1 / 83

TORAKAL DRENAJLAR

TORAKAL DRENAJLAR. Dr. Türkmen Çiftçi HÜTF Radyoloji AD. SUNUM KAPSAMI. Plevral efüzyon Ampiyem Pnömotoraks Akciğer apsesi. PLEVRAL BİRİKİMLER. Sıvı birikimi : hidrotoraks İltihabi birikim: pyotoraks = ampiyem Lenfatik birikim: ş ilotoraks Kan birikimi: hemotoraks

awen
Télécharger la présentation

TORAKAL DRENAJLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. TORAKAL DRENAJLAR Dr. Türkmen Çiftçi HÜTF Radyoloji AD

  2. SUNUM KAPSAMI • Plevralefüzyon • Ampiyem • Pnömotoraks • Akciğer apsesi

  3. PLEVRAL BİRİKİMLER • Sıvı birikimi: hidrotoraks • İltihabi birikim: pyotoraks= ampiyem • Lenfatik birikim: şilotoraks • Kan birikimi: hemotoraks • Hava birikimi: pnömotoraks • Bu grup hastalıkların çoğunda perkütandrenaj endikasyonu var.

  4. PLEVRAL EFÜZYON Tanım: • Visseral ve parietal plevra yaprakları arasında anormal sıvı birikimi. Sınıflama: • Transuda • Eksuda

  5. PLEVRAL EFÜZYON Fizyopatoloji: • Plevrasıvısıparietal plevradankapillerfiltrasyonlaplevraboşluğunageçer. • Parietal plevrallenfatiklerden geriemilir. • Sıvıoluşumuvegeriemilimidengededir. • Kapillerfiltrasyon-lenfatik emilim dengesi bozulunca plevralefüzyon ortaya çıkar.

  6. PLEVRAL EFÜZYON • Plevralefüzyon varlığında klinik olarak karar verilmesi gereken sorular şunlardır: • 1. Torasentez yapılmalı mıdır? • 2. Plevral sıvı transüda mı, yoksa eksüda mıdır? • 3. Plevral sıvı etiyolojisi nedir? • Efüzyon tedavisi etiyolojiye göre şekillenir.

  7. PLEVRAL EFÜZYON • Torasentez : • Tanısal torasentez nedeni bilinmeyen tüm plevralefüzyonlardaendikedir. Bu durumun tek istisnası KKY deki bilateral simetrik efüzyondur. • Bu hastalarda torasentezden önce diüretik tedavi verilir. • Eğer tedaviyle sıvı gerilemez ise torasentez yapılır.

  8. PLEVRAL EFÜZYON Torasentez tekniği: • US kılavuzluğu • Posterolateral yaklaşım • En inferior kesimden • İnterkostal damarlar kostanın altında seyreder • Loküle mayi varsa en iyi gördüğümüz yerden • İşlem sonrası AC gafisi rutin değil

  9. PLEVRAL EFÜZYON

  10. PLEVRAL EFÜZYON Torasentez tekniği: • Bir defada 1000-1500 ml’ den daha fazla sıvı alınmamalı • Hasta öksürmeye başladığı anda durulmalı • re-ekspansiyon akciğer ödemi • Karşı tarafa itilmiş mediasten hızla yerine gelirken venlerde bükülme oluşabilir, kalbe kan dönüşü engellenirse hemodinami bozulabilir. • İş bitince torasentez iğnesi yerinde bırakılmamalı.

  11. PLEVRAL EFÜZYON Transuda-eksuda: • Transuda: Aşırı üretim nedeniyle oluşan proteinden fakir sıvıdır. En sık sebepleri KKY, üremi, sirozdur.Tedavisi öncelikle altta yatan hastalığın kontrol altına alınmasıdır. • Eksuda: Lenfatik emilim bozukluğu ya da kapillerendotelinyapsının bozulması nedeniyle oluşan proteinden zengin sıvıdır. En sık 2 sebebi malignite ve enfeksiyondur. Genellikle perkütankateter drenajı gerektirir.

