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認識肺結核

認識肺結核. 花蓮縣立慢性病防治所 李治錄 主任. 臨床表現. 呼吸道症狀： 慢性咳嗽超過三星期。 ( 最常見 ) 逐漸開始有痰。 當病灶接近肋膜時可引起胸痛。 咳血。 全身性症狀： 發燒。 ( 最常見 ) 食慾不振、體重減輕、倦怠、夜間盜汗。 白血球輕度增加 (10%) 貧血 (10%) 血鈉過低 (11%)- 肺部產生類抗利尿激素物質所引起。. 顯微鏡下的結核菌. 病原. 結核菌，學名 Mycobacterium tuberculosis 不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱抗酸菌。 分裂速度慢，受到感染後不會立即產生反應。 好氧菌。.

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認識肺結核

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Presentation Transcript

  1. 認識肺結核 花蓮縣立慢性病防治所 李治錄 主任

  2. 臨床表現 • 呼吸道症狀： • 慢性咳嗽超過三星期。(最常見) • 逐漸開始有痰。 • 當病灶接近肋膜時可引起胸痛。 • 咳血。 • 全身性症狀： • 發燒。(最常見) • 食慾不振、體重減輕、倦怠、夜間盜汗。 • 白血球輕度增加(10%) • 貧血(10%) • 血鈉過低(11%)-肺部產生類抗利尿激素物質所引起。

  3. 顯微鏡下的結核菌

  4. 病原 • 結核菌，學名Mycobacterium tuberculosis • 不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱抗酸菌。 • 分裂速度慢，受到感染後不會立即產生反應。 • 好氧菌。

  5. 如何傳染？

  6. 感染不等於發病 30%的接觸者受到感染 接觸 １０％發病 ３０％感染

  7. 感染與發病 • 感染 • 結核菌停留在肺內，但不會增殖，也不會讓人產生症狀。 • 此時不會將結核菌傳給別人。 • 發病 • 結核菌停留在肺內或散佈到身體中其他地方，此時會增殖，使人產生不適症狀。 • 此時會將結核菌傳給別人。

  8. 發病 • 初感染之後，一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病的機率約為5-10%。 • 其中約有一半是在感染後的前5年發病。 • 第一年危險性最大，以後每年發病機會逐年遞減，但終生都有發病可能。

  9. 誰提供了結核菌 • 傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時，含有結核菌的痰有機會變成飛沫飄浮到空氣中 • 太大顆的直接掉到地上 • 太小顆的立即蒸發 • 要形成介於1-5μm穩定有效傳染性飛沫機會並不大 • 在收容結核病患的病房空氣約每30坪空間才會有一顆有效感染飛沫。

  10. 以下方式並不會被傳染到結核病 共用食物 共用碗盤及餐具 共用衣服 抽菸或和他人分享香菸 接吻交換唾液 廁所的坐墊 牙刷 結核菌進入身體的唯一途徑：吸入肺部。

  11. 牛刀小試 • 七分篩檢法含那五個症狀？ • 台灣結核病病人在那個年齡層的發生率及死亡率最高？ • 結核病是怎麼傳染的？ • 感染與發病主要是那裡不一樣？ • 肺結核只會發生在肺部？ • 感染結核病後，怎樣的人更容易發病？

  12. 結核病標準初次治療- INH PZA RMP EMB • 成人劑量 • Isoniazid (INH) 5mg/kg/d • Rifampin (RMP) 10mg/kg/d • Pyrazinamide (PZA) 25mg/kg/d • Ethambutol (EMB) 15mg/kg/d 如證實無 INH 或 RMP 抗藥, 則考慮停用 EMB。 適用初治新案 (new case)：不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於 4 週抗結核藥治療之病人。 • 標準治療 2HRZE/4HRE • 每日一次口服 • 前2個月 INH+RMP+PZA+EMB • 後4個月 INH+RMP+EMB

  13. 肺結核標準初次治療強烈建議使用固定成分複方藥物肺結核標準初次治療強烈建議使用固定成分複方藥物 • Rifater (RFT) • INH 80mg • RMP 120mg • PZA 250mg • 日劑量 • < 40kg 3# qd • 41-50kg 4# qd • >50kg 5# qd • Rifinah300 (RFN300) • INH 150mg • RMP 300mg • Rifinah150 (RFN150) • INH 100mg • RMP 150mg • 日劑量 • ≥ 50kg RFN300 2#qd • < 50kg RFN150 3#qd

  14. 副作用-Isoniazid(INH) 肝炎 約10-20%的病人血中轉胺酶(transaminase)值會暫時輕微升高。 多發生於用藥後十週內，但也可能在治療中任何期間出現 通常不需停藥即會恢復正常 嚴重肝炎發生率約0.1-0.15% 多出現在投藥後三個月內 發生率和年齡有關 35歲以下約為0.3%、35-49歲1.2%、50-64歲2.3% 通常停藥後即可恢復正常

