Trastorno de Pánico y Agorafobia

1. Trastorno de Pánico y Agorafobia Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

2. Concepto de ansiedad • Estado de activación del SN debido a • estímulos externos • trastorno endógeno de estructuras o función cerebral • Síntomas periféricos - físicos - •  tono simpático y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales) • Síntomas centrales - psíquicos - • estimulación sistema límbico / corteza

3. Ansiedad normal Función adaptativa  rendimiento Leve Menos somática Emoción reactiva Ansiedad patológica Dificulta adaptación  rendimiento Profunda y persistente Más somática Sentimiento vital Ansiedad normal y patológica

4. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) • Trastornos de ansiedad fóbica • Agorafobia • Fobia social • Fobias específicas • Otros trastornos de ansiedad • Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno mixto ansioso-depresivo • Trastorno obsesivo-compulsivo • Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación • Reacción a estrés agudo • Trastorno de estrés postraumático • Trastorno de adaptación • Trastornos disociativos (de conversión) • Trastornos somatomorfos

5. Niveles de ansiedadnormal - crisis - ansiedad flotante N i v e l Tiempo (días)

6. Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)

7. Epidemiología • Muy prevalente en AP • Infradiagnóstico • Alto gasto sanitario • Prevalencia-vida: 2 - 3% • crisis de angustia: 7-9% • Sexo femenino (relación 2:1) • Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

8. Factores etiopatogénicos • Bases biológicas • Factores genéticos • Hipótesis neuroquímicas • hipótesis gabaérgica • hipótesis noradrenérgica • hipótesis serotoninérgica • sustancias panicogénicas • Bases psicológicas • Modelos comportamentales • Modelos cognitivos • Ansiedad de separación

9. Riesgo (%) Primer grado (50%) Porcentaje de genes compartidos con el probando Bases biológicas: factores genéticos

10. Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Entrada de iones cloro Receptor GABAA GABA Hiperpolarización de la membrana  la excitabilidad neuronal

11. Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Primera hipótesis: alteración cuantitativa BZD > entrada de iones cloro Receptor GABAA > hiperpolarización de la membrana ¿Sustancia endógena? >  la excitabilidad neuronal

12. Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Primera hipótesis: alteración cuantitativa agonista cerebral? < entrada de iones cloro Receptor GABAA < hiperpolarización de la membrana agonista inverso cerebral? <  la excitabilidad neuronal

13. Agonista parcial inverso ANTAGONISTA Agonista parcial AGONISTA Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Sujeto sano Agonista inverso Sin efecto clínico Ansiolítico Ansiogénico Pro-convulsivante Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Ansiogénico Convulsivante Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional) Modificado de Stahl, 2000

14. Agonista parcial inverso ANTAGONISTA Agonista parcial AGONISTA Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional) Trastorno de pánico Agonista inverso Ansiogénico Pro-convulsivante Sin efecto clínico Ansiogénico Convulsivante Ansiolítico Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Desviación hacía la izquierda Modificado de Stahl, 2000

15. Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica • Locus coeruleus: • - estimulación: ansiedad / miedo • - ablación: no respuestas

16. Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica • Antagonistas 2-adrenérgicos (yohimbina): crisis en 50% pacientes • hipersensibilidad de receptores 2-adrenérgicos? • Agonistas 2-adrenérgicos (clonidina): respuestas cardiovasculares aplanadas • Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol): crisis en personas susceptibles • hipersensibilidad -adrenérgica?

17. Bases biológicas: hipótesis serotoninérgica • Utilidad terapeútica de ISRS • Buspirona (agonista 5-HT1A) - liberación de 5-HT-: efecto ansiolítico • Efecto panicogénico de sustancias psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD) • Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis en 50% de pacientes

18. Bases biológicas: infusión de lactato • 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis en 50-60% pacientes • ¿cambios en el metabolismo ácido-base? • ¿hiperventilación?

19. Bases biológicas: hiperventilación • Hiperventilación: crisis en 30-50% de pacientes •  presión parcial de CO2?

20. Bases biológicas: inhalación de dióxido de carbono • Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35%): crisis de ansiedad en 50-80% de pacientes • hipersensibilidad de quimioreceptores medulares? • Teoría de hipersensibilidad al CO2: • ante un  CO2: hiperventilación compensatoria • este mecanismo sería hipersensible en el trastorno de pánico: hiperventilación crónica para  P CO2 • hiperventilación: • causa y no consecuencia de la crisis

21. Bases psicológicas: modelos comportamentales • Todas las conductas son aprendidas y en algún momento se asocian a estímulos favorables o desfavorables • Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que se contacta con dicho estímulo: crisis • Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno

22. Bases psicológicas: modelos cognitivos • Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas • Determinados estilos de pensamiento defectuoso o distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico • Los pacientes tienden a: • sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos • realizan una valoración cognitiva negativa sobre la peligrosidad de la crisis • infravaloran su capacidad de afrontamiento • Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de hiperventilación

23. Bases psicológicas: ansiedad de separación • Temor excesivo a separarse de los progenitores durante la infancia • Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno de pánico en vida adulta

24. Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica • Aparición aislada, brusca y recortada (generalmente 20-30’) de miedo malestar intenso • Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cbv, o volverse loco

25. Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica • Síntomas somáticos: • palpitaciones • sudación • temblores o sacudidas • sensación de falta de aliento o ahogo • sensación de atragantamiento • opresión o malestar torácico • náuseas o molestias abdominales • inestabilidad o mareo • desrealización (sensación de irrealidad) • despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo) • Oleadas de calor o escalofríos • adormecimiento o sensación de hormigueo

26. Crisis de angustia - ataque de pánico: formas de presentación • inesperadas: • sin desencadenantes • características del trastorno de pánico • situacionales: • tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o por mera anticipación • características de fobias específicas y fobia social • más o menos relacionadas: • tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a determinados estímulos • no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en diferido

27. Trastorno de pánico: clínica • Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles • Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso mientras duerme • Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: miedo persistente a tener otro ataque de pánico • Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia) • Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes

28. Trastorno de pánico: diagnóstico • Historia clínica detallada • Exploraciones complementarias: • hemograma • bioquímica (incluyendo iones) • cribado de función tiroidea (TSH) • cribado de función suprarrenal (cortisol basal) • ECG • Evaluación psicométrica

29. Instrumentos de evaluación • Escala de Hamilton para la ansiedad -HARS- • Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD- • Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -P&A-

30. Diagnóstico diferencial: enfermedades psiquiátricas • Fobia social (exposición a situación fóbica) • Fobia simple (exposición a situación fóbica) • Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una compulsión) • Depresión mayor (cuando se está desbordado por ansiedad) • Trastornos somatomorfos T. de pánico: crisis espontáneas

31. Enf. somáticas Endocrinas Hipertiroidismo Feocromocitoma Cushing Hipoglucemia Cardiovasculares Angina / infarto Respiratorias EPOC Asma Tóxicos Farmacos H. Tiroideas Anticolinérgicos Corticosteroides Broncidalatores Reirada de BZD Drogas psicoestimulantes Abstinencia depresores Diagnóstico diferencial: enfermedades no psiquiátricas

32. Comorbilidad • Agorafobia • Otros trastornos de ansiedad • Fobia social • Fobia simple • Ansiedad generalizada • TOC • Trastornos del humor (afectivos) • Depresión mayor • Distimia • Consumo de alcohol y drogas • Trastornos de la personalidad

33. Pronóstico • 30-40%: libres de síntomas a largo plazo • 50%: síntomas leves (no perturban su vida) • 10-20%: síntomas graves • Factores de buen pronóstico • Buen funcionamiento premórbido • Duración breve de sintomatología

