S OFWAN DAHLAN

1. medical audit SOFWAN DAHLAN

2. HOSPITAL ADMINISTRATOR • A hospital administrator should also possesses the quality like Lord Ganesh: • - Sharp Eyes; - Long Ears; • - Long Trunk; - Big Stomach; • Broad Forehead; - Pen in Hand; • Small Vehicle; - Sweets in Hand; • Expressionless Face; • Weapon in one Hand; and • Comfortable Posture.

3. 1. Sharp Eyes: for keen observation and foresight. 2. Long Ears: to collect enough information, good and reliable communication with speed. 3. Long Trunk: for strong smelling power to judge the danger in advance and anticipate the problems in advance. 4. Big Stomach: to digest things without discrimination. 5. Broad Forehead: for keen and sharp memory.

4. 6. Expressionless Face: To conceal the emotions and avoid the feelings of any type. 7. Pen in Hand: A hospital adminstrator should not solely depend on memory and must make notes on relevant points. 8. Small Vehicle: Lord Ganesh has rat as his vehicle which can get into nook and corners. Likewise a hospital administrator should be able to visit all areas. People should feel his presence everywhere, at all time.

5. 9. Sweets in Hand: to reward the good worker. 10. Weapon in one Hand: to punish the guilty. 11. Comfortable Posture: whatsever may happen the hospital administrator must look comfortable in his/her seat. (Prakash, A: 2011)

6. AUDIT Audit adalahproses sistematis untuk menilai dan memverifikasi individu, organisasi, sistem, proses,perusahaan,proyekdanprodukdalam rangka meningkatkan kualitas. Qualityimprovementprocess adalah upaya meningkatkanmutulayanandanhasilmelalui review sistematis terhadap kinerja layanan yang telah tercapai (actually achieved). Self-audit is a critical part of good governance !!!

7. Theoritical/ideal achievable level L E V E L o f C A R E optimum achievable level ABNA (achievable benefit not achieved) tingkatkan optimum level actually achieved The Concept of ABNA of Jadav, H, 2006 Ideal level mustahil dicapai sebab membutuhkan unlimited resources

8. HISTORY Monitoring ataspatient outcomes diawali oleh Hammurabi sejak th. 1750 SM dengan menghukum dokter yang kinerjanya buruk. Audit pertama yang lebih baik baru dilakukan oleh Nightingale selama perang Crimean atas sterilitas linen untuk meningkatkan standar, yang ternyata mampu menurunkan death rate. ErnestCodman merupakan orang pertama yang melakukan audit secara benar dengan memonitorhasil operasi(1912), dan sejak itu metode audit terus dikembangkan.

9. WHY DO AUDIT • The reasons for performing an audit: • Developmentofprofessionaleducation • and self regulation. • Improvement of quality of patient care • Increasing accountability. • Improvement of motivationandtim- • work. • Aiding in the assessment of needs. • As a stimulus to research.

10. OBJECTIVES • Tujuan utama: • Menilai dan meningkatkan mutu • layanan medik di area tertentu; • 2. Meningkatkan medical education dg • mengembangkan diskusi diantara • staf tentang layanan medik; • 3. Mengidentifikasi cara-cara untuk • meningkatkan efisiensi layanan medik • di area layanan yang diaudit.

11. BENEFITS Terlaksananyasuatuprosespembelajaran. ReviewsekelompokRM terpilih secara random, mengidentifikasi kekurangannya serta menyarankan cara-cara meningkatkan mutu layanan di RS. Tujuan utama audit medik = meningkatkan mutu layanankepadapasiendgnberupayamendekatioptimum outcome dengan cara yang paling efisien. Cost benefit merupakan keuntungan lainnya.