  12. PLEVRAL EFÜZYON Light Kriterleri: • 1- Plevral sıvı protein değeri / Serum Protein değeri > 0.5 • 2- Plevral sıvı LDH değeri / Serum LDH değeri> 0.6 • 3- Plevral sıvı LDH> 2 / 3 Normal Serum LDH üst düzeyi. • Bu üç kriterden birisi varsa eksuda tanısı konur.

  13. PLEVRAL EFÜZYON Light Kriterleri: • Diüretik alan hastalarda veya beklemiş plevral sıvılarda protein ve LDH artışı görülebilir ve sıvı yanlışlıkla eksuda olarak değerlendirilebilir. • Bu durumlarda serum-plevral sıvı albümin veya protein farkına bakılır. • Bu fark protein için 3.1 g/dL veya albümin için 1.2 g/dL altında ise sıvı pozitif Light kriterine rağmen transuda olarak kabul edilir.

  14. PLEVRAL EFÜZYON • Eksuda-transuda ayrımı yapıldı. Sonrası? • Genellikle transudatifefüzyonlar için ileri tetkik ya da kateterizasyon gerekli değil. • Kalp yetmezliği, siroz ve nefrotik sendromda olduğu gibi altta yatan hastalık tedavi edildiğinde plevralefüzyonda ortadan kalkar. • Transuda vasfında efüzyonakateter koymaktan kaçınmalı. • Semptomatik hasta: Boşaltıcı torasentez • Eksudatifefüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik, mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir.

  15. PLEVRAL EFÜZYON • Eksudatifefüzyonlarda ayırıcı tanı için sitolojik, mikrobiyolojik, serolojik,immunolojik, biyokimyasal ileri inceleme gerekir. • Bir çoğu drenaj gerektirir.

  16. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR Tanım: • Pulmoner enfeksiyon sonrası aynı hemitoraksta toplanan eksuda tarzındaki plevral sıvı • %90 kendiliğinden geriler. • Progrese olursa komplike parapnömonikefüzyonadı verilir. • Büyük çoğunluğu pnömokok ve staf. enfeksiyonu sonucu. • Genellikle çocuklarda görülür. • 1 cm sıvı= torasentezendikasyonu

  17. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 1. faz: Eksüdatif faz • ilk 48-72 saat • Steril, eksuda vasfında, serbest sıvı • Hücre sayısı az, • LDH düşük • Glukoz düzeyi normal, pH 7.3’den yüksek. • Bu aşama antibiyotiklerle tedavi • Sıvı artarsa acil drenaj • PH 7.2 altında kesin drenaj endikasyonu

  18. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 2. faz: Fibropürülan faz • Plevrada bakteriyel kontaminasyon gelişir. • Glukoz düzeyi bakterilerin çoğalması ile 60 mg’ın altına düşer. • Glukozmetaboliti laktik asidin artmasıyla pH 7,1’in altına iner, • LDH 1000’in üzerindedir. Lökosit artmıştır. • Bu dönemde viseral ve parietal plevra üzerinde fibrin birikimine bağlı olarak lokülasyonlargelişebilir. • Bu fazda tedavi perkütan drenaj ve gerekirse fibrinolitik

  19. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR 3. faz: Organizasyon (Ampiyem) fazı • İlk fazdan sonraki 7-14 gün içinde gelişir. • Pürülan sıvı • Yüksek Lökosit ve LDH (> 1000IU) • Azalmış pH (< 7.0) ve glikoz (< 40 mg / dl) • Plevral kalınlaşma • Plevral yapraklar üzerinde fibröz plaklar • Viseral ve paryetal plevra elastikiyetini kaybeder ve interkostal mesafeler daralır. • Tedavi edilmezse hemitoraks küçülmeye başlar.

