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Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini. Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti. Aneurismi Intracranici: Studio e Trattamento.

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  1. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Aneurismi Intracranici: Studio e Trattamento Dott.ssa Daniela Gabrielli, Ph.D candidate Istituto di Tecnologie Avanzate Biomediche Dipartimento delle Scienze Cliniche e delle Bioimmagini Università “G. D’Annunzio”- Chieti

  2. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti • 1761, Morgagni – Descrizione autoptica di aneurisma intracranico non rotto • 1778, Biumi – Descrizione di emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma cerebrale • 1792, Hunter – Prima ipotesi di correlazione aumento dimensioni aneurisma/modificazioni della PA • 1808, Cooper – Primo tentativo di legatura di carotide aneurismatica • 1885, Horsley – Prima craniotomia per il trattamento di aneurisma cerebrale • 1923, Symonds – Descrizione dei sintomi clinici correlati ad ESA e aspetto emorragico del liquor • 1927, Moniz– Angiografia Cerebrale • 1933, Dott; 1936, TÖnnis; 1938, Dandy • 1967, Yasargil – Microneurochirurgia • 1974, Serbinenko – Trattamento Endovascolare Epas Moniz 1874-1955 Fedor Serbinenko 1928-2002 Sir Astley Cooper 1768-1841 Sir Victor H. Horsley 1857-1916

  3. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Epidemiologia • L’incidenza degli aneurismi intracranici nella popolazione è stimata variabile tra 1.5 e 8 casi/100 persone • > prevalenza nel sesso F dopo i 40 anni • 5-6 membri della famiglia • soggetti affetti da malattie genetiche familiari (S. di Marfan, S. Ehlers-Danlos, Malattia di Rendu-Osler) Trasmissione Autosomica Dominante • Familiarità? • Si manifestano clinicamente in età adulta Incidenza di emorragia da rottura • nella I decade: 0.6-1%* • nella II decade: 2-3% • nella III decade: 3-4% • nella IV decade: 15% Il 70% circa degli aneurismi va incontro a sanguinamento tra 50 e 70 anni * di natura infiammatoria o traumatica spesso associati a malformazioni (es. coartazione aortica e rene policistico)

  4. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti In base alla morfologia della base di impianto In base alle dimensioni: • piccoli (< 6 mm) • medi (6-15 mm) • grandi (15-25 mm) • giganti (> 25 mm) • an. con colletto stretto • an. privi di colletto Caratteristiche Morfo-Strutturali • Aneurismi Sacculari (più frequenti) Estroflessioni sacculari §difetto congenito/stress emodinamico (biforcazioni e curvature vasali) • Nel lume della sacca aneurismatica (max se di cospicue dimensioni), si possono riscontrare trombi che ne occupano il fondo – protezione alla rottura • Il tipo di flusso nella sacca aneurismatica è turbolento (ristagnante/formazione di trombi – vorticoso/> rischio di rottura spontanea)

  5. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caratteristiche Morfo-Strutturali • Aneurismi Sacculari (più frequenti) Estroflessioni sacculari §difetto congenito/stress emodinamico (biforcazioni e curvature vasali)

  6. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caratteristiche Morfo-Strutturali • Aneurismi Fusiformi (3-13% di tutti gli aneurismi) Dilatazioni che interessano l’intera circonferenza del vaso § alterazioni aterosclerotiche, dissezione, cause infettive, invasione neoplastica della parete arteriosa (sistema vertebro-basilare/cerebrale media e carotide interna)

  7. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Aneurismi Intracranici Congeniti (90% circa dei casi) Dilatazione nel punto di minore resistenza (sacculari) § fattori emodinamici § difetto congenito della parete arteriosa Lamina elastica interna/tunica media • Difetto di rimodellamento della matrice extracellulare (collagene ed elastina) …ridotto collagene… …aumentata elastasi (enzima di degradazione di elastina e collagene)… • Meccanismo apoptotico (perdita di cellule muscolari lisce della parete aneurismatica) & Sakaki T et al. Acta Neurochir 1997:139;469-474 & Stehbens WE et al. Stroke 1998:29;1478-1480