12. EDUCATIONAL BENEFITS • Memungkinkan dilaksanakan criticalreview. • Menyoroti adanya kebutuhan akan pengetahuan spesifik atau informasi, penguasaan ketrampilan baru dan kebutuhan akan pengembangannya. • Meningkatkan communicationskillsdan mengembangkan attitudesuntuk diselaraskan jika bekerja dengan anggota tim lain. • Mengembangkan 'self evaluation'. • Memaculearning by answering questions:  • What am I doing? • How am I doing it? • Why am I doing it in that way? • Can I do it better differently?

13. JENIS AUDIT • Audit medik (medical audit). • Audit kasus (individual case audit), • misalnya: • peer-review. • mortality assessment. • tissue audit. • maternal audit. • post immunization audit (KIPPI).

14. MEDICAL AUDIT = review secara profesional terhadap mutu layanan medik dikaitkan dg kriteria dan standar. = evaluasi retrospektik atas kualitas layanan medik tertentu melalui scientific analysis dari sejumlah rekam medis. = sering terminologi ini dipertukarkan dengan clinical audit, walau sebenarnya clinical audit itu meliputi layanan medik, keperawatan dan gizi. = sebuah komponen Quality Assurance yang merupakan bagian esensial bagi setiap proses manajemen mutu. = lebih penting bagi RS ketimbang financial audit.

15. INDIVIDUAL CASE AUDIT = sebuah alat evaluasi dan verfikasi terhadap sebuah kasus individual. = tujuannya untuk menemukan penyebab yang bisa dihindari(to find preventablecauses) guna menghindari terjadinya kesalahan atas kasus yang sama dikemudian hari. = tidak memerlukan sampel RM sebab tidak untuk melakukan generalisasi guna mengetahui sejauh mana mutu layanan di RS sekarang ini. = metodenya dengan menggunakan root cause analysishanya terhadap kasus yang diaudit saja.

16. MEDICAL AUDIT alat riset mutu (walau tdk utk menguji hipotesis atau menghasilkan ilmu) diperlukan sample RM utk generalisasi terhadap mutu layanan ttt di RS untuk mengetahui tingkat mutu layanan medis ttt guna melaksanakan penjaminan mutu (QA) tidak bersifat RAHASIA oleh Komite Medis INDIV. CASE AUDIT alat evaluasi dan verifikasi kasus individu tidak diperlukan sampel RM sebab tidak untuk generalisasi mutu di RS untukmenemukan ada- nya preventable causes untuk meningkatkan cli- nical care pasien y.a.d bersifat RAHASIA SMF/Risk Manager/PG

17. APA CLINICAL AUDIT? DAN APA BEDANYA DENGAN MEDICAL AUDIT?

18. CLINICAL AUDIT Terminologi clinical audit seringkali dipertukarkan dengan medical audit. Bedanya hanyalah terletak pada subjek (cakupan) yang diaudit. Medical Audit: - layanan medik saja. Clinical Audit: - layanan medik; ditambah dgn - keperawatan, kebidanan dan gizi.

19. medical audit

20. MEDICAL AUDIT Medical Audit as the attempt to improve quality of medicalcare by measuring the performance in relationto desired standards and by improving on this performance. (Marinker) Audit as the process of reviewing the deliveryof health care to identify defici-encies so that they may be remedied. (Crombie et al)

21. MEDICAL AUDIT • Merupakan proses peningkatan mutu • dengan meningkatkan layanan dan • hasil (outcome) melalui review sistema- • tis oleh medical people (professional). • Dianjurkan dilakukan pada area yang • sering mengakibatkan: • mortality, morbidity, atau high risk. • misdiagnosis. • dissability, discomfort, dissatisfaction, • high cost, etc.

22. THE COMPONENTS • Identifikasi ISU / PROBLEM. • Tentukan INDIKATOR. • Rancang KRITERIA dan STANDAR. • Kumpulkan DATA dari sampel RM acak. • Amati data utk mendapatkan INFORMASI. • Bandingkan INFORMASI dg STANDAR. • Analisis hasilnya untuk mengenali problem dan penyebabnya guna PERUBAHAN. • Implementasikan PERUBAHAN tersebut. • Amati prakteknya setelah IMPLEMENTASI.

