucin basada en mi experiencia personal. Yo trabajo en un centro de salud comunitario (community mental health center), donde la mayora de los pacientes tienen enfermedades mentales que son crnicas y persistentes. Donde de 40 a 55 % de los pacientes adultos tiene problemas de abuso de alcohol y drogas, y muchos pacientes no tienen como pagar por las medicinas (en esto no se diferencian de nuestros pacientes en Latinoamrica). Muchas veces la decisin sobre que medicamento usar es basada ms en cual medicamento el paciente puede pagar o obtener (muestras o programas de ayuda), que en las publicaciones de los estudios clnicos. En nuestra institucin, hay diferentes grupos de investigadores haciendo estudios de respuesta a frmacos (clinical trials).
62. Jos Zaglul
Mircoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
Muchos de nuestros pacientes no califican para estos estudios, porque la severidad de su enfermedad les impide dar consentimiento para participar en ellos. En estos pacientes, la monoterapia no es una opcin. El tratar de reducir o eliminar una de las medicinas usadas para estabilizar el paciente una vez que la fase manaca ha terminado, en muchos casos no es tampoco factible, porque el riesgo de que el paciente se decompense es tan grande, que no es razonable hacerlo. Esta es otra razn que contribuye a limitar la participacin de estos pacientes ms severos en los estudios clnicos, ya que muchos estudios requieren que los pacientes tengan un perodo sin medicinas (wash out period), y muchos pacientes no pueden tolerarlo.
63. Jos Zaglul
Mircoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
Esta limitacin para la participacin en las investigaciones de pacientes muy complejos, y la inclusin de pacientes menos severos o que a penas cumplen criterios diagnsticos, hace que con frequencia, lo que es descrito en los artculos de revistas, no correlacione completamente con la prctica clnica. En mi experiencia personal, he tenido los mejores resultados usando el Lithio, especialmente en pacientes con historia de cuadros manacos. He tenido tambin buenos resultados con el cido valproico y la carbamacepina, especialmente en pacientes donde hay un componente agresivo y de violencia o explosividad. Mi experiencia con la lamotrigina ha sido limitada.
64. Jos Zaglul
Mircoles, 11 de Enero de 2006 11:16 p.m.
A los pacientes les gusta y es bien tolerada, pero toma mucho tiempo para llegar a las dosis teraputicas y es esencialmente para los bipolares depresivos (Algunos de mis colegas la consideran muy efectiva, pero no en mi prctica). Yo no uso symbyax. Prefiero utilizar cualquier combinacin de antidepressivo y atpico que me parezca adecuada para ese paciente particular, incluyendo la combinacin de Prozac y Zyprexa, pero sin la restriccin de la dosis fija. Uso frecuentemente antipsicticos tpicos y atpicos en la fase aguda, y muy frecuentemente los tengo que mantener a largo plazo, usualmente en combinacin con el lithio o el cido valproico.
65. Pedro Paredes Jueves
12 de Enero de 2006 05:49 a.m
Creo que la controversia puede seguir por muchos artculos ms, pero podemos decir que hay firmas serias a favor y en contra del Valproato como mantenimiento en bipolaridad. La FDA no puede ser nuestro nico marco de referencia. Aqu les envo puntos a favor y en contra...... Incluyendo la controversia europea y norteamericana, los primeros favorecen al Litio como el mejor en mantenimiento. Lo importante es el mundo real de cada cual y la mejora en la calidad de vida de los pacientes.
Review Article. Guidelines for maintenance treatment of bipolar disorder: are there discrepancies between European and North American recommendations?. Per Vestergaard. http://www.cnsforum.com/reviewitem/32c7a8a3-e058-4ceb-a2ee-76c9492cbc73/default.aspx
66. Pedro Paredes
Jueves 12 de Enero de 2006 05:49 a.m
PS: Fjense en el artculo de Geddes (final) y lo que destaco en rojo.
Bipolar disorderservices need to catch up with rapidly developing evidence base
John Geddes, professor of epidemiological psychiatry. John Geddes, professor of epidemiological psychiatry1
Este de Geddes bien reciente me parece interesante
Lithium also appears to have an antisuicidal effect in mood disorders.w8 More recently, fashion and convenience have lead to an increase in the prescribing of valproate, and the evidence for this drug is now accumulating.4 The BALANCE trial comparing lithium, valproate, and combination therapy with lithium plus valproate is currently under way (http://cebmh.warne.ox.ac.uk/balance/balance1/index.html). In general the long term drug treatment of bipolar disorder is under-researched, and many drugs, particularly antiepileptics and unproved combinations, are used off-licence and with little evidence of efficacy. Psychosocial interventions such as family psychoeducation, cognitive behaviour therapy, and symptom recognition training are promising, although the evidence is still fairly limited.3
67. Manuel B. Montes de Oca, MD
Jueves, 12 de Enero de 2006 11:29 a.m.
El web de Abbott sobre depakote solo recomienda el uso de depakote en mana o estado mixto y por 3 semanas. Su uso por ms tiempo requiere monitoreo regular por el mdico asi como descartar problemas mdicos como efectos colaterales (pancreatitis, hiperamonemia, obesidad...)
Solo en psiquiatra se observan estas cosas. Un medicamento sin indicacin ni evidencia de superioridad versus placebo es el ms utilizado en el manejo de los pacientes bipolares en fase de mantenimiento. Mientras el ms eficaz en el mantenimiento, sales de litio, apenas se usa.
68. Brbara Daz
14 de Enero de 2006 12:37 p.m.
Aqu le envi el consenso Internacional para el tratamiento de el Trastorno Bipolar Depresivo. Esto menciona datos sobre estabilizadores y para el conocimiento de estas guas. Creo es bueno compartir estos datos para enriquecernos ms y tener ms puntos de vistas y alternativas para el tratamiento efectivo de nuestros pacientes.
The message is ready to be sent with the following file or link attachments:Bipolar I Treatment GuidelinesFile: BipolarITreatmentGuidelines.pdf
69. Pedro Paredes
Friday, January 20, 2006 9:14:30 AM
Este es mi ltimo sobre el tema, pues creo que ha sido suficientemente debatido y cada cual seguir sus propios criterios.
En este multicntrico europeo se analizan Litio y Valproato en lo que se refiere a costo efecto y suicidalidad. Asumiendo claro est, que ambos son estabilizadores y por ende profilcticos....Aunque el Litio parece ser mejor en costo-efecto que el valproato, sobre todo en regiones con pocos ingresos (no se pone en dudas su capacidad como estabilizador) En las regiones de altos ingresos el valproato le saca ventajas..........Ambos reducen el tiempo que el paciente pasa en fase maniaca o depresiva, esto no slo se refiere a la solucin rpida de la fase aguda, sino a la eficacia como PROFILACTICOS.
Cost-effectiveness of clinical interventions for reducing the global burden of bipolar disorder. Dan Chisholm, PhD.. The British Journal of Psychiatry (2005) 187: 559-567 Ao 2005
