PICC in NICU

1. الهه شیخان کارشناس ارشد پرستاری مراقبت ویژه نوزادان کارشناس آموزش پرستاری PICC in NICU

2. مقدمه • با توجه به افزایش امید به زندگی نوزادان نارس با وزن کم تولد و نیز نوزادان بسیار بیمار در NICUهای پیشرفته و به دنبال آن افزایش نیاز به تغذیه­ی کامل وریدی برای حمایت رشد این نوزادان: یکی از چالشهای شناخته شده در مراقبت از این نوزادان، دسترسی به سیستم وریدی آنهاست. sheikhan

3. فهرست مطالب • انواع ابزارهای دسترسی عروق مرکزی در نوزادان • تعریف PICC و تاریخچه • اندیکاسیونهای تعبیه PICC • آناتومی عروق نوزادان و انتخاب ورید • تکنیک تعبیه PICC • تأیید رادیولوژیکی محل نوک کاتتر • حفظ و مراقبت از کاتتر • عوارض PICC sheikhan

4. ابزارهای دسترسی عروق مرکزی (CVAD) sheikhan

5. ابزارهای دسترسی عروق مرکزی (CVAD) • در بخش­های مراقبت ویژه­ی نوزادان به طور مکرر از ابزارهای دسترسی عروق مرکزی(CVAD) مثل کاتترهای ورید نافی (UVC) و کاتترهای وریدی مرکزی (CVC)، برای نوزادانی که نیاز به دسترسی عروقی میان­مدت تا طولانی­مدت و یا تزریق مایعات محرک دارند، استفاده می­شود. • -Central Venous Access Devices • - Umbilical Venous Catheters • - Central Venous Catheters sheikhan

6. کاتترهای نافی • کاتترهای نافی معمولاً در زمان تولد برای نوزادان به شدت بیمار و نوزادان کمتر از 1000 گرم، به صورت اورژانسی تعبیه می­شوند ولی مدت زمان ماندگاری محدودی دارند و همراه با خطر ترومبوز و خونریزی می­باشند. sheikhan

7. CVC ­ها • CVC ­ها نیز که از طریق جراحی و در اتاق عمل تحت بیهوشی تعبیه می­گردند، هزینه­بر بوده و همراه با خطر بالای عفونت، پنوموتراکس و هموتراکس می­باشند. sheikhan

8. PICC • کاتتر PICCیکی از ابزارهای قابل قبول دسترسی به وریدهای مرکزی نوزادان، البته به­صورت غیرمستقیم می­باشد و امکان تزریق انواع مایعات و داروها و تغذیه کامل وریدی، از طریق آن وجود دارد. sheikhan

9. sheikhan

10. تعریف Peripherally Inserted Central Catheter(PICC) • کاتتر مرکزی جایگزین شونده از طریق محیط • یک کاتتر بلند، نرم و قابل انعطاف • تعبیه از طریق یک ورید محیطی • هدایت به سمت وریدهای مرکزی • نوک کاتتر PICC • در صورت تعبیه از طریق وریدهای اندام فوقانی و وریدهای روی سر: در بخش تحتانی ورید اجوف فوقانی و در نزدیکی دهلیز راست • و در صورت تعبیه از طریق وریدهای اندام تحتانی: درون ورید اجوف تحتانی سینه­ای و نزدیک به دهلیز راست sheikhan

11. وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی مکانهای ایده­آلی جهت استقرار PICC می­باشند: • بزرگی مقطع • جریان بالای خون • شناور بودن کاتتر در داخل ورید • عدم تماس نوک کاتتر با دیواره­ی ورید • امکان انفوزیون­ انواع مایعات و داروها با حداقل اثر تحریکی بر دیواره­ی ورید مانند: • ترکیبات شیمی­درمانی • تغذیه کامل وریدی • آنتی­بیوتیک­ها • امکان نمونه­گیری خون در کاتترهای بزرگ sheikhan

12. محل نوک کاتتر در SVC sheikhan

13. چرا ورید مرکزی؟ محدودیتهای مشخصی در تجویز ترکیبات از طریق ورید محیطی وجود دارد: • اسمولاریتی معادل 500 میلی اسمول و یا کمتر داشته باشند و • PHآنها در محدودة 5 الی 9 باشد. به طور کلی ترکیباتی مانند عوامل شیمی درمانی تاول زا، هیپراسمولار یا محرک و یا Total Parenteral Nutrition (TPN) نباید از ورید محیطی تجویز شوند. sheikhan

14. داروهای محرک ورید • Acyclovir pH 10.5 • Penicillin pH 10 • Amphotericin B irritant • Bactrim pH 10 • Cipropraxin pH 3.3 • Dilantin pH 12 • Dobutamine pH 2.5 • Phenergan pH 4.0 • Potassium pH 4.0 hypertonic • Rocephin mixed hypertonic • Tobramycin pH 3.0 • TPNhypertonic > 600m Osm • Vancomycin pH 2.4 • Doxycycline pH 1.8 • Erythromycin irritant • Gancyclovir pH 11 • Lidocaine • Morphine pH 2.5 • Nafcillin pH 10 • Dopamine pH 2.5 • PentamidinepH 4.09 sheikhan

15. تاریخچه PICC • نسل های اولیه PICC در دهه 1950 و1960 معرفی شدند و از جنس PVC بودند. • برای اولین بار در دهه­ی 1970 کاتترهای سیلیکونی به عنوان وسیله­ای برای تجویز تغذیه کامل وریدی، به بخشهای مراقبت ویژه نوزادان معرفی شد. sheikhan

16. تاریخچه PICC • امروزه PICCدر طیف گسترده ای از بیماران استفاده میشـود و با توجه به سهولت کاربری آن نسبت به تعبیه CVC بوسیله جراحی، خطرات پایین تر و هزینه کمتر، NICUهای سراسر دنیا، برنامه هایی مشخص و متمرکز در این مقوله جهت آموزش پرسنل خود دارند. sheikhan

17. چه کسی؟ • پزشکان و پرستاران دارای مدرک رسمی که آموزش دیده­ و دارای صلاحیتهای لازم هستند، قادر به تعبیه PICCمی­باشند. • Infusion Nurses Society (INS) • National Association for Neonatal Nurses (NANN) sheikhan

18. چه کسی؟ • یک پرستار تخصصی نوزادان (NNP) دارای تجربه­ رگ­گیری برای نوزادان، می­تواند رویه­های درمانی از جمله تعبیه­ی PICC را انجام دهد. (Zaichkin 2010, p. 54) • Neonatal Nurse Practitioner (NNP) sheikhan

19. گواهی تعبیه • گذراندن دوره آموزشی شامل شناخت آناتومی وریدها، انتخاب ورید مناسب، روش تعبیه کاتتر، مراقبت و حفظ کاتتر و دستورالعمل های موجود نیز ضروری است. • بسیاری از مراکز آموزش دهنده برای تایید صلاحیت فراگیرنده، حداقل سه تا پنج مداخله موفق و تحت نظارت تعبیه PICC را لازم میدانند. sheikhan

20. مزایای PICC • تهاجم کمتر در مقایسه با انواع دیگر کاتترهای مرکزی • امکان تجویز انواع محلولها و داروها • راحتی بیمار و رضایت والدین به دلیل عدم رگ گیری های مکرر • راحتی و کم خطر بودن نسبی آن در هنگام تعبیه • عوارض کمتر نسبت به CVC مثل عفونت، فلبیت و پنوموتراکس و ... • امکان استفاده در ICU، بخش، و حتی مراقبت در منزل sheikhan

21. sheikhan

22. پوشش ضد آب PICC sheikhan

23. معایب PICC • نیاز به آموزش­های تخصصی بویژه در مورد نوزادان • ایجاد لخته و انسدادبه خصوص در سایزهای کوچکتر (استفاده از کانکتور با فشار مثبت، فلاشینگ و انفوزیون مداوم هپارین) • عدم امکان تجویز خون و نمونه گیری خون در کاتترهای 1 و 2 فرنچ sheikhan

24. Midline • ­در صورتی که نوک کاتتر تعبیه شده از طریق ورید محیطی، در قسمت پروگزیمال اندام، قبل از ورید اجوف قرار گرفته باشد، به آن کاتتر میدلاین گفته می­شود. • بطور مثال درصورت تعبیه از طریق وریدهای اندام فوقانی، اگر نوک کاتتر درون وریدهای بازو یا ورید زیربغلی باشد و یا درصورت تعبیه از طریق وریدهای روی سر، اگر نوک کاتتر درون ورید ژوگولار خارجی باشد، کاتتر میدلاین خواهد بود. sheikhan

25. Midline در مدیریت تجویزها برای کاتترهای میدلاین، باید رویکردی مشابه یک ورید محیطی را داشت. هنگامی که ترکیباتی مانند وانکوایسین ، پتاسیم ، نفسیلین و یا دوپامین از طریق یک کاتتر محیطی تجویز میشوند ، در صورتی که در دیواره ورید ایجاد آسیب کنند، درد و تغییر رنگ (قرمزی) مسیر قابل رویت است وکاتتر محیطی باید خارج شود اما هنگامی که همین ترکیبات از طریق یک کاتتر Midline و یا Midclavicular تجویز شوند آسیب ایجاد شده در دیواره ورید به زودی قابل شناسایی نخواهد بود بنابراین آسیب ایجاد شده بسیار شدیدتر خواهد بود. sheikhan

26. اندیکاسیونهای تعبیه PICC • پیشنهاد مراکز کنترل و پیشگیری بیماری (CDC)در سال 2011 و جامعه­ی پرستاران تزریق (INS) در سال 2006، این است که: در صورتی که انتظار می­رود درمان داخل وریدی در نوزاد، بیش از شش روز طول بکشد، یک کاتتر PICC برای نوزاد تعبیه گردد. sheikhan

27. اندیکاسیونهای تعبیه PICC • نیاز به تعبیه IV های محیطی به صورت مکرر • نیاز به درمان بیش از 6 روز • نیاز به 2 مسیر IV محیطی • نیاز به دسترسی ورید مرکزی، در بیمار مبتلا به ترمبوسیتوپنی یا بیماری که بیهوشی عمومی را تحمل نمی کند و ... • نیاز به تجویز TPN و دیگر محلول ها و ترکیبات محرک sheikhan

28. اندیکاسیونهای تعبیه PICC در نوزادان • نوزادان دارای وزن کمتر از 1500g • نوزادان نیازمند به درمان وریدی بیش از 6 روز • نوزادان دارای آنومالی های پیچیده • در موارد نیاز به دسترسی ورید مرکزی ( خطر PICC در نوزادان بسیار کمتر از CVCاست) sheikhan

29. قبل از اقدام به رگ گیری های مکرر در نوزادان و بد رگ شدن آنها، در مورد تعبیه PICC برای ایشان تصمیم گیری نمایید. sheikhan

30. کنتراندیکاسیونهای تعبیه PICC در نوزادان • قابل رویت نبودن وریدهای محیطی (لزوم استفاده از ابزارهای کمکی) • نوروپاتی محیطی، اختلال پرفیوژن اندام، سوختگی ها و ... • سابقه استعداد به ترمبوز • درماتیت و یا هماتوم در موضع • جراحت و یا عفونت در اندامی خاص، مانند استئومیلیت • سپسیس (با کشت خون تایید شده) • عدم سازگاری و یا وجود شرح حالی از حساسیت به چنین تجهیزاتی sheikhan

31. شناخت کاتتر PICC sheikhan

32. جنس کاتتر PICC • کاتترهای موجود از جنس سیلیکون یا پلی­اورتان می­باشند. • کاتترهای سیلیکونی، نرم و انعطاف­پذیر بوده و به سادگی نیز پاره می­شوند، لذا برای استفاده­های کوتاه مدت انتخاب می­شوند. • کاتترهای پلی­اورتان دارای دوام و قدرت تحمل فشار بیشتر نسبت به کاتترهای سیلیکونی بوده و احتمال پارگی کمتر دارند. • برای جلوگیری از پارگی کاتترها، رعایت دستورالعمل­های حفظ و مراقبت از این کاتترها، ضرورت دارد. sheikhan

33. جنس کاتتر PICC • با استفاده از پلی­اورتان، می­توان کاتترهایی با دیواره­ی نازک­تر را تولید کرد که در تصاویر رادیولوژی نیز بهتر مشخص می­شوند. • کاتترهای سیلیکونی، کمتر خاصیت ایجاد لخته دارند ولی به علت خاصیت ارتجاع بالا، معمولاً با استفاده از سیم راهنمای تقریباً سخت، برای بیمار قرار داده می­شوند. sheikhan

34. سیم راهنمای کاتتر • سیم راهنمای کاتترها، گایدوایر یا استایلت نامیده میشود و استفاده از آن به اختیار کاربر می­باشد. استایلت استحکام کاتتر را افزایش داده و تعبیه را برای کاربر آسان­تر می­سازد، اما در نوزادان به علت نرم بودن وریدها و احتمال بالای سوراخ شدن ورید، از استایلت استفاده نمی­شود. sheikhan

35. اندازه­ی کاتتر PICC • اندازه­ی کاتترهای عروقی براساس دو معیار، تعیین می­شود. • اندازه­ی فرانسوی یا فرنچ (fr) بر اساس میلی متر: تعیین قطر خارجی کاتتر و شامل یکسری اعداد کامل است که هر عدد مضربی از 0.33mm میباشد. • مقیاس درجه­ای یا گیج (guage) بر اساس قطر سیم یا سوزن: تعیین قطر داخلی کاتتر با قطر سیم نسبت معکوس دارد. کاتتر 1 فرنچ دارای قطر داخلی 28 گیج و کاتتر 2 فرنچ دارای قطر داخلی 24 گیج می­باشد. sheikhan

36. انواع Introducer یا سوزن مقدماتی Breakaway needles • بسـیار برنده هسـتند و به همین علت براحتی وارد پوست میشوند و دسترسی به ورید را آسان میکنند. • احتمال سوراخ شدن کاتتر و جابجایی رگ به هنگام عبور کاتتر از سر سوزن وجود دارد. • کاتتر پس از عبور از سرسوزن نباید مجدداً خارج گردد زیرا لبه مورب سوزن می تواند به کاتتر آسیب برساند. • بالها را بشکنید و به دقت سوزن را تا 1mm مانده به سر آن به دو قسمت تقسیم کنید. sheikhan

37. انواع Introducer MicroflashPeelable Cannula • تکنیک جاگذاری شبیه آنژیوکت • امکان پیش بردن یا بیرون آوردن کاتتر از میان کانولا • سوراخ جانبی سرسوزن به سرعت برگشت خون و ورود به رگ را نشان می دهد. sheikhan

38. انواع Introducer I.V. cannula • تکنیک جاگذاری شبیه آنژیوکت • امکان پیش بردن یا بیرون آوردن کاتتر از میان کانولا • عدم امکان جداکردن کانولا از کاتتر و افزایش احتمال آلودگی و عفونت قبل از اتصال کانولا به رابط صورتی، آن را هواگیری کنید. sheikhan

39. انواع Introducer Butterfly Needle • وارد شدن در رگ با یک سوزن پروانه ای استاندارد • یک روش شناخته شده و مفید برای نوزادان • بزرگ بودن سایز سوزن بویژه برای نوزادان زیر 800 گرم sheikhan

40. sheikhan

41. کاتتر دو راه Twinflow • مخصوص نوزادانی است که به تزریق های مکرر نیاز دارند. • از جنس پلی اورتان هستند و استحکام خوبی دارند. • امکان تزریق همزمان داروهای ناسازگار وجود دارد. sheikhan

42. انتخاب ورید sheikhan

43. انتخاب ورید اولویت انتخاب: • بازیلیک • مدیان • سفالیک • آگزیلار • صافـن • اسکالپ( تمپورال و اوریکولار خلفی) • ژوگولار sheikhan

44. ورید بازیلیک • وریدبازیلیک در حفره آنتی کوبیتال بهترین و اولینانتخاب است. • مسیری مستقیم را در بازو طی میکند. • دارای کمتـرین نرخ التـهاب و فلبیت مـی بـاشـد. • خـطـر وارد شدن به شریان زیاد است. sheikhan

45. ورید سفالیک • ورید سفالیک در طی مسیرش به سمت بازو همچنان با قطری باریک باقی میماند و با چرخش تندی به ورید آگزیلار متصل میشود. =>ممکن است کاتتر به جای ادامه مسیرش به سمت بالا و ورید سابکلاوین، بچرخد و به سمت پایین برود. sheikhan

46. sheikhan

47. ورید مدیان • وریدهای مدیان که در محدوده آنتی کوبیتال قرار میگیرند، ورید های مدیان کوبیتال، مدیان بازیلیک و مدیان سفالیک، نامیده میشوند، و نمای ظاهری شبیه حرف V را ایجاد میکنند. • معمولأ در شیرخواران و کودکان به خوبی قابل مشاهده اند و بیشتر مورد استفاده قرارمیگیرد. sheikhan

48. sheikhan

49. وریدهای اسکالپ ورید تمپورال • در جـلـوی گـوش قـرار مـی گـیـرد. • به خوبی قابل رویت میباشد. • شـریان تمپورال میتواند در نزدیـکـی ایـن ورید بـاشـد،بـه خـصـوص در سمت چپ. ورید اوریکولار خلفی • در پشت گوش قرار دارد. • دارای پـیچ و خـم بیشتری اسـت. sheikhan

50. وریدهای اسکالپ • هـر دو ورید برای تعبیه PICC با هدف دسترسی به SVC مناسب میباشند. • در شیرخوران 0 تا 6 ماه استفاده می شود. • اطـمـینـان حـاصـل کنیـد کـه قـبـل از دسـتـرسـی بـه ایـن وریدها، نبــض وجـود نداشته باشد. • سـطـح فـعالیـت نـوزاد را در نظر بگیرید. • برای والـدین قـرارگـیری PICCبر روی سر به سختی پذیرفته می شود. • در پوشـش وایمنـی کـاتـتر اسکالپ بیشتر دقت کنید. sheikhan