23. SEVEN-STEP AUDIT 1. Design (select subject, specify objectives, and select patient group). 2. Decide indicators (how patient care is to be measured in relation to objectives and collection methods). 3. Collect & organize data: audit assistant screens cases against indicators. 4. Analyse data. 5. Identify problems and causes. 6. Take action. 7. Follow up to find out if the problems were overcome. (Ovretveit, 1992)

24. STEPS IN AUDIT PROCESS 1. Tentukan topik/problem: Topik harus benar-benar penting bagi RS, departemen, tim, pasien dan masyarakat. Pemilihan topik bisa didasarkan atas adanya problem (mis: komplain atau KTD), high volume, high risk or high cost areasof practice, dll. 2. Tentukan kriteria dan standar: Kriteria adalah pernyataan tentang outcome layanan yang akan diukur. Standar adalah nilai ambang yang diharapkan dapat dipenuhi pada tiap-tiap kriteria, yang biasanya dinyatakan dalam prosentase (rate).

25. 3. Metode dan pengumpulan data: Metode / jenis proses audit tergantung pada tujuan audit. Pengumpulan data harus cermat (hanya data esensial saja yang dikumpulkan); yg bisa berupa data retrospektif, konkuren, atau data prospektif. Bisa dikerjakan secara manual atau komputer. Pada tahapan ini kerahasiaan harus dijaga !!! 4. Bandingkan kinerja dg kriteria/standar: Data yang terkumpul dibandingkan dg kriteria dan standar sehingga diketahui hasilnya, yaitu seberapa jauh standar bisa terpenuhi.

26. 5. Implementasikan perubahan: Setelah hasil audit dianalisis dan area yang punya potensi untuk ditingkatkan dapat dikenali maka dirumuskan rekomendasinya. Action plan perlu dibuat guna mengimplentasi- kan perubahan. Laporan perlu disampaikan kepada eksekutif yang bertanggungjawab terhadap mutu layanan pasien. Re-audit and sustaining improvement dapat dilakukan dalam waktu yang disepakati. Hasil bagus dari audit medik dapat disebarluas- kan dlm lingkup lokal, nasional dan internasional.

27. PEMILIHAN TOPIK • Pilih topik aktifitas yang kriterianya sbb: • Aktifitas tsb sering terjadi. • Pengaruhnyakepadapasienatausumber- • daya sangat penting. • 3. Aktivitas tsb mudah ditentukan dan dinilai • (diukur). • 4. Standardnya mudah ditentukan & disetujui. • 5. Aktivitas tsb dimungkinkan untuk dapat • dilakukan perubahan/ditingkatkan mutunya.

28. IN-PATIENT AUDIT • Contoh: • Emergencyreadmissionwithin two • weeks of discharge rate. • Post operative infection rate. • Return to operating theatre (for same • condition). • Mortality and morbidity rate. • (Ovretveit, 1992)

29. CRITERIA • Kriteria adalah item of care atau beberapa • aspek layanan yang bisa digunakan menilai • kualitas. • Kriteria ditentukan secara tertulis. • Kriteriadapatditentukandari literatur terkini • atau bisa dari the best experience ofclinical practice. • Untukmenjadikan kriteria bermanfaat maka • standar perlu ditentukan.

30. STANDARD • Standard menggambarkan tingkat layanan (level of care) yang harus dicapai pada tiap-tiap kriteria. • Standard-standar tersebut harus dirancang. • The level of standard sering menjadi kotroversial. Ada tersedia 3 opsi standar, yaitu: • - Minimum standard(standar kinerja terendah • yg dapat diterima)......misalnya SPM Kemenkes. • - Ideal standard (hanya mungkin bisa dicapai pd • ideal conditions atau unlimited resources). • - Optimum standard (mestinya bisa dicapai pada • normal conditions dengan sumber daya yg ada). • Diperlukan diskusi & konsensus utk menentukan!!!

31. REMEMBER • Make unambiguous statements. • Keep the task focused on the audit • project. • Refer to the literature indicating cur- • rent practice. • Choose criteria and standards in line • with current practice • Ensure the criteria and standards are • based on fact;

32. KEY MESSAGES • Audit is a process of critically and systematicallyassessing our own professional activitieswith intention to improving personalperformance and finally the quality. • Audit is a cycle which consists of a seriesof particular steps which should be completedto achieve the desirable changes. • Selected topics should be relevant andshould address areas where improvements are needed.

33. The identificationofexplicitauditcriteriais the core feature of any systemic approach to audit. • Standards set should be realistic and attainable. • Data collection should be kept to the minimumnecessary to fulfill the aims of the particular audit. • All participants should be prepared to implement appropriate changes.

34. AUDIT PROCCESS Identify the problem/issue Set criteria and standards Re - audit if necessary Collect data / observe Implement charges Compare practice with standards Write report

35. MEDICAL AUDIT SUMMARY • Topik • Sampel • Indikator • Kriteria • Standar • Hasil • Analisis hasil • Revisi • Re-audit The incidence of wound infection following hernia repair 100 Rekam Medis Post operative infection There should be no wound infec- tion in such cases The degree of compliance to the criteria which is deemed accept- able (95 % is satisfactory) Performance >< kriteria & standar Identify for change How to act on the difference Jika revisi telah dilaksanakan

36. I. Rancang draft Peraturan Direktur dan • draft SOP; • II. Usulkan kepada Direktur untuk mendapat • pengesahan (SK); • Laksanakan audit medik sesuai SK; • Buat langkah-langkah perbaikan mutu untuk direkomendasikan kepada Direktur melalui Komite Medik; • Lsanakan reaudit, setelah upaya perbaikan • dilaksanakan (mis: setelah 6 bulan). TUGAS TIM AUDIT

37. SOFWAN DAHLAN individual case audit

38. INDIVIDUAL CASE AUDIT Tujuan: untuk menemukan adanya ‘preventable causes’, bukan untuk melihat mutu layanan medis di area tersebut; Metode: menggunakan ‘root cause analysis’, yaitu menelusuri hingga sampai pada akar penyebabnya. Cara: tidak memerlukan sampel rekam medis sebab yang diaudit hanyalah kasus yang dipersoalkan saja serta tidak akan melakukan generalisasi mengenai mutu mengingat yang hanya satu kasus individu. Manfaat: kesalahan yang sama dapat dihindari pada kasus yang sama dikemudian hari.

39. JENIS AUDIT KASUS • 1. PEER REVIEW • MORTALITY ASSESSMENT • TISSUE AUDIT • MATERNAL AUDIT • KIPPI (AUDIT KEJADIAN PASCA • PEMBERIAN IMUNISASI) • 6. DLL

40. PEER REVIEW • Review kualitas layanan yang dilakukan Dr • di RS. • Tujuannya untuk meningkatkan clinical care dan • image menyeluruh dari fasilitas. • (It is not fault finding committee). • Informasi yang terkumpul bersifat RAHASIA. • Review terhadap kualitas clinical care yang • dilakukan terhadap individual patient. • Review dilakukan oleh Dr yg tidak terkait dengan • kasus yang sedang dibahas. • 6. Informasi digunakan untuk meningkatkan clinical • careterhadappasiendimasadatang.

41. MORTALITY ASSESSMENT • Tujuannya untuk meneliti setiap kematian yang • terjadi di RS. • Untuk mendapatkan jawaban mengapa kematian • bisa terjadi. • Dari hasil penelitian semua kematian dapat • digunakanmeningkatkankualitas layanankepada • pasien di masa datang. • Kadangkala actual cause dapat disertai otopsi • klinik dan ini akan membantu para Dr dalam • meningkatkan layanan di masa datang. • Intinya untuk menemukan preventable causes. • Tim ini bukanlah tim pencari kesalahan Dr.

42. TISSUE AUDIT • Semua jaringan yang diambil dari pasien harus • menjadi subjek independent histopathological • assessment. • Hasilnya dapat dibandingkan dengan kasus oleh • konsultan yang terlibat dengan pasien. • Hasilnya juga dapat dijadikan kajian oleh Peer • Review Committee untuk menilai mutu. • Semua informasi yang diperoleh harus diperlaku- • kan sebagai RAHASIA untuk mencegah adanya • misunderstanding dengan spesialis.

43. INDIVIDUAl CASE AUDIT STRICTLY CONFIDENTIAL Part I Patient Identification Name ___________________, Age: _______, Sex _______, Adress ___________________________________, C.R. No. ________________________, Type of Admission: Routine/Emergency D. O. A. ________________________, Time ____________, MLC/NON-MLC D.O.D. _________________________, Time ____________, Duration of stay in hospital ___________________________

44. Part II Department: _______________________________, Unit: ____________________, Ward and Bed No.: _________________________, Consultant I/C: _____________________________, Sr. Resident: ______________________________, Provisional Diagnosis: _______________________, Final Diagnosis: ____________________________

45. Part III 1. General State of Medical Record: Face sheet: ------------ complete/incomplete Form: ------ properly fiiled/not properly filled Nurse notes: ------- adequate/not adequate Doctors Progress notes and treatment written in proper order and form: --------------------------------- Yes/No

46. 2. Length of Stay: i. Total stay: _____________________________ ii. Pre-op. stay: ___________________________ iii. Post-op. stay: __________________________ iv. Stay was prolonged: -------------------------- Yes/No v. Reasons for prolonged stay: a. Delay in investigation? ------------------- Yes/No b. Delay in surgery? -------------------------- Yes/No c. Pre-op. infection? -------------------------- Yes/No d. Post-op. infection? ------------------------- Yes/No e. Complications? ----------------------------- Yes/No f. Administrative reason? ------------------- Yes/No

47. 3. Investigations: Do laboratory findings support the final diagnosis? ---------------------------- Yes/No/NA Are lab. Investigations sufficient in relation to the ailment? ---------------- Yes/No/NA Do radiological findings support the final diagnosis? ----------------------- Yes/No/NA Are imaging investigations sufficient in relation to the ailment? ---------------- Yes/No/NA Any delay in getting the investigations done or in reporting? --------------------- Yes/No/NA

48. 4. Treatment: Was the treatment given to this patient generally acceptable? -------------------- Yes/No/NA Whether any treatment given to this patient was superflous? ------------------ Yes/No/NA Was the treatment (including antibiotic usage) reviewed at required interval? -------------------------------------- Yes/No/NA

49. 5. Surgery: Whether there was an adequate indication for surgery? -------------------- Yes/No/NA Whether any normal tissue or organ removed? --------------------------- Yes/No/NA Was the tissue/organ removed during surgery sent for histo-path? ------------- Yes/No/NA Does histopath report agree with the diagnosis? ------------------------------ Yes/No/NA Are the Pre-op notes written adequately? ----------------------------------Yes/No/NA Are the anesthesia notes adequate?-- Yes/No/NA Is the consent for surgery in proper order? ------------------------------- Yes/No/NA Are the operation notes adequate? --- Yes/No/NA

50. Any Post-op. infection? ---------------------- Yes/No/NA Type of infection? = _________________________ When detected? = __________________________ Was it avoidable? = _________________________ Any Post-op. complication? ----------------- Yes/No/NA Did the patient die post-op.? If yes, How many days after surgery? = _______________ Cause of death? = __________________________ Was it expected? = __________________________