  8. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini & Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in Elastase-Induced Aneurysms in rabbits Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Kadirvel R et al. Am J Neuroradiol 2010:31;165-169 Eziopatogenesi • 20 rabbits by using the rabbit elastase model • Procedure: • anesthesia (intramuscular injection of ketamine, xylazine, acepromazine) • exposed RCCA (Right Common Carotid Artery) • 5F vascular sheath (3 cm cephaled to tha origin of RCCA) • 3F Fogarty balloon (at the origin of the RCCA) • Porcine Elastase (incubated within the RCCA lumen above the inflated balloon for 20’) • Aneurysm samples and unoperated LCCA were harvested at 2 and 12 weeks • TUNEL staining (to detect apoptotic cells – final stages) • Expression of Caspases (cysteine proteinases of apoptotic cascade-Western blotting) • Expression of bcl-2 and Phospho-Bad (antiapoptotic proteins)

  9. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini & Intrinsic Pathway-Mediated Apoptosis in Elastase-Induced Aneurysms in rabbits Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Kadirvel R et al. Am J Neuroradiol 2010:31;165-169 Eziopatogenesi Our results indicated an increase in apoptotic activity and a decrease in antiapoptotic activity early after aneurysm creation…It is possible that ongoing aneurysm growth is promoted by apoptotic activity within the vessel wall, activity that diminishes with time and explains late stability of aneurysm size

  10. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Aneurismi Intracranici Aterosclerotici (rari) Dilatazione progressiva della parete arteriosa § lesioni aterosclerotiche (degenerazione ialina, fibrosi della membrana elastica, emorragia subintimale) - fusiformi & Intracranial Fusiform Aneurysm: it’s pathogenesis, clinical characteristics and management Seong-Ho P et al. J Korean Neurosurg 2008:44;116-123 • 22 patients (mean 45.1 years) with fusiform aneurysm among 2458 patients

  11. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Aneurismi Intracranici Traumatici (rari) • Pseudo-aneurismi (piccoli ematomi perivasali, delimitati da collagene in assenza di parete vasale ) • Aneurismi (danno della sola lamina elastica interna con erniazione dell’intima) Traumi aperti o chiusi; lesioni iatrogene in corso di interventi neurochirurgici e maxillofacciali (basicranio) & Clint W et al. Radiographics 2008:28;1689-1710

  12. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Aneurismi Intracranici Micotici (rari) Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa (max vasi distali della cerebrale media) Degenerazione settica della lamina elastica e degli strati muscolari della parete arteriosa & Wai-Kit Lee et al. Radiographics 2008:28;1853-1868

  13. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Aneurismi Intracranici Micotici (rari) Localizzazione di embolo settico a livello della parete arteriosa (max vasi distali della cerebrale media) Degenerazione settica della lamina elastica e degli strati muscolari della parete arteriosa • Aneurismi secondari ad Affezioni Vasali • Displasia fibro-muscolare • Sindrome di Marfan • Arterite a cellule giganti • Angioite granulomatosa • LES

  14. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Eziopatogenesi • Fattori di Rischio e Patologie Associate • Fattori di Rischio Congeniti • Fattori di Rischio Acquisiti

  15. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Distribuzione Topografica

  16. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Inquadramento Clinico • Fisiopatologia della rottura aneurismatica La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue • Fissurazione della sacca/ stravaso di piccole quantità di sangue/coagulo di fibrina sulla fissurazione ed esternamente alla sacca • Breccia di maggiori dimensioni/emorragia di discreta entità che invade gli spazi cisternali • Ampia lacerazione della sacca/emorragia intracranica massiva

  17. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti a c b Inquadramento Clinico • Fisiopatologia della rottura aneurismatica La sede della rottura è generalmente il punto più sottile della parete aneurismatica (fondo)/> azione delle pulsazioni del sangue • Emorragia successiva a rottura: • Emorragia subaracnoidea (a) • Emorragia cerebro-meningea (b) • Emorragia ventricolare (c) La rottura di verifica generalmente in coincidenza di sforzi fisici/in assenza di eventi scatenanti • Quadro Clinico tipico: cefalea violenta (frontale/occipito-nucale), vomito, malessere, vertigini, pallore, sudorazione

  18. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Inquadramento Clinico • Valutazione neurologica

  19. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Inquadramento Clinico • Sintomi “Premonitori” di rottura aneurismatica • Aumento improvviso di volume dell’aneurisma • improvviso deficit di un nervo cranico, dolore facciale e periorbitario, cefalea focale • Paralisi improvvisa del III n.c. con midriasi da aneurisma della comunicante posteriore/cerebrale posteriore/aneurisma gigante del tratto intracavernoso della carotide interna • Trasudazione ematica dalla sacca aneurismatica, senza rottura • cafalea frontale o occipitale dopo sforzi fisici, associata a nausea/vomito

  20. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Inquadramento Clinico • Complicanze Neurologiche • Risanguinamento (frequente nelle prime ore e giorni) • evento spesso fatale • prevenzione (trattamento precoce dell’aneurisma, stato di assoluto riposo) • Vasospasmo cerebrale (40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana) • fenomeno reattivo al sanguinamento • restringimento vasale localizzato o diffuso • Prodotti di degradazione del sangue innescano una contrazione della muscolatura liscia della parete vasale mediata da ioni Ca e prostaglandine (E2) • La gravità del quadro neurologico varia a seconda del territorio interessato (asintomaticità, cefalea intensa, sonnolenza, emiparesi, turbe fasiche, exitus)

  21. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Inquadramento Clinico • Complicanze Neurologiche • Risanguinamento (frequente nelle prime ore e giorni) • evento spesso fatale • prevenzione (trattamento precoce dell’aneurisma, stato di assoluto riposo) • Vasospasmo cerebrale (40-50% dei casi/4ª-5ª giornata-II settimana) • Idrocefalo (15-20% dei casi) • acuto: in pazienti con cospicuo sanguinamento subaracnoideo e in caso di emoventricolo/occlusione acuta dell’acquedotto (prime ore dopo l’ESA) • cronico: dovuto ad aracnoidite delle cisterne e alterazione del riassorbimento liquorale (a distanza di qualche settimana dall’ESA)

  22. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Obiettivi • Identificare la lesione • Valutare la sede dell’aneurisma/il numero di aneurismi • Valutare il diametro del colletto (rapporto sacca/colletto) • Valutare i rapporti con il vaso d’origine e con i vasi vicini • Valutare l’eventuale presenza di vasospasmo • Trattamento Endovascolare • Trattamento Chirurgico

  23. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Esame Angiografico (DSA) Metodica di riferimento per lo studio degli aneurismi intracranici “Gold Standard” • Limiti • esame invasivo • elevate quantità di mdc iodato • > durata del tempo d’esame • RX (pz/operatore) • Rischio di complicanze • Angio-TC • Angio-RM

  24. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Angio-TC • rapidità di esecuzione • informazioni tridimensionali Metodica di pianificazione terapeutica, soprattutto in fase acuta MIP, MPR, SSD, VRT (post-processing) & Bernd F et al. Radiographics 2004:24;637-655

  25. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico & Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid hemorrage: CT Angiography as a primary examination tool for diagnosis-Systemic Review and Meta-Analysis Westerlaan H et al. Radiology 2011:258;134-145 • 50 studies (4095 patients-homogeneous population) • The majority of the studies (n=30) used a four-detector row CT scanner

  26. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico & Intracranial Aneurysm in patients with subarachnoid hemorrage: CT Angiography as a primary examination tool for diagnosis-Systemic Review and Meta-Analysis Westerlaan H et al. Radiology 2011:258;134-145 • 50 studies (4095 patients-homogeneous population) • The majority of the studies (n=30) used a four-detector row CT scanner Radiographics • Factors influencing the accurancy of CT Angiography • the experience of the observer • small aneurysms (< 5mm) near the central skull base • surrounding arteries and fenestration of arteries • vascular infundibula may be mistaken for aneurysm if a vessel cannot be identified arising

  27. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Angio-TC (Factor influencing its accurancy) • “Kissing vessel artifact”: nel 10% dei casi, non è possibile dimostrare un margine di demarcazione netto tra aneurismi di maggiori dimensioni e arteria adiacente (impressione di erronea connessione tra due strutture vascolari) & Bernd F et al. Radiographics 2004:24;637-655

  28. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Angio-RM Metodica fondamentale nello studio di aneurismi di grandi dimensioni (> 15 mm) valutandone le differenti componenti del flusso endoluminale e l’entità del trombo Cause di sintomi neurologici da compressione • RM Encefalo di base (localizzazione della lesione, edema, infarcimento emorragico perilesionale, effetto massa) • Angio-RM con tecnica TOF 3D (con ricostruzioni MIP visualizzazione di aneurismi < 3 mm); possibili limiti sono la ridotta risoluzione spaziale e la ridotta sensibilità in caso di flusso lenti o particolarmente turbolenti Utile la valutazione delle partizioni (singole sezioni assiali sorgenti dalla TOF) Somministrazione di mdc (in T1) – CEMRA con tecnica al primo passaggio …no informazioni emodinamiche/impregnazione di strutture venose…

  29. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico • Valutazione post-trattamento (endovascolare/chirurgico) “Gold Standard” • DSA Valutare la stabilità a lungo termine dell’esclusione dell’aneurisma o documentare l’eventuale ricanalizzazione della sacca (indicazione per ulteriore trattamento)

  30. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Iter Diagnostico & Intracranial Aneurysms treated with coil placement: test characteristics of follow-up MR Angiography-Multicenter Study Schaafsma JD et al. Radiology 2010:256;209-218 • 311 patients (343 aneurysms), treated with coil placement • DSA/ 3.0 or 1.5-T TOF and contrast material-enhanced MR Angiography

  31. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Obiettivo • Escludere la sacca aneurismatica dal circolo • prevenire l’emorragia (aneurismi non rotti) • prevenire il risanguinamento (ESA) • Trattamento Endovascolare (occlusione con spirali/coils) • Trattamento Chirurgico (craniotomia, clipping del colletto) • Valutazione neurologica/Imaging

  32. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Scelta del Trattamento • Non esistono CRITERI ASSOLUTI • Caratteristiche del paziente • Tipo di emorragia • Morfologia della lesione Scelta d’equipe • Fattori Struttura-dipendenti • pz anziano con patologie extracerebrali associate (> rischio chirurgico): TEV • pz con emorragia intracerebrale cospicua: T Chir • pz con ESA: TEV/ T Chir in presenza di ESA cospicua (necessità di derivazione ventricolare) • pz con aneurisma del circolo posteriore: TEV (> difficoltà d’approccio chirurgico)

  33. Trattamento • Trattamento Endovascolare • 3D Rotational Angiography (Arco Isocentrico) • Memorizzazione Immagine e posizione Arco • Dati acquisiti

  34. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Anestesia generale • Eparinizzazione generale mantenuta anche dopo 48 h dalla procedura (in caso di aneurismi non rotti) • Angiografia Diagnostica per la visualizzazione della lesione (sede/numero/MAV) • Scelta della proiezione migliore per la visualizzaione del colletto/valutazione dei rapporti con vasi viciniori • Cateterizzazione di ICA distale/AV • Raggiungimento dell’aneurisma (Roadmapping) con microcatetere (2-2.5 F) e guida (0.014’’-0.010’’) • Posizionamento del microcatetere nella sacca/rilascio di spirali

  35. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Microcatetere e guida preformati/preformabili • Rilascio di spirali (GDC) intervallato da controlli angiografici seriati • Complicanze: tromboembolismo e rottura della sacca

  36. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare & Sluzewski M et al. Radiology 2004:231;653-658

  37. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare & Laurent P et al. Neuroradiol 2009:251;846-855

  38. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Ampliamento delle indicazioni al TEV di embolizzazione • aneurismi giganti, polilobulati, con ampia base d’impianto, con complessi rapporti “geometrici” con il vaso d’origine o con vasi viciniori • Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) • Stent-assisted Coiling Protezione del vaso d’origine durante il rilascio di coils

  39. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) • Indicazioni • Aneurismi ad ampia base d’impianto • Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa) • Rapporto sacca/colletto pari o < 1 (Indice sfavorevole di contenimento endosacculare delle spirali) • Rapporto diametro colletto/diametro arteria d’origine < 1 (Indice sfavorevole di occlusione vascolare)

  40. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) • Indicazioni • Aneurismi ad ampia base d’impianto • Aneurismi con lobulature basali (anatomia complessa) • Aneurismi rotti (no terapia antiaggreg vs stent) • Fallimento del coiling convenzionale • Emostasi locale (clampaggio temporaneo) in caso di rottura intraprocedurale dell’aneurisma • Elevato rischio chirurgico

  41. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Balloon-assisted Coiling (BAC) o Remodelling Technique (RT) & Laurent P et al. Neuroradiol 2009:251;846-855

  42. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Stent-assisted Coiling Stent in nitinol (nickel e titanio) Forma predeterminata, flessibile (vasi tortuosi) • Posizionamento dello stent (a coprire il colletto dell’aneurisma) • Rilascio di coils tramite il microcatetere inserito nella sacca aneurismatica Terapia antiaggregante (Clopidogrel/Ticlopidina)/ Acido Acetilsalicilico per 30 gg dopo la procedura

  43. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Trattamento • Trattamento Endovascolare • Stent-assisted Coiling & Tahtinen O et al. Radiology 2009:253;199-208

  44. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caso Clinico: MG, 54 aa

  45. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caso Clinico: MG, 54 aa

  46. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caso Clinico: MG, 54 aa

  47. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Caso Clinico: MG, 54 aa

  48. Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini Sezione di Scienze Radiologiche - Ud'A - Chieti Grazie per la vostra attenzione d.gabrielli@unich.it

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