  15. 副作用-Isoniazid(INH) 周邊神經炎 最常見的症狀為對稱性肢端麻木或刺痛感 孕婦或合併糖尿病、尿毒症、癲癇，酗酒或營養不良之患者最好同時投予pyridoxine(一般不建議常規使用pyridoxine)。 其他較不常見的神經毒性包括痙攣、毒性腦病變、視神經炎及萎縮、記憶障礙與毒性精神病症。 類狼瘡症候群 (Lupus-like syndrome)：發生率小於1% 過敏性反應如發熱、皮疹、Stevens-Johnson syndrome、 溶血性貧血、血管炎、白血球偏低，及消化道反應。

  16. 副作用-Rifampicin(RMP) Rifampin(RMF):OrangeDiscolorationof BodilyFluids (痰、尿液、汗液、眼淚)

  17. 副作用-Rifampicin(RMP) 食慾不振、噁心、嘔吐、胃痛、下痢、皮疹、肝炎。 間歇治療時，若劑量大於10mg/kg，偶有血小板減少、感冒的症狀、溶血性貧血及急性腎衰竭等副作用。

  18. 藥物交互作用-Rifampicin(RMP) • RMP會加速肝臟對藥物的代謝，同時服用其他經肝代謝的藥物時，如 • 口服避孕藥，RMP會降低避孕藥的效果，故服用RMP期間應改用其他避孕方法。 • 同時服用coumadin類抗凝血劑、口服糖尿病藥、副腎皮質賀爾蒙、毛地黃製劑，RMP亦會減弱其作用。

  19. 副作用-Pyrazinamide(PZA) 肝毒性，發生率約為2-20%，在高劑量(3 gm/day)較常發生，使用劑量小於25 mg/kg，發生率低於5%，與INH及RMP同時使用會增加肝毒性的機會。 PZA會干擾尿酸代謝而導致高尿酸血症，血清尿酸濃度小於13 mg/dl時，通常不需要藥物治療。 偶爾合併關節痛，以水楊酸劑(salicylates)或NSAID即可緩解，急性痛風則較為少見。 血糖升高，糖尿病患須監測血糖值。 皮疹及胃腸不適亦曾發生。

  20. 為避免抗結核藥物性肝炎併發症與死亡率，要告訴病人：為避免抗結核藥物性肝炎併發症與死亡率，要告訴病人： • 須停止喝酒 • 須知自己是否有肝炎 • 須知服藥有肝炎的危險性 • 須知藥物性肝炎發生時，有那些症狀 • 最常見全身不適，倦怠，吃不下，沒食慾，黃疸，發燒 • 有症狀時，停藥立刻就醫。

  21. 副作用-Ethambutol(EMB) • 眼球後視神經炎 • EMB最常見的副作用，腎衰竭的病人較易發生。 • 與劑量有關，每日劑量小於15mg/kg時，其發生率小於1%。 • 症狀包括視力模糊、中央盲點及紅綠色盲。 • 一旦發現視力減退，若立即停藥，可恢復視力。 • 過敏性反應、皮膚炎、皮膚搔癢、關節痛、食慾不振、噁心、嘔吐、胃腸不適、腹痛、發熱、全身倦怠、頭痛、頭暈，精神混亂定向力障礙及可能有幻覺。

  22. 副作用-Ethambutol(EMB) • 依據藥害救濟法第13條第9款之規定，當EMB使用劑量大於15mg/kg時，不得申請藥害救濟。 • 使用Ethambutol病人，應按月檢查視力及辨色力。

  23. 副作用-Streptomycin(SM) 常見的副作用為耳毒性、暈眩或聽力障礙。 腎毒性偶亦發生。 耳毒性或腎毒性較易發生在高齡病人，且與累積劑量及最高血中藥物濃度有關。 藥物交互作用：SM與其他藥物無明顯交互作用。

  24. 後續追蹤評估 Itisessentialthatpatientshaveclinicalevaluationsat leastmonthly.(最少每月追蹤一次) 為能確實掌握病人服藥依附醫囑性，診療醫師應鼓勵病人（尤其是痰塗片陽性病人）接受 DOT，觀察用藥，尤其不應以開立慢性病連續處方箋的方式減少病人回診追蹤的頻率。

  25. 什麼時候要小心，趕快停藥 • 有肝炎症狀而AST/ALT超過正常上限的三倍；或無肝炎症狀但AST/ALT超過正常上限的五倍。 • 嚴重之貧血、血小板下降、紫斑、白血球低下、或甚至泛血球寡少症。 • 使用抗結核藥物後，CRE上升超過0.5mg/dl • 嚴重無法緩解之皮疹、搔癢、或併發SJS。 • 視力模糊。 • 其他任何導致病人無法規則服藥的副作用、或不適反應。

