TEG

1. TEG • Domande cruciali • Si sta formando un coagulo? • Qual è la causa potenziale della coagulopatia? • Qual è il trattamento più appropriato

2. Tromboelastogramma La TEG misura l’intera coagulazione e riflette l’attività e l’interazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa.

3. Tromboelastogramma • E’ una valutazione delle caratteristiche viscoelastiche del coagulo dalla formazione alla lisi che consente. • Una analisi rapida 20 min • Una terapia mirata e congrua

4. Coagulazione • E’ un processo dinamico e complesso reversibile in cui sono attivati i fattori della coagulazione ed al medesimo tempo quelli della fibrinolisi ed in cui sono coinvolti cellule, enzimi e proteine tessutali e plamastiche

5. Coagulazione • E’ un sistema , generale che tuttavia opera localmente in continua attività con momenti di maggiore o minore attività funzionale ma in perfetto equilibrio tra due condizioni patologiche: emorragiatrombosi

6. Coagulazione • Il principale attivatore della coagulazione è il Fattore Tessutale presente su tutte le membrane cellulari ad eccezione di quella piastrinica.

7. Coagulazione • Quando si ha una lesione vascolare con liberazione di Tissue Factor o quando le proteine ematiche della coagulazione o le PLT si attivano ad opera di sostanze o superfici estranee all’organismo si arriva alla formazione del coagulo, che è un impedimento meccanico e temporaneo all’emorragia

8. Coagulo • E’ costituito per l’80% da PLT e per il 20% da fibrina PLT Fibrina

9. Fibrina • La fibrina è la rete proteica insolubile che deriva dal fibrinogeno, che è una proteina ematica solubile. • La reazione che converte il fibrinogeno nella rete di fibrina è svolta dall’enzima proteico trombina, che normalmente circola nel sangue in forma inattiva come protrombina

10. Fibrina • La conversione della protrombina in trombina è il momento clou a cui si arriva attraverso una serie di reazioni a catena di attivazione dei fattori della coagulazione: XII, XI, IX, VIII, VII. • La via estrinsecaè attivata dal TF, mentre quella intrinseca da superfici estranee o sostanze.

11. PIASTRINE • Emivita di 6-8 gg. di forma discoide composte da • Membrana glicoproteica • Componente contrattile (citoscheletro di actina) • Componente granulare • Sistemi canalicolari: aperto (connessi con la sup.est) e tubulare denso • Mitocondri, glicogeno ferritina etc.

12. PIASTRINE • La loro funzione è di aderire fra loro , mediante la attivazione delle proteine di membrana da parte del fibrinogeno, di cambiare forma e di costituire una rete densa insieme ai polimeri di fibrina che costituirà il coagulo che è quindi un tappo meccanico ad una fuoriuscita di flusso.

13. ADESIONE PIASTRINICA: PLT att PLT inatt Fibrinogeno Ioni calcio Recettore GPIIb/IIIa

14. ADESIONE PIASTRINICA: • L’adesività è stimolata da: • Trombina ( si lega alle GPIIb) • Collageno • Tissue factor o tromboplastina tessutale • Adrenalina • Prostaglandine o Trombossani • PAF

15. CONTRATTILITA’ PIASTRINICA: • Una volta adese alla rete polimerica di fibrina le PLT si contraggono ulteriormente, ad opera del legame tra la fibrina e la GPIIb/IIIa, che provoca la contrazione del citoscheletro di actina. • Questa rappresenta la “forza del coagulo”

16. Meccanismi di controllo della coagulazione • Aspecifici: flusso ematico, deposito della trombina sulla fibrina • Autocontrollo: slowing of reaction • Specifici: ATIII e cofattore eparinico

17. FIBRINOLISI • Si compie ad opera della plasminache la forma attiva del plasminogeno. • Il plasminogeno a sua volta è attivato dall’attivatore tessutale, t-PA che però attiva solo quello legato alla fibrina • Compito della plasmina è la lisi della fibrina. • Sul plasminogeno agiscono anche urokinasi e streptochinasi

18. INIBIZIONE DELLA FIBRINOLISI • E’ rappresentato dall’inibitore del t-PA o PAI anche questo prodotto a livello tessutale, che aumenta in condizioni fisiologiche quali la gravidanza o fisiopatologiche particolari quali ad esempio il periodo post-operatorio

19. Sistema della fibrinolisi • Come la coagulazione è un sistema in equilibrio tra l’attivazione e l’inibizionedella fibrinolisi ad opera della plasmina.Dal tessuto leso infatti viene prodotto sia l’attivatore t-PA che l’inibitore il PAI.Esistono condizioni di deficit congenito o relativo di t-PA o di PAI che conducono a forme di iperfibrinolisi primaria (deficit di PAI) o ipercoagulabilità primaria (deficit di t-PA)

20. Parametri di valutazione della coagulazione Sono di tipo quantitativo: • PLT • Fibrinogeno • Fattori della coagulazione • Prothrombin time, esplora la via intrinseca in % • PTT Prothrombine Tissutal Time esplora la via estrinseca in % • Adesività piastrinica • ATIII • FDP, XDP, d-Dimero Valuta la fibrinolisi

21. Esami standards • PT e PTT misurano in senso temporale l’inizio della formazione del coagulo ma forniscono informazioni sulla solidità del coagulo. • Il d-dimero che misura quantitativamente la fibrinolisi è invece un indice aspecifico che si altera dopo ogni intervento chirurgico • Il fibrinogeno risente della diluizione • ACT è una valutazione temporale aspecifica della formazione del coagulo

22. Tromboelastogramma • E’ costituito da una cuvetta in cui è immerso un ago.La cuvetta viene riempita con 0,36 ml di sangue.Essa ruota con un > di 4-45°ogni 10 sec., quando inizia la formazione della fibrina, il reticolo di fibrina connette l’ago liberamente immerso alla cuvetta oscillante. Il segnale di oscillazione meccanica viene tradotto in un segnale elettrico, decriptato ed integrato da un software

23. R è il periodo di latenza che porta alla formazione della fibrina α misura la rapidità di formazione della rete di fibrina ed il legame con le PLT Coagulazione Fibrinolisi α MA o Massima amplitudine misura la contrazione del coagulo ad opera delle PLT quindi la forza MA 30 min R LY30 LY30 misura la riduzione del coagulo dopo 30 min

24. TEG • R= valuta i fattori della coagulazione ovvero le sostanze che portano alla formazione della fibrina.Vi possono essere deficit congeniti (es emofilia) o acquisiti (epatopatie).In chirurgia la somministrazione di eparina è il più potente inibitore della formazione di trombina (potenzia l’ATIII ed agisce sul suo cofattore)

25. TEG • Un prolungamento dell’ R si ha classicamente quando l’eparina somministrata non è stata completamente antagonizzata dalla protamina • Al contrario si ha una riduzione dell’R nelle situazioni di ipercoagulabilità

26. TEG • α Esplora l’interazione fibrinogeno-PLT, una riduzione dell’ αsi hanelleipofibrinogenemie, nei deficit congeniti di GPIIb/IIIa piastrinici o nella eccessiva somministrazione di anticoagulanti

27. TEG • MAmaximun amplitude rappresenta la massima forza esercitata dal coagulo, è dovuta alla contrazione delle PLT.

28. TEG • CIcoagulation index è un parametro derivato che si basa su R, α, ed MA, varia da –3 a +3.

30. Trattamento delle coagulopatie • Emocomponenti: • Plasma fresco congelato • Cryoprecipitati • PLT

31. Trattamento delle coagulopatie • Farmaci antifibrinolitici • Acido aminocaproico • Aprotinina • Acido tranexamico

32. Trattamento delle coagulopatie • Farmaci trombolitici • Rt-PA • Urokinasi • Streptokinasi

33. Trattamento delle coagulopatie • Inibitori delle PLT • Aspirina • Reo-Pro • Plavex

34. Algoritmo decisionaleShore-Lesserson A &A 1999 Sanguinolento microvascolare TEG con/senza eparinasi Fibrinogeno Conta PLT FIB<100 mg TEG= R>2 PLT<100000 MA< 45 mm HTEG= R>2 Ly30>7.5% Protamina PLT FFP EACA CRYO

35. TEG • 60 pz cardiochirurgici 30 dei quali valutati con esami convenzionali 30 con TEG + algoritmo • Il gruppo TEG ha dimostrato una riduzione del 30% di emoderivati in presenza di sanguinamento microvascolare ed una riduzione dei reinterventi esplorativi Royston BJA 2001

36. TEG • Le LMWH sono correlate alla inibizione di fatt Xa, ma non esistono esami convenzionali in grado di monitorizzare il grado di inibizione. • Sono state correlati TEG e Ab anti-Xa ematicied esami convenzionali e si è evidenziato un prolungamento di r e K in corrispondenza del picco di massima inibizione senza variazioni significative degli esami standards Klein A&A 2000

37. TEG • Ostetricia: Analisi dell’ assetto coagulativo in pz con preeclampsia moderata severa 3 gruppi: normali 52, m.e 140 e s.e.114 Lo studio ha dimostrato che solo le pz con PLT<100.000 e severa eclampsia hanno un profilo di ipocoagulazione Tutte le altre pz con profili TEG normali e moderata e severa eclampsia sono state sottoposte ad anestesia analgesia epidurale senza complicanze neurologiche Sharma Anesthesiology 1999

38. TEG • Prima della chirurgia • Quale diagnosi di problemi coagulativi e per trattamenti profilattici • Durante la chirurgia • Quale problema di coagulazione esiste • Dopo la chirurgia • Se il sanguinamento è dovuto a problemi • Chirurgici • Eccesso di eparina • Coagulopatia

40. Applicazioni della TEG • Cardiochirurgia e chirurgia vascolare • Chirurgia maggiore addominale • Chirurgia toracica • Chirurgia dei Trapianti • Trauma • Ostetricia • Rianimazione • Chirurgia ortopedica • IMA • CID

41. Applicazioni della TEG • E’ l’unico device in grado di evidenziare uno stato protrombotico potenzialmente letale quale quello che conduce a IMA o ictus. • Il possibile trattamento integrato con inibitori delle PLT e trombolitici anche nell’IMA conclamato può ridurre il rischio di riocclusione e rimpiazzare la terapia monofarmacologica

42. Applicazioni della TEG • Nella CID esistono tre stadi ben definiti • I Fase protrombotica • II Fase di fibrinolisi secondaria • III Coagulopatia da consumo • Poiché tutti gli stati di sepsi possono evolvere in CID, la precoce diagnosi e trattamento della I fase può impedire l’evoluzione della patologia

43. Applicazioni della TEG • Infarto placentare • In gravidanza l’iperfibrinogemia e l’aumento del PAI causano uno stato di ipercoagulabilità che può causare infarto placentare

44. L’uso della TEG consente • La monitorizzazione di tutte le fasi dell’emostasi dalla formazione del coagulo alla lisi • Misura il rischio emorragico pre-intra e post-operatorio discriminando tra sanguinamento chirurgico e non • Diminuisce la somministrazione di sangue omologo ed emoderivati

45. La TEG • E’ l’unico sistema in grado di evidenziare uno stato protrombotico

46. TEG • E’ in grado di dare un risultato in 15-20 min