  20. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR Tedavi: • 1. evrede antibiyotik ve tanısal torasentez. Sıvı miktarına göre plevralkateterizasyon. Erken evrede kateterizasyonprogresyonun önlenmesi için önemli. • 2. evrede plevralkateterizasyon ve fibrinolitik tedavi. • 3. evrede perkütan yöntemler ya da VATS • Başarısız olursa açık cerrahi yöntemler ve dekortikasyon gerekli olabilir.

  21. PARAPNÖMONİK EFÜZYONLAR • Perkütan tedavi:

  22. AMPİYEM Tanım: • Plevralkavitedeenfekte içerik bulunması Sebepler: • Akciğer enfeksiyonları • Steril plevralefüzyonun enfeksiyonu • Komşuluk yoluyla yayılım (perforasyonlar, osteomylit) • Travma ve cerrahi sonrası • Tüberküloz

  23. AMPİYEM Tedavi: • İlk seçenek: perkütan drenaj ve antibiyotik • Transkateterfibrinolitik • Perkütan tedavi başarısız olursa VATS-torakotomi

  24. AMPİYEM • Perkütan Tedavi: • Fibrinolitik Ajanlar: • t-PA • Streptokinaz • Ürokinaz

  25. AMPİYEM t-PA doz: • >10 kg, 0.1mg/kg (maximum 6mg) 1ml/kg 0.9% salin içinde (maximumvolum 50ml) • <10 kg, 0.1mg/kg 10ml 0.9% salin içinde • 3 gün üstüste. Günde 1 kez

  26. AMPİYEM • En sık görülen yan etki hemoptizidir. • Streptokinazın sistemik absorbsiyonu nedeni ile major • hemaroji, ateş ve plevral ağrı gibi sistemik yan etkiler görülebilir. • Ürokinaznonantijenik ve nonpirojenik. Streptokinazdan daha iyi. • Her iki ajan da anaflaksi ve akut hipoksemik solunum yetmezliğine neden olabilir. • Sistemik koagulasyon parametrelerinde ölçülebilir bir değişikliğe neden olabilirler. • En güvenli ancak en pahalı ajan t-PA dır.

  27. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tanım: • Plevral aralıkta malign hücre içeren sıvı bulunması • MPE tanısı plevral sıvıda veya plevra biyopsisinde malign hücrelerin varlığının gösterilmesi ile konulur. • Eksudatifefüzyonların enfeksiyonla birlikte en sık 2 sebebinden biridir. • Malign hastalığın doğrudan plevrayı tutmadığı hastalarda görülen efüzyon ise paramalignefüzyon olarak adlandırılır.

  28. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • 1.Akciğer kanserleri • 2.Meme kanseri • 3. Mide kanseri • 4. Over kanseri • 5. Lenfoma grubu • Bu 5 kanser tüm MPE sebeplerinin %80’ini oluşturur.

  29. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • Akciğer kanserinde tanı konmuş malignefüzyon varlığı inoperabilite kriteridir. • Ancak hastaların az bir kısmında efüzyonparamalignefüzyondur. Bu nedenle sıvıda malign hücre gösterilmesi önemli olabilir.

  30. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON MPE Tanısı: • 1. Torasentez-sitolojik inceleme (%60-80 başarı) • En az 2-3 kez tekrarlanmalı. Sıvının tamamı çalışılmalı • 2. Görüntüleme eşliğinde perkütan plevra biyopsisi • 3. VATS ya da açık biyopsi • Ne kadar ileri gidilmesi gerektiğini hastanın yaşam beklentisi ve hastalığın yaygınlığı belirler. • Sonucu değiştirmeyecekse kesin tanı koymaya çalışmanın anlamı yok.