  26. 牛刀小試 • 抗結核藥物至少要吃多久？ • 抗結核藥物有可能出現什麼副作用？

  27. 卡介苗(BCG) • 預防結核病效果有限，無法預防潛伏結核感染之再活化，但可降低兒童的結核性腦膜炎與散播性結核菌感染的發病率。 • 接種對象： • 新生兒出生滿24小時，體重達2500公克以上皮內注射接種一劑。 • 國小一年級學童： • 無卡介苗紀錄先做TST，陰性接種一劑；反應陽性者轉介兒科醫師評估 • 已有卡介苗接種紀錄者不再接種。

  28. 卡介苗(BCG)-禁忌 • 急性熱病 • 嚴重濕疹 • 免疫功能不全 • 正接受免疫抑制治療 • 懷孕

  29. 接觸者檢查 • 一般來說，接觸者有1/3的可能會被傳染而成為潛伏感染者，潛伏感染後終其一生有10%的發病機會，50%的發病多集中在曝露後前2年內。 • 接觸者發病風險遠較同年齡層一般族群高 • 12歲以下：206倍 • 12-24歲：30倍 • 25-44歲：22倍 • 45-64歲：10倍 • 65歲以上：8倍

  30. 接觸者檢查 • 接觸者發病的風險高低，會受到下列因素影響： • 指標個案本身的傳染性。 • 接觸者本身的易感受性。 • 接觸者與病患親密接觸的時間和所在空間結核菌的密度。 • 當衛生單位獲知病人的痰塗片陽性，或痰培養陽性，或有病理組織切片報告符合結核病，則開始啟動接觸者檢查，需於一個月內完成。

  31. 接觸者檢查 • 指標個案的可傳染期-衛生單位的操作型定義 • 肺結核症狀出現，若為無症狀個案，則以肺結核診斷依據的發生日(如：取痰日或影像學檢查日)往前推3個月開始算起。 • 指標個案可傳染期間與指標個案同住，每天曝露達8小時，或累計曝露40小時以上的接觸者，為接觸者檢查之對象。 • 在指標個案通報一年後，衛生單位會再通知指標個案為痰塗片陽性、培養陽性、或X光開洞的指標個案，其接觸者接受第二次胸部X光的篩檢。

  32. 牛刀小試 • 卡介苗能夠預防結核病嗎？ • 什麼情況下不適合接種卡介苗？ • 接觸者約有多少的比率成為潛伏感染者？潛伏感染後終其一生有多少的比率會發病？ • 接觸者檢查的目的為何？ • 接觸者檢查的方法有那些？

  33. 衛教 • 每個結核病人都是被他人傳染而得病的(所以他們也是被害者)，只要經過正確的治療，傳染性大幅下降，適當的保護指施確實可以避免他人被傳染。 • 若為家庭內或長時間的親密接觸的狀況下，大部分的傳染都發生在尚未診斷時及治療之前。已經開始治療的病患請給予同理心及心理支持，減少病人內疚感，協助完成治療。 • 告訴接觸者發病的一般症狀，尤其發病可能是在肺內也可能肺外，往往是在免疫差時發病，所以好好控制慢性病，有健康生活方式，也是減少發病機會的好方法。

  34. 衛教 • 親密接觸者未來的發病機會總括起來約3%，早期診斷並開始治療可以避免後續的併發症以及減少傳播給家人的機會。 • 所以要建議接觸者一旦發現有疑似症狀，就醫時記得提醒醫師自己是結核病接觸者，需要考慮排除結核病的可能性，以免延誤診斷。

  35. 如何保護自己 • 治療就是最佳的防護 • 目前的結核藥物非常有效。 • 雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間，但只要能規則服藥，原本具傳染性的個案可以在很短內把傳染性降下來。 • 驗痰才能知道危不危險 • 只有傳染性肺結核的病患才對周遭親友具傳染性

  36. 吃了再走 送藥到手 服藥入口 TB

  37. 注意房間的通風 • 其實結核病個案所能產生的有效傳染性顆粒並不多，如能注意房間通風，亦可降低被感染的機會。 • 每次訪視第一件事：進入屋內後打開每一扇窗，然後開始例行衛教，以身教重於言教的方式，讓個案、家屬養成平日注意房間通風的習慣。

  38. 避免傳染結核病給親友 • 最重要：正確依醫囑服藥。 • 為了保護周遭的人，應該： • 戴上口罩 • 咳嗽及打噴嚏時，用衛生紙捂住口鼻 • 吐出的痰液用衛生紙包好丟入馬桶沖掉 • 保持室內外空氣流通 • 儘量避免與他人同處密閉空間

  39. 結核病流行病學

  40. 9.5 4.3 結核病死亡率Tuberculosis Mortality • 族群中每年每十萬人口因結核病死亡的人數。 2005至2011年 花蓮縣死亡率已降低41.1%

  41. 結核病發生率Tuberculosis Incidence • 族群中每年每十萬人口新發現的結核病人數。 2005至2011年 花蓮縣發生率已降低40.6% 138 72.5

  42. 牛刀小試 • 結核病發生率的定義？ • 結核病死亡率的定義？

  43. 結核病的防治

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