ניהול סיכונים ברפואה - סקירת מצב

1. ניהול סיכונים ברפואה -סקירת מצב עו”ד טליה חלמיש-שני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע”מ

2. התפתחות ניהול הסיכונים ברפואה • החדירה של ניהול סיכונים למערכת הבריאות בארה”ב החלה באמצע שנות ה- 70 עם פרוץ “משבר הרשלנות הרפואית”. • מבטחי האחריות המקצועית משכו ידיהם מהכיסוי והפרמיות האמירו. • במדינות שונות נחקקו חוקים שנועדו להגביל את התביעות נגד נותני השירותים הרפואיים בעילה של רשלנות רפואית.

3. ניהול הסיכונים ברפואה - 2 • ועדות פדרליות ומקומיות שישבו על המדוכה הגיעו לכלל מסקנה שהדרך האפקטיבית היחידה לטפל במשבר הרשלנות הרפואית היא להקטין את התכיפות והחומרה של הפגיעות במטופלים. • האמצעי - לפתח תוכניות למניעת פגיעות רפואיות בכל מוסד רפואי Medical injury protection program.

4. ניהול סיכונים ברפואה - 3 • מבטחי האחריות המקצועית - רפואית החלו לדרוש מהמבוטחים לכונן תוכניות ניהול סיכונים. • בחלק מן המדינות נחקקו חוקים שחייבו לקיים תוכניות ניהול סיכונים. • היתה דרישה של רשויות האקרדיטציה לקיים תוכניות ניהול סיכונים. • זה הביא לעולם את ה- Professional health care risk management.

5. ניהול סיכונים ברפואה - 4 • ניהול סיכונים הוכנס כמס-שפתיים לחברות הביטוח או לדרישות החוק. • ניהול סיכונים לא נהנה מן התמיכה והמחויבות הארגונית הנדרשות. • ניהול סיכונים פעל בתקציבים דלים. • התוצאה היתה הצלחה דלה יחסית.

6. ניהול סיכונים ברפואה - 5 • הדגש בתוכניות ניהול הסיכונים בתחילת דרכן היה על הבטיחות הפיזית של המטופלים ולא על הטיפול הרפואי - תוכניות בטיחות חולים. • בשנות ה- 80 חל שינוי בתפיסה וניהול סיכונים הפך חלק מאבטחת איכות. Patient injury model.

7. ניהול סיכונים ברפואה - הגדרה התהליך או מכלול הפעילות שבו מזהים את הגורמים הקיימים או הפוטנציאליים במערכת הרפואית לפגיעות במטופלים, ונוקטים פעולות התערבות למניעת הסיכונים ולהקטנת החשיפה לפגיעות כאלה, לשם שיפור בטיחות הטיפול והקטנת העלויות וההוצאות לפרט ולארגון, אשר מקורן בפגיעות במטופלים

8. המטרות הבסיסיות של ניהול סיכונים • לאתר את הגורמים לפגיעות במטופלים. • לנקוט אמצעי מנע על-מנת להפחית את תכיפותן של תקלות רפואיות. • למזער את הנזקים כתוצאה מתקלות רפואיות. • להשתמש במידע המוקדם על תקלות רפואיות כדי לזהות את המקרים המחייבים תשלום פיצוי בפשרה.

9. To Err is Human טעויות רפואיות הורגות מידי שנה בארה”ב בין 44,000 ל- 98,000 מאושפזים. מספר זה גדול יותר מכל הגורמים המובילים האחרים לפטירות בכל שנה; תאונות דרכים (43,458), סרטן השד (42,297) ואיידס (16,516). דו”ח של Institute of Medicine (1)

10. To Err is Human הגורם העיקרי לפגיעה מתקלות רפואיות אינו רשלנות הצוות הרפואי אלא כשלים מערכתיים. המטרה - להוריד בתוך 5 שנים את התאונות הרפואיות ב- % 50. דו”ח של Institute of Medicine (2)

11. To Err is Human המלצות הדו”ח - • לכונן מרכז פדרלי לבטיחות חולים שיעסוק במחקר ובניית מודלים של מערכות בטיחותיות. • לחייב את בתי החולים והמוסדות הרפואיים לדווח על טעויות רפואיות למרכזי דיווח כדי לאפשר למומחים לזהות מודלים של בעיות בטיפול בחולים. דו”ח של Institute of Medicine (3)