  31. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tedavi Seçenekleri: • 1. Bekle-gör • 2. Terapötiktorasentez • 3. Plevralkateter ve plöredez • 4. Kalıcı tünelli kateter • 5. Plöroperitonealşant • 6. Torakoskopi-torakotomi ile yapılan işlemler • 7. İntraplevral veya sistemik kemoterapi • MPE tedavisi genellikle sadece semptomatikpalyasyon sağlama amacıyla yapılır. • Nadiren meme ca ve lenfomada hastalığın tek bulgusu olduğunda kemoterapi ile kür amaçlanabilir.

  32. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Tedavi Seçenekleri: • 1.Bekle-gör: • Semptomu olmayan hastada ilk seçenek • 2. TerapötikTorasentez: • Semptomatik hastada ilk tanı anında sitolojik inceleme için • Sık tekrarlanabilir • Çok kısa (1-2 aydan az) yaşam beklentisi olan hastalarda • Tek bir torasentezle çok uzun süre semptomsuz geçirebilen hastalarda

  33. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON • 3. Plevralkateterizasyon ve plöredezis: • Torasentez sonrası ilk seçenek olan geleneksel tedavi • Kateterizasyon sonrası efektif drenaj sağlandıktan ve plevra yaprakları bir araya geldikten sonra kimyasal plöredez yapılır ve kateter çekilir. • Plöredez ajanları: Talc, bleomycin, tetrasiklin

  34. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON PlevralKateterizasyon: • Seldinger tekniği • 18-19 G iğne girişi • Amplatz kılavuz tel • Traktdilatasyonu • 12-16 F pigtailkateter • Su altı drenaj sistemi

  35. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plevralkateterizasyon: • İşlem sonrası 24 saat ara ile akciğer filmi takibi • Gereken durumlarda US kontrolü • US de septasyon ve lokülasyon görülmesi durumunda floroskopi altında kateter revizyonu • ve/veya transkateterfibrinolitik ajan uygulaması

  36. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON A B C E F D

  37. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON PlevralKateterizasyon: • Akciğer filmi, US ve floroskopik kontrollerde; • Plevral aralıkta sıvı yoksa, • Yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanmışsa, • Günlük drenaj 150 cc’ nin altına düşmüşse, Kimyasal plöredezisyapılır.

  38. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez : • Hasta monitörize edilir. • Bleomisin: • 60.000 ünite (4 flakon) 50 cc SF içerisinde, • Oksitetrasiklin: • 17-20 cc sığır tetrasiklini (1 gr) 30 cc SF ile sulandırılarak, • Steril talk: • 4 gr talk 50 cc SF içerisinde lokal anestezikle birlikte enjekte edilir ve kateter kapatılır.

  39. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez: • Talc literatürde en çok kabul gören ajandır. • Aynı zamanda en çok yan etkisi olan ajandır. • ARDS ye ilerleyebilen pnömoni ve solunum yetmezliği gibi çok ciddi bir yan etkisi vardır. • Hasta mutlaka monitörize olmalı. İşlem sonrası gözlem altında tutulmalı. • Bleomycin ve tetrasiklin’in yan etkileri daha az ve daha hafiftir.

  40. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Plöredez: • Plöredezis sonrası; • Drenaj 50 cc/gün altında ise, • Floroskopide ve US incelemede ek bulgu yoksa, kateter çekilir.

  41. Akciğer kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası akciğer grafisi. Klinik başarı (+)

  42. Meme kanseri olan MPE’lu hastada plöredez öncesi ve sonrası PA AC grafisi. Klinik başarı (+)

  43. MALİGN PLEVRAL EFÜZYON Trappedlung: MPE de plevralkateterizasyon sonrası en büyük problem. Sıvının efektif drenajına rağmen akciğerin ekspanse olamaması Plevra yaprakları ayrık olduğu için plöredezis yapılamaz. Bildirilme oranı yaklaşık %30 dur. Torasentez ya da kateterizasyon sonrası hidropnömotoraks Akciğer genişleyemeyince sıvının yerine hava dolar. Hava pulmonervenüllerdenapikalbül ve bleblerden gelir.

More Related