I Disturbi d’Ansia nel DSM IV-TR e nell’ICD 10: nuove prospettive di ricerca

1. I Disturbi d’Ansia nel DSM IV-TR e nell’ICD 10: nuove prospettive di ricerca E. Aguglia

2. 'Uno degli uomini più in vista della città mi raccontava che aveva redatto una lista dei cinquanta avvenimenti che aveva più temuto accadessero negli ultimi 10 anni...... ......ebbene aveva concluso che sinora nessuno di questi si era verificato, ma il pensiero lo aveva fatto star male come se realmente fossero accaduti.....' Shader, 1989

3. “ Gli stessi sintomi possono essere incontrati in stati patologici diversi, ma quello che importa non sono i singoli sintomi in sé, ma lo stato mentale che li condiziona” • Minkowski,1937 Il problema della diagnosi in psichiatria tra approccio dimensionale e categoriale

4. Prevalence of anxiety and other psychiatric disorders.

5. Dalle nevrosi… alla classificazione categoriale

7. The classification of anxiety disorders in ICD-10 and DSM-IV: a concordance analysis On the surface, the classifications of anxiety disorders in DSM-IV and ICD-10 appear quite similar. However, differences exist and are evident in four aspects of the diagnostic criteria: typology, identifying criteria, inclusion and exclusion criteria. The concordance between the current classifications would be improved with the removal of the criterion for uncontrollability from DSM-IV, a closer focus on the symptoms of hypervigilance and scanning as in DSM-IV and the removal of the clinical significance criterion from DSM-IV. Equivalency of the exclusion criteria between the two classification systems reduces the concordance, demonstrating that each classification systems is a set of interdependent diagnoses and to ultimately achieve concordance, all diagnoses must be considered together. Andrews G et al. Psychopathology. 2002 Mar-Jun;35(2-3):100-6

8. Ansia: vantaggi della classificazione categoriale Rassicurazione per lo psichiatra: quanto maggiore è il numero delle categorie diagnostiche e quanto più è dettagliata la descrizione dei caratteri specifici di ogni singola categoria, tanto più facile sembra essere la possibilità di inquadramento di ogni singolo caso. L’ ansia non è più un sintomo o uno “stato”, ma diventa uno spettro di disturbi, di entità nosografiche precise al limite di “malattie”.

9. Comunicazione più semplice:identificare e descrivere cluster sintomatologici precisi significa trovare concordanza di riferimento tra psichiatri di diversa formazione e cultura. In effetti i termini e le categorie utilizzati in passato (nevrosi d’ansia, stati d’ ansia) per la loro aspecificità e genericità, favorivano una diversità di linguaggi e di definizioni

10. Ricerca:la creazione di categorie diagnostiche basate sulla covarianza sindromica nell’ambito allargato del fenomeno ansia, ha permesso di indirizzare la ricerca psico biologica verso l’identificazione di meccanismi fisiopatologici specifici destinati a confermare o a disconfermare la validità delle singole categorie

11. Ansia: limiti della classificazione categoriale • Bassa stabilità diagnostica nel tempo • Sovrapposizione di criteri • Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità • Incertezza nella diagnosi di confine tra le categorie • Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici specifici • Procedimento diagnostico inferenziale • Difficoltà a tradurre in quadri categoriali alcuni vissuti psicopatologici (preoccupazione invasiva, irrequietezza psichica immotivata) • Problema dell’ansia sottosoglia

12. L’ordinamento nel DSM-IV TR dei disturbi d’ansia, si presta inoltre ad alcune osservazioni: • Lo stesso piano nosografico comprende condizioni di ansia primaria (ad esempio il DAG) e condizioni di ansia secondaria (ad esempio il disturbo d’ansia da assunzione di sostanze). Problema di eventuale classificazione separata dei due gruppi • Principi organizzatori di tipo eterogeneo vengono utilizzati nell’identificare le categorie diagnostiche. In alcuni casi il principio è causale ( ad es. nel disturbo acuto da stress), in altri casi è basato sul contenuto (ad es. nella fobia sociale), in altri casi ancora è sindromico (ad es. nel disturbo da panico)

13. Il DSM non sembra poi risolvere adeguatamente il difficile problema dell’inquadramento dell’ansia libera o generalizzata in tutte le sue manifestazioni di fenomeno sintomatico o categoriale, sindromico o sub-sindromico, dipendente o indipendente L’ eterogeneità nosografica, dunque, fa sì che le singole categorie non abbiano, nella maggior parte dei casi, un supporto patofisiologico specifico, né un’adeguata specificità terapeutica

14. Modif. da Pancheri 2005

15. Il problema dell’ansia libera o generalizzata • Il sintomo ansia si accompagna a molti disturbi in Asse I e costituisce manifestazione di molte patologie somatiche. In alcuni casi il sintomo può assumere la dignità categoriale del DAG, ma la sua indipendenza del disturbo in Asse I “primario” non è sempre facilmente valutabile . • Inoltre, l’ansia inquadrata come DAG potrebbe rappresentare una semplice esacerbazione temporanea di una condizione di personalità e di temperamento meglio classificabile in Asse II secondo i criteri multiassiali del DSM-IV che, nella classificazione dei disturbi di personalità non prevede, contrariamente ad ogni evidenza clinica, l’esistenza di un “disturbo ansioso di personalità”

16. Il concetto di spettro Un approccio in grado di ovviare ad alcuni dei limiti osservati è rappresentato dal modello di spettro. Lo spettro panico-agorafobico ad esempio (secondo il modello proposto da Cassano e coll.) è un continuum dimensionale che comprende, oltre ai sintomi e ai segni della diagnosi categoriale DSM, anche elementi trascurati nella diagnosi tradizionale: -segni e sintomi sottosoglia -tratti temperamentali e di personalità -sintomi prodromici e residui

17. Il panico complesso Sempre all’interno del concetto di spettro,ad esempio, sono state proposte entità sindromiche complesse ( complex panic) come DAP-GAD o DAP-RBA (ansia breve ricorrente) accomunate da alcune caratteristiche: • maggiore gravità sul piano clinico • esordio più precoce • frequente comorbidità con agorafobia, fobia sociale, depressione, abuso di BDZ e alcol • maggior rischio suicidario • elevata cronicità Angst, 2002

18. Il continuum sintomatologico “ La variazione tra una condizione con sintomi estesi e disabilitanti e la mancanza quasi totale di sintomi appare essere continua, senza una dimostrabile zona di rarità. Di conseguenza, il confine tra normalità e disturbo mentale deve essere deciso arbitrariamente su basi pragmatiche.” Kendell e Jablensky, 2003

19. Diagnosi di confine E’ stata proposta nell’appendice B del DSM-IV TR la categoria del Disturbo Ansioso-Depressivo misto per indicare tutti quei casi caratterizzati dalla presenza di sintomi depressivi e ansiosi che: • Non soddisfano i criteri per ognuno di queste due categorie ma causano una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo • Richiedono un trattamento farmacologico

20. Il concetto di disturbo ansioso-depressivo: conservazione o innovazione clinico terapeutica ? Il razionale che è alla base del nuovo concetto di sindrome ansioso-depressiva è che Il DSM-IV ha proposto nei criteri di ricerca il Disturbo Ansioso-Depressivo Misto (MAD) come un’entità nosologica a sé stante caratterizzata dalla presenza di sintomi ansiosi o depressivi che per durata o numero non soddisfano i criteri di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia. Le manifestazioni dell’ansia o della depressione si esprimono più frequentemente a livello «sottosoglia» (la prevalenza del Disturbo Ansioso Depressivo Misto è dello 0,8%, quella della depressione subsindromica è del 2,4%, mentre quella dell’ansia subsindromica è del 21,9%, Wittchen e Essau, 1993) che non come sindrome conclamata. Tali sintomi «sottosoglia» costituiscono un’area di vasto interesse per la loro fluttuazione nel tempo e per il fatto che in particolari condizioni (es. eventi di vita stressanti) possono aggravarsi e, più elevati costi sociali e minore risposta al trattamento (Zajecka e Ross, 1998)… A.C. Altamura et al. 2001

21. Mixed anxiety-depression in a 1 year follow-up study: shift to other diagnoses or remission? In 1992, the ICD-10 introduced the concept of mixed anxiety-depression disorder (MAD)… … MAD cannot be seen as a stable diagnosis: most of MAD patients remit; many of them shift to other diagnoses than depression or anxiety. The ICD-10 criteria have to be specified more exactly. Barkow K et al. J Affect Disord. 2004 Apr;79(1-3):235-9

22. Il problema della comorbidità Nell’Australian National Survey of Mental Health and WellBeing, il 21% delle persone con una diagnosi DSMIV di un qualunque disturbo mentale soddisfaceva anche i criteri per almeno tre altri disturbi mentali. Andrews et al., 2002

23. Depressione e ansia: tra geni e ambiente Sviluppo Fattori ambientali Fattori genetici Geni di vulnerabilità e resistenza Supporto sociale Vulnerabilità /Plasticità fenotipica Interventipsichiatrici Traumi Malattie somatiche Disfunzioni endocrine Depressione Sintomi ansiosi Adattato da: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.

24. Comorbidità tra ansia e depressioneprevalenza puntuale Disturbo depressivo in atto 11.7% Disturbo d’ansia in atto 10.2% 5.6% 4.6% 7.1% Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.

25. Comorbidità tra ansia e depressionelifetime DISTURBI D’ANSIA Prevalenza lifetime: 25% COMORBIDITÀ >50% con DM va incontro ad un disturbo d’ansia DEPRESSIONE MAGGIORE Prevalenza lifetime: 17% Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.

26. Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e sintomi depressivi Ansia* Depressione Umore depresso Perdita di interessi Anedonia Disturbi dell’appetito Ideazioni suicidarie Bassa autostima Ansia Preoccupazione Xerostomia Palpitazioni Sudorazione Tremori Rossore Agitazione Irritabilità Astenia Difficoltà diconcentrazione Dist. del sonno Tensione muscolare Dolore *Sintomi del DAG e della FS DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.

27. Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e sintomi depressivi FOBIA SOCIALE paura/evitamento di situazioni sociali rossore, tremori DISTURBO D’ANSIAGENERALIZZATA DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE palpitazionisudorazione bassa autostima difficoltà di concentrazionedifficoltà interpersonali anedoniaumore depressoideazioni suicidariedisturbi dell’appetito preoccupazioneansiatensione muscolarexerostomia agitazione, irritabilitàdisturbi del sonnoaffaticamentodolore DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.

28. In medicina generale Depressioneassociata ad ansia 13% In almeno il 65% dei pazienti depressi è presente anche ansia moderata Tutte le altre diagnosi Depressione associata ad ansia in medicina generale

29. Implicazioni della comorbidità tra depressione e ansia Diminuita risposta ai trattamenti Aumento della gravità dei sintomi Maggiore utilizzo delle risorse sanitarie Maggiore incidenza di suicidio Maggiore compromissione occupazionale Maggiore compromissione sociale Maggiore impatto sociale Aumento della cronicità Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14. Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 33-37. Kaufman & Charney. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl 1): 69-76.

30. Depressione e ansia • 45-95% dei pazienti di medicina generale con DEPRESSIONE lamenta soltanto sintomi somatici • I sintomi fisici non spiegati dovrebbero far pensare a questi disturbi • 32-62% di questi pazienti hanno un disturbo depressivo • 24-50% un disturbo d’ansia • Lesindromi somatiche funzionalisono spesso associate a depressione e ansia Simon et al. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335. Kroenke et al. Arch Fam Med 1994; 3: 774-779. Katon et al. Ann Intern Med 2001; 134: 917-925.

31. Somatic symptoms as potential markers for anxiety disorders. Data were collected from patients presenting at 4 primary care clinics.

35. Exploration of DSM-IV criteria in primary care patients with medically unexplained symptoms. OBJECTIVES: Investigators and clinicians almost always rely DSM-IV somatoform disorders (and its derivative diagnoses) to characterize and identify patients with medically unexplained symptoms (MUS). Our objective was to evaluate this use by determining the prevalence of DSM-IV somatoform and non somatoform disorders in patients with MUS proven by a gold standard chart review. Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9

36. Two hundred six MUS patients averaged 13.6 visits in the year preceding study, 79.1% were females, and the average age was 47.7 years. • 124 patients (60.2%) had a non somatoform ("psychiatric") DSM-IV diagnosis of any type • 36 (17.5%) had 2 full non somatoform diagnoses • 41 (19.9%) had >2 • 92 (44.7%) had some full anxiety diagnosis • 94 (45.6%) had either full depression or minor depression diagnoses • 9 of 206 (4.4%) had any full DSM-IV somatoform diagnosis • 39 (18.9%) had abridged somatization disorder • 48 (23.3%) were "DSM somatoform-positive“ • 158 (76.7%) were "DSM somatoform-negative • The latter exhibited less anxiety, depression, mental dysfunction, and psychosomatic symptoms (all p <.001) and less physical dysfunction (p = .011). Correlates of this DSM somatoform-negative status were female gender (p = .007), less severe mental (p = .007), and physical dysfunction (p = .004), a decreased proportion of MUS (p <.10), and less psychiatric comorbidity (p <.10); c-statistic = 0.77.

37. Smith concluded that depression and anxiety characterized MUS patients better than the somatoform disorders. Our data suggested radically revising the somatoform disorders for DSM-V by incorporating a new, very large group of now-overlooked DSM somatoform-negative patients who were typically women with less severe dysfunction. Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9

38. A Potential Etiological Model for Functional Somatic Symptoms Mayou et al., 2005

39. Somatoform Disorders: Time for a New Approach in DSM-V Diagnoses currently within somatoform disorders could be redistributed into other groupings. The disorders currently defined solely by somatic symptoms could be placed on axis III as “functional somatic symptoms and syndromes.” The Authors also argue that more use could also be made of the category “psychological factors affecting medical condition” that appears in DSM-IV only as part of the chapter titled “other conditions that may be a focus of clinical attention.” This could be an axis I accompaniment to any axis III diagnosis. Mayou et al., 2005

40. A Multidimensional Descriptive System for Somatic Symptoms Type of somatic symptom Number of symptoms Course (e.g., acute, chronic, recurrent) Disease pathology/pathophysiology Health beliefs Illness behavior Associated psychiatric disorder Social factors (e.g., employment, social benefits) Mayou et al., 2005

41. Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stress disorder. • …The diagnosis of acute stress disorder does not appear to achieve the important objective of providing adequate clinical coverage for individuals with acute posttraumatic symptoms. The validity and utility of requiring peritraumatic dissociative symptoms as a core feature are questionable, as is the separation of essentially continuous clinical phenomena into two disorders with different criteria sets (acute stress disorder and PTSD) based on persistence of symptoms for 30 or more days. • Longitudinal studies using acute stress disorder criteria, as well as broader considerations of the clinical and scientific functions that posttraumatic diagnoses should serve, suggest a need to reevaluate the current DSM-IV approach to post traumatic syndromes. Marshall RD et al. Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1677-85

43. Nuove prospettive di ricerca

44. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. • “We review psychometric and other evidence relevant to mixed anxiety-depression… • … With these data, we argue for a tripartite structure consisting of • GENERAL DISTRESS • PHYSIOLOGICAL HYPERAROUSAL (specific anxiety) • ANHEDONIA (specific depression) • …we propose a diagnosis of mixed anxiety-depression.” Clark LA, Watson D, J Abnorm Psychol. 1991 Aug;100(3):316-36

45. Rethinking the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V. • …The existing structural evidence eliminate this rational system and replace it with an empirically based structure that reflects establishes that the mood and anxiety disorders should be collapsed together into an overarching class of emotional disorders, which can be decomposed into 3 subclasses: • bipolar disorders (bipolar I, bipolar II, cyclothymia) • distress disorders (major depression, dysthymic disorder, generalized anxiety disorder, posttraumatic stress disorder) • fear disorders (panic disorder, agoraphobia, social phobia, specific phobia). • The optimal placement of other syndromes (e.g., obsessive-compulsive disorder) needs to be clarified in future research Watson D., J Abnorm Psychol. 2005 Nov;114(4):522-36

47. The structure of common DSM-IV and ICD-10 mental disorders in the Australian general population. • …. Participants consisted of a random population-based sample of 10641 community volunteers, representing a response rate of 78%. DSM-IV and ICD-10 mental disorder diagnoses were obtained using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI), version 2.0. Confirmatory factor analysis (CFA) was used to assess the relative fit of competing models… Slade T., Watson D., Psychol Med. 2006 Nov;36(11):1593-600

48. …A hierarchical three-factor variation of a two-factor model demonstrated the best fit to the correlations among the mental disorders. This model included: INTERNALIZING FACTORS Distress factor Fear factor Externalizing factor social phobia Neurasthenia (ICD-10 only) alcohol agoraphobia PTSD GAD OCD dystimia drug dependence panic disorder major depression Modif. da Slade T 2006

49. Major depression and generalised anxiety disorder. Same genes, (partly)different environments--revisited. In both clinical and epidemiological samples, major depression (MD) and generalised anxiety disorder (GAD) display substantial comorbidity… … The best-fitting twin models, when GAD was diagnosed with or without a diagnostic hierarchy, found a genetic correlation of unity between the two disorders. The correlation in environmental risk factors was +0.70 when GAD was diagnosed non-hierarchically, but zero when hierarchical diagnoses were used. Our findings provide further support for the hypothesis that in women, MD and GAD are the result of the same genetic factors. Environmental risk factors that predispose to 'pure' GAD episodes may be relatively distinct from those that increase risk for MD. Kendler KS Br J Psychiatry Suppl. 1996 Jun;(30):68-75

50. Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up. • … Although generalized anxiety disorder (GAD) and major depressive episode (MDE) are known to be highly co-morbid, little prospective research has examined whether these two disorders predict the subsequent first onset or persistence of the other or the extent to which other predictors explain the time-lagged associations between GAD and MDE. • … The existence of differences in risk factors for GAD and MDE argues against the view that the two disorders are merely different manifestations of a single underlying internalizing syndrome or that GAD is merely a prodrome, residual, or severity marker of MDE Kessler RC Psychol Med. 2007 Nov 30;:1-10