1 / 30

VİSSERAL AĞRI

VİSSERAL AĞRI. PROF. DR. IŞIK AYDINLI. 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL. VİSSERAL AĞRI. En sık rastlanılan ağrı tipidir. Tanısı zordur. Mekanizması tam anlaşılamamıştır. Tedavisi yetersizdir. VİSSERAL AĞRI. 2012. “İç organlardan kaynaklanan ağrı”.

audra
Télécharger la présentation

VİSSERAL AĞRI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VİSSERAL AĞRI PROF. DR. IŞIK AYDINLI 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL

  2. VİSSERAL AĞRI • En sık rastlanılan ağrı tipidir. • Tanısı zordur. • Mekanizması tam anlaşılamamıştır. • Tedavisi yetersizdir.

  3. VİSSERAL AĞRI 2012 “İç organlardan kaynaklanan ağrı” • Kalp, büyük damarlar,perivasküler yapılar (lenf nodülleri) • Hava yolları (farenks,trakea,bronşlar,akciğer,plevra) • Gastrointestinal sistem • Üst abdominal organlar (karaciğer,safra kesesi, pakreas, dalak, böbrekler) • Omentum, visseral periton • Ürolojik yapılar (mesane, uretra, prostat) • Üreme organları (uterus,overler,vajina,testisler,vas deferens)

  4. VİSSERAL ABDOMİNAL AĞRI • ORGANİK (Kanser/Kanser dışı) Kronik Visseral Ağrı Akut Visseral Ağrı • FONKSİYONEL • Çok sayıda DR. ziyareti • Çok sayıda labaratuar sonucu • ve görüntüleme • Ağrı: devamlı/intermittant • Yaşam kalitesi • Otonomikveemosyonal • cevaplarönplanda %25 • Yaşamı tehdit edebilir %67 • Nonspesifik abd.ağrı: %20-44 (100 milyon £/yıl) • ACİL’e başvuru nedeni > O O + Appendektomilerin %33’ünde App. NORMAL !! En sık 6. neden En sık 10. neden Kökeni fizik muayene ile kolay anlaşılamaz !! Benson S 2014 Collett B, 2013 Kano M 2013

  5. SOMATİK AĞRI VİSSERAL AĞRI & Lokalizasyon: Yaygın, iyi lokalize edilemez Ağrılı uyaran: Boşluklu organ distansiyonu Mezenter traksiyonu İskemi İnflamasyon Nitelik: Kolik tarzında, burulur gibi; Solid organda künt ve keskin Ağrı davranışı: Emosyonel ve otonom cevaplar belirgin Kesme, ezilme, yakma viseral dokuda ağrı yapmaz !

  6. Albrecht Dürer 1471-1528 “Hasta Dürer” 1512-1513 “Parmağımla işaretlediğim, sarı lekenin olduğu yer, ağryor” Bremen Sanat Müzesi /Almanya Schott GD, BMJ 2004

  7. Langley JN,1921 VİSSERAL NOSİSEPSİYON Parasempatik sistem Visseral ağrı ! Otonom kontolü düzenler ! “Sempatik sistem” “Parasempatik sistem” Nozdrachev AD 2002

  8. VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON BİLATERAL Medulla NTS N. Vagus Vagal afferentler C1 Nodosa Paraverteb. gangl. T1 T-L aff. Spinal afferentler L2 Preverteb. gangl. L-S aff. S1 Pelvik sinir • Visseral afferentlerin otonom sistem ile fiziksel birlikteliği bulunur. • Visseral afferentler, otonom sinir sisteminin efferentlerinin yanında MSS’e doğru yol alırlar. • Visseral afferentler, sensoryal liflerdir (Aδ ve C). Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Christianson JA 2010

  9. VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON GİS İntrinsik İnervasyon 3 (108 nöron) “Küçük beyin: İkinci beyin” Myenterik pleksus Meissner plks. Submokozal pleksus Dairesel kas Submokozal pleksus Submokozal Pleksus Myenterik pleksus Longitudinal kas Auerbach plks. Myenterik Pleksus Lumen • Bağımsız çalışır • Motilite, sekresyon, absorbsiyon, lokal kan akımı ve immun fonksiyonu kontrol eder. • Nöropeptid salınımı ile nörolojik inflamasyonu başlatabilir, şiddetlendirebilir. • Ekstrinsik sensoryal nöronları (ESN) sensitize ederek visseral ağrıyı başlatabilir. Mukoza Ekstrinsik sensoryal aff.ler Gershon M 1998 Vermeulen W 2014, Costes LMM 2013, Blackshaw LA 2007,

  10. Kemonosisepsiyonda ve visseral ağrının affektif boyutunda önemli rol oynar. Amigdala TALAMUS İnsula - ACC - VM N.Vagus Dorsal Medulla NTS Nodosa • Proksimal kolon dahil • tüm üst batını • inerve eder. VAGAL AFFERENTLER 1 • Bilateral N. Vagus • vücudun en geniş • yayılımlı siniridir. • Liflerinin %80’i sensoryal afferentlerdir. %20’si parasempatik efferentlerdir. • Hücre gövdelerinin çoğu Nodosa ve azı Juguler ganglionlardadır. • Santral uçları bilateral olarak dorsal medullada NTS da sonlanır. • Vagal informasyon beyinde VM Talamus yolu ile affektif cevabı düzenleyen • bölgere (insular kortekse, ACC’e ve amigdalaya) projekte olur. Davis MP 2012 Bielefeldt K & Gebhart GF 2013,

  11. VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-I MS’de servikalden sakral spinal segmentlere kadar yayılım gösterirler. 2 Nodosa gang. Paraspinal gangl. N. Vagus DRG Prespinal gangl. Torakolomber spinal afferentler Splanknik sinirler Sakral (pelvik) afferentler MS Pelvik sinir • Sempatik eff.lerin yanında seyreden T-L spinal afferentler • Parasempatik eff.lerin yanısıra seyreden Sakral afferentler • Hücre gövdeleri DRG’dadır. (Hücre gövdeleri, somatik nöronlardan daha büyük.) • Somatik spinal afferentlerden farklı olarak, pre ve paraspinal ganglionlardan • geçerek spinal korda ulaşırlar. Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 IASP 2012

  12. VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-II 2 Somatik doku Supraspinal Sempatik zincir STT DC DRG Prespinal gangl. Beyaz ramus Paraspinal gangl. Visseral organ • Prespinal gonglionda kolleteral dallar verirler:İnterganglionik motor ve • sekresyon nöronları ile sinaps yaparlar. • Paraspinal sempatik gangliona vardıklarında sempatik zincir içinde • rostral ve kaudal yayılırlar. • Visseral spinal aff.’in santral uçları spinal segmente arka kökten girerler. Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  13. VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-III 2 LİSSAUER’S TRAKT I Somatik doku II X V Visserosomatik konvergenz Aδ, C DRG Visseral spinal aff. < Gelen aff. Aktif II.nöron ParaV. Semp. Gang. PreV. Semp. Gang. I II X %5-15 V %50 Sistit Kolit Visserovisseral konvergenz YAYGIN KARAKTERZAYIF LOKALİZASON Sempatik eff. cevap I (Sakral Parasempatik n). II X V Sinir bloğu, klinisyeni zorlar !! MS Vermeulen W 2014 Aydınlı, Keskinbora Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  14. VİSSERAL İMPULSUN SPİNAL KORDTA İLERLEMESİ TALAMUS VPLT N. Kuneatus İpsilateral DC’da Kuneatalamik yol RVM ALF’da STT I DRG II X V MS Vermeulen W 2014 Aydınlı, Keskinbora Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  15. SANTRAL PROJEKSİYON Somatik impulsun aksine primer SSK’e (S1) zayıf projekte olur. Somatik impulsları ön ve orta insula alır Sensoryal korteks **Diskriminatif projeksiyon zayıftır !! Posterior İnsula Prefrontal korteks TALAMUS Amigdala Anterior singulat korteks • Visseral sensoryal bilgi talamusdan kortekse bilateral projekte olur. • Bu bölgeler somatik impusların da projekte olduğu bölgelerdir. • Sensoryal kortekse (S1) zayıf projeksiyon, zayıf lokalizasyonun bir diğer nedenidir. • Visseral impulsun serebral yayılımı, visseral ağrının çok belirgin olan emosyonel cevabını açıklar. Bielefeldt K & Gebhart GF 2013 Hong JY 2014, Davis MP 2012 Hamaguchi T 2013, Jiang Z 2013,

  16. SPİNAL VİSSERAL AĞRININ İNEN MODÜLASYON İnen modülasyonun disregülasyonu “visseral aşırı duyarlılıkta” rol oynar. Sensoryal korteks Posterior İnsula Prefrontal korteks TALAMUS Amigdala Anterior singulat korteks PAG Orta beyin NTS Vagal aff. Pons DLP Medulla RVM İnen modülasyon - + Çıkan transmisyon Spinal aff. Spinal kord Vermeulen W 2014 Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  17. VİSSERAL AFFERENT PERİFERİK UÇLAR Somatik sensoryal afferentler gibi serbest sinir uçlarıdır Somatik nosiseptörlerin çok azı multimodal !! “Multi-modal nosiseptörler” Vagal aff. periferik uç Mekanosensitif Kemosensitif Aδ ve C Termosensitif Sensitize olabilirler Visseral spinal aff. periferik uç Mekanosensitif Kimosensitif Aδ ve C Termosensitif Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  18. VİSSERAL MEKANOSENSİTİF AFFERENT UÇLAR • Uyarı şiddetine kodlanmışlardır. • Tüm boşluklu visseral organların kas tabakalarında lokalizedirler. • Visseral nosisepsiyonda rol oynarlar. • Organ hasarında veya inflamasyonda da sensitize olabilirler. • (uyarılma eşiklerini düşürebilirler). • İnflamasyonda “sessiz mekanoreseptörler” de aktifleşir (%25). %20-25 “Düşük eşikli” mekanoreseptör (<5mm Hg) “Yüksek eşikli” mekanoreseptör (>25-30mm Hg) %75-80 Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

  19. VİSSERAL KEMONOSİSEPSİYON PERİFERİK SENSİTİZASYON İBS’de SCN5A mutasyonu Na+ Vazodilatasyon Na+ Aδ ve C Na+ Periferik GLİA Mfj TTXr-Nav1.8 CGRP CGRP MUKOZA Epitel hücre CaM sP sP sP LUMEN PKA TrkA PKC PIC Entero- kromoffin hücre (ECC) AIC/Endf. TRPV1/V4 5HT Reflü, İS, Colit, İBS Pankreatit, Pankreas CA, Metastaz TRPA1 Endj.Lipidler Temp. 5HT Histamin NGF H+ NK1 H+ Mast hücresi Asid Toksinler Enzimler Isı değişimi Mekanik uy. Hücre hasarı 5HT Histamin Triptaz 5HT3 İnflm./İBS PGE2 Triptaz Tripsin LTC4 BK PAR ECC T 5HT 5HT μ P2X2/3 Kolit, İ.Sistit Κ ATP ATP H+ ATP ASIC İskemi, Ülser ATP H+ Aydınlı, Keskinbora Davis MP 2012 Vermeulen W 2014, Stein C 2013, Qi FH 2011, SenguptaJN 2009 Christianson JA 2010,

  20. SANTRAL SENSİTİZASYON MS ARKA BOYNUZ GLİA Postsinaptik membranda kalıcı yapısal değişim NGF PIC GL SP DRG K+ K+ K+ NMDA NMDA GL Mg++ NOS PKA c-FOS Ca++ ERK PKC mGluR1 CREB AMPA Visseralspinal aff. nöron AMPA VDCC ER Sp. nöron mGluR Ca++ SP NK1 Ca++ NMDA Davis MP 2012 Bradesi S 2010 Aydınlı, Keskinbora Sengupta JN 2009 Gebhart GF & Bielefeldt K 2008

  21. VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK Supraspinal mekanizmaların katılımı • Visserovisseral /visserosomatik • konvergenz • Periferik inflamasyon ALLODİNİ Spinalsensitizasyon VİSSERAL HİPERALJEZİ Sessiz aff.ler PIC Ca++ PRİMER HİPERALJEZİ MS • Ağrı alanı genişler • Palpasyonla ağrı olur Mayer EA 2012 Farmer AD 2013, Aydınlı, Keskinbora Gebhart GF 2008 Bradesi S 2010,

  22. VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK “Periferde inflamasyon (kimyasal) veya organ hasarı (yapısal) olmadan da visseral afferentler sensitize olabilmektedir.” Sensitizasyon oluştuğunda “ağrılı olmayan uyarılar” AĞRI veya RAHATZISLIK hissine yol açabilmektedir. “Fonksiyonel Abdominal Ağrı Sendromları” Mayer EA 2012 Mayer EA 2011

  23. Supraspinal mekanizmaların katılımı VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK • İnen modülasyonun disregülasyonu • Hipotalamik-hipofizer adrenal aksın disregülasyonu (HHA) • Beyin – barsak aksının disregülasyonu • Nöromatriksde reorganizasyon Mayer EA 2012 Mayer EA 2011

  24. Endojen kognitif uyarı Olumsuz düşünceler, Anksiyete, felaketleştirme Geçmiş kötü deneyim/ Çocuklukta travma Sosyal red edilme Ailevi-mesleki problemler SI STRESÖR PFC ACC SII PFC aINS T pINS DUYARLILIK PFC PFC Amyg PAG RVM FRONTAL-AMİGDALAR DÖNGÜ “Glikokortikoid Reseptör” gen ekspresyonunda değişimler ENDOKRİN SİSTEM CRF Glikokortikoidler Katekolaminler Otonom Sinir Sistemi (Beyin-Barsak Aksı) Hipotalamo- Hipofizer Aks VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK Stres cevabın artması İMMUN SİSTEM Spinal nöron SENSORYAL SİSTEM Mayer EA 2012, Konturek PC 2011, Mayer EA 2011, Fukudo S 2013, Vaiopoulou A 2014, Lee MC & TraceyI 2010 Cristianson JA 2009, Videlock EJ 2009, Cristianson JA 2010,

  25. DİYAGNOSTİK ALGORİTMA Multidisipliner Ağrı barsak hareketleri, yemek yeme, (O) menses ile ilişkili mi? Evet İnflamatuar, iskemik, jinekolojik nedenleri araştır + Hayır • Pankreatit • CA-met. • Taş • İnfeksiyon • v.b. Anamnez ve FM’de herhangi bir alarm işareti var mı? Evet Uygun diyagnostik testleri başlat Hayır Ağrıyı açıklayan herhangi bir organik neden yok ve ROME III kriterleri (+) Evet Fonksiyonel GİS Sendromları (IBS, FD, FAAS) Farmer DA & Aziz Q 2013

  26. TEDAVİ PSİKİYATRİK TEDAVİ PATOLOJİNİN TEDAVİSİ AĞRI TEDAVİSİ • Hasta eğitimi • (Dr.-Hasta ilişkisi) • Cerrahi FARMOKOLOJİK GİRİŞİMSEL • Nörolitik bloklar • Kemo-radyoterapi III • Bilişsel/ • davranışsal • tedavi + WHO II • RF ablasyon ADJ • İmmun modilatörler I ADJ • SCS ADJ • Antipsikotik • Antibiyotik • İntrasp.tedavi • Orta hat myelotomi ? + ! OPİOİD Hiperaljezi Akut Ağrı Fonks. GİS Sendr. ! Sağduyu ile • TSAD • SNRI • SSRI • α2δ agonist (±) Iturrino J 2014 Farmer DA & Aziz Q 2013 Grundmann RT 2010 Giamberardino MA 2005

  27. GELECEK VİSSERAL AĞRININ TEDAVİSİ • İon kanallarının antagonizasyonu • İon kanallarının genetik maniplasyonu • NMDA-R • TRP ailesi • Nav1.8 • Mikroglia inhibisyonu Lu CL 2014 Kannampalli P 2014, Vergnolle N 2014, Vermeulen W 2014, Farell KE 2014, Luo XQ 2014, Kiyatkin ME 2013, Dinan TG 2010 Davis MP 2012, Blackshaw LA 2010, Holzer P 2011, Schwartz ES 2011,

  28. VİSSERAL AĞRI Albrecht Dürer 1471-1528 “Hasta Dürer” 1512-1513 500 YIL Bremen Sanat Müzesi /Almanya

  29. TEŞEKKÜRLER

More Related