34. Tratamiento: episodio agudo • Terapia de apoyo • Alprazolam sublingual: 0.5-1mg • si necesario: repetir a los 15-20 minutos

35. Tratamiento • Terapia de apoyo y medidas conductuales • Alprazolam • ISRS • citalopram • paroxetina • sertralina • ¿Beta-bloqueantes? • taquicardia muy intensa • Propranolol (20-160 mg/día)

36. Día 1 y 2 3 y 4 5 y 6 7 y siguientes Si no desaparecen seguir  Semana 3 Si no desaparecen seguir  Semana 4 Desayuno 0.5 0.5 1.0 1.0 1.5 2.0 Comida 0.5 0.5 0.5 1.0 1.5 2.0 Cena 0.5 1.0 1.0 1.0 1.5 2.0 Total 1.5 2.0 2.5 3.0 4.5 6.0 Manejo del alprazolam

37. Manejo del alprazolam • Aumentar las dosis hasta desaparición total de las crisis • Dosis máxima recomendable 10 mg • Mantener entre 6 y 12 meses • Reducción gradual máxima 0.5mg cada semana (evitar efecto rebote) • Si reaparición de de crisis: volver a  dosis

38. Dosis inicial Rango de dosis 0.5-1 mg/noche 0.5 mg/2 veces día 5-6 mg/día 1-2 dosis : 1 mg/día cada 3-4 días Manejo del alprazolam retard

39. Dosis plena 20-60 mg/día 20-60 mg/día 100-200 mg/día 20-60 mg/día 100-200 mg/día citalopram fluoxetina fluvoxamina paroxetina sertralina ISRS • Duración: • 1 año: dosis plena • 3 años: media dosis

40. Criterios de remisión a asistencia especializada • Ausencia de respuesta al tratamiento con alprazolam + ISRS • Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs • Riesgo de suicidio • Aparición de complicaciones (alcoholismo, depresión) • Nuevos episodios al retirar alprazolam • Evitar consultas médicas no necesarias

41. Información esencial para el paciente y familiares • Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo • La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad • La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo • No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad

42. Consejos específicos para el paciente y familiares • Aconsejar a los pacientes: • Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque • Concentrarse en controlar la ansiedad • Practicar respiración lenta y relajada • Convencerse que es un ataque de pánico: los pensamientos y sensaciones pasarán pronto • Indentificar los miedos exagerados que tienen lugar durante los ataques • Planificar medios para afrontar los temores

43. Agorafobia

44. Epidemiología • Prevalencia-vida: 2 - 6% • Prevalencia si trastorno de pánico: 40% • Sexo femenino (relación 2-3:1) • Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

45. Clínica • Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil escapar u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...) • “Terror” a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de dichas circunstancias • Generalmente consecuencia de trastorno de pánico • Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente refieren mareo: • “sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme” • Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación: variables

46. Diagnóstico • Miedo inmotivado ante acontecimientos o lugares concretos • Los pacientes evitan dichas situaciones • Situaciones temidas más comunes: • abandonar el hogar • espacios abiertos • aglomeraciones o lugares públicos • Viajar en autocares, coches, trenes, aviones • Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o de quedarse solos a causa del miedo

47. Diagnóstico diferencial • Trastorno de pánico • Depresión mayor • Otras fobias • Esquizofrenia • Trastorno paranoide de la personalidad • Trastorno de la personalidad por dependencia

48. Comorbilidad • Trastorno de pánico • Otros trastornos de ansiedad • Trastornos del humor (afectivos) • Depresión mayor • Consumo de alcohol y drogas • Trastornos de la personalidad

49. Pronóstico • Curso progresivo • Muy incapacitante (el más incapacitante de todos los trastornos de ansiedad) • funcionamiento, social, laboral y familiar

50. Criterios de remisión a asistencia especializada • Si persisten temores discapacitantes (por ej. si es incapaz de salir de casa) • Puede ser útil que el paciente reciba terapia cognitivo-conductual