12. To Err is Human המלצות הדו”ח - • לערוך מבחני רישוי חוזרים לעוסקים ברפואה לצורך בחינת כישוריהם וידיעותיהם בתחום בטיחות החולים, באמצעות רשויות הרישוי והאקרדיטציה. דו”ח של Institute of Medicine (4)

13. תמונת המצב בישראל* • מידי שנה נפטרים בישראל כ- 500 איש כתוצאה ישירה מתקלות רפואיות. • טעויות רפואיות מקצרות את חייהם של עוד כ- 1000 חולים בכל שנה. • למשרד הבריאות מגיעים מידי שנה דיווחים על-פי דין על כ- 2000 "פטירות חריגות". *אקסטרפולציה מנתוני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ

14. האם הדו"ח מעורר הסערה של ה- IOM הביא לשינוי המיוחל ולהקטנה בהיקף הפגיעות הרפואיות בהתאם למטרה שהוצבה ?!

15. משבר הרשלנות הרפואית בארה"ב - מכה שנית! • משבר הרשלנות הרפואית החדש של תחילת שנות ה- 2000 מגמד את מימדי המשבר הקודם שפקד את ארה"ב באמצע שנות ה- 70 תחילת שנות ה- 80. • לפי הצפי תגדל עלות תביעות הרשלנות הרפואית בארה"ב מ- 200 מיליארד דולר בשנת 2001 ל- 298 מיליארד דולר בשנת 2005 .

16. המשבר - הפרמיות מאמירות • הפרמיות של הרופאים בארה”ב עלו בשנת 2002 ב- % 300 ביחס לשנת 2001 . • רופאים בסיכון גבוה (מיילדים ונוירוכירורגים) משלמים בשנתיים האחרונות פרמיות שמגיעות, בחלק ממדינות ארה"ב, ל- 400,000 $ לשנה.

17. המשבר - חברות ביטוח נוטשות • סן פול - חברת ביטוח הרשלנות הרפואית השניה בגודלה בארה”ב - הפסידה כמיליארד דולר בשנת 2001 ונטשה את התחום. • חברות ביטוח גדולות נוספות צמצמו את תיק ביטוח האחריות המקצועית-רפואית שלהן, או חדלו לחלוטין להציע כיסוי בתחום זה.

18. המשבר - הרופאים נוטשים LAS VEGAS REVIEW 5.3.02: MEDICAL MALPRACTICE CRISIS PREGNANT WOMEN TURNED AWAY

19. Malpractice crisis driving doctors awayHAGERSTOWN MORNING NEWS,9/5/2004 MALPRACTICE CRISIS HURTING HOSPITALS The Southern Illinoisan, 9/1/2004 NO STATE IMMUNE TO LIABILTY STRESS THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION,23/8/2004 Red Bud Regional Hospital Will Stop Delivering Babies Beginning November1st Louis Post-Dispatch, 9/10/2004

20. המשבר – הפגיעה בשירותי הבריאות • בחלק ממדינות ארה"ב רופאים נאלצו להעביר את הפרקטיקה שלהם למדינה אחרת, בה עלויות הביטוח סבירות יותר, להקדים לפרוש, או לצמצם את היקף השירותים שהם מעניקים למטופלים. • צמצום השירותים גרם לפגיעה בנגישות לשירותי רפואה במדינות רבות בארה"ב. • באזורים הכפריים, שם יש ממילא זמינות נמוכה של שירותים רפואיים הפגיעה במטופלים קשה במיוחד.

21. המשבר בארה"ב - טקסס • בשנת 1989 פסה"ד הממוצע בתביעות רשלנות רפואית עמד על 472,982$ בשנת 2000 פסה"ד הממוצע - 2.1 מליון דולר (345%) • בשנת 1989 הפיצויים על נזקים לא ממוניים עמדו בממוצע על 318,666$ ובשנת 2000 - 1.4 מליון דולר (333%) • בשנת 1990 היו 17 מבטחים שהציעו כיסוי לרשלנות רפואית, בשנת 2000 נותרו רק 3 מבטחים שהציעו כיסוי

22. המשבר הביטוחי- ארה"ב • הגידול המשמעותי במספר התביעות המוגשות מידי שנה ובהיקף הסכומים המשולמים כפיצוי לתובעים. • השפל הכלכלי בשנים האחרונות שגרם לירידה בערך המניות ובשיעורי הריבית ופגע בהשקעות של חברות הביטוח. • השקעות לא זהירות של חברות הביטוח במהלך שנות ה – 90 אשר הסבו להן הפסדים. • תחרותיות גבוהה בשוק הביטוח שהביאה לירידה בפרמיות בשנות ה – 90 וגרמה לחיתום בחסר.

23. משבר הרשלנות הרפואית - אוסטרליה חברת הביטוח המרכזית באוסטרליה UMP פשטה את הרגל AUSTRALIAN 30.4.02: “Thousands of doctors could be forced to close their doors on some patients, as the impending shutdown of the country’s largest medical insurer UMP triggered cutbacks to high risk surgery …”

24. משבר הרשלנות הרפואית - אנגליה • גם באנגליה חל גידול משמעותי בתשלומים בתביעות הרשלנות הרפואית. • בשנת 2001 הגיעו התשלומים לכ- 500 מליון ליש"ט לשנה לעומת 200 מליון ליש"ט ב- 1996. • מאז 2001 נמשך הגידול בתשלומים בשיעור של כ- % 25 לשנה.

25. כשלון ניהול הסיכונים? • האם ניהול הסיכונים הוא הפתרון למשבר הרשלנות הרפואית? • האם תפישת ניהול הסיכונים שגויה? • האם היישום לקוי? • האם יש קשר בין משבר הרשלנות הרפואית לפגיעות במטופלים?

26. כשלון ניהול הסיכונים - התשובות? • בעיה בתפישה וביישום של ניהול הסיכונים • העדר מערך מרכזי • העדר הכשרה לניהול סיכונים • העדר תקציבים מספקים • העדר אינטראקציה ואינטגרציה מספקת בין אבטחת איכות לניהול סיכונים • אין תוכניות הדרכה והכשרה של רופאים • אין תשתית מחקרית מספקת • אין תהליך ניתוח שורש אפקטיבי

27. תמונת המצב - ישראל • בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה. • התופעה מאופיינת הן בעליה של מספר התביעות והיקף הפיצויים המשולמים מידי שנה והן בעליה ניכרת של פרמיות הביטוח. • לפי הנתונים של מדנס גדלו התשלומים לתביעות רשלנות רפואית בעשור האחרון בלמעלה מ- 300% • במקביל גדלו הפרמיות בחמש השנים האחרונות ב- 150%לערך.

28. משבר הרשלנות הרפואית - הסיבות • התפתחויות חברתיות • מודעות גבוהה • ציפיות מוגברות • פרסומים בתקשורת • ריבוי עו"ד • התפתחויות רפואיות • טכנולוגיות חדשות • הנחיות קליניות • התפתחויות משפטיות • החמרה באחריות ובנזק

30. התפתחויות רפואיות – פיתוח הנחיות קליניות • בשנים האחרונות אנו עדים לפיתוח מואץ של הנחיות קליניות. • הנחיות אלה משמשות בסיס להגשת תביעות משפטיות נגד קופות החולים ונגד רופאי משפחה על-ידי מטופלים שחלו במחלות, אשר לא אובחנו בבדיקות סקר מוקדם. • הטענה – המטפלים כשלו בכך שלא הפנו את המטופלים לבדיקות הסקר וכתוצאה מכך אובחנה מחלתם באיחור.

31. התפתחויות רפואיות – אבחון מוקדם של מומים מולדים • בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות ביכולת האבחון המוקדם של מומים גנטיים ומומים מולדים בעובר. • אנו עדים למספר גדל והולך של תביעות משפטיות המוגשות, במקרים של ילודים הסובלים ממום גופני, או גנטי, אשר ניתן היה תיאורטית לאבחנם במהלך ההריון. • הטענה נגד קופות החולים והגינקולוגים שבצעו מעקב הריון היא כי כשלו באבחון או בכך שלא הפנו או לא יידעו על קיום האפשרויות האבחנתיות הקיימות.

32. ההתפתחויות המשפטיותרף הזהירות !

33. דו"ח ועדת "שפניץ" • מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה המקובלת), המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה) וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת) וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה). • מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.

34. ההתפתחויות המשפטיות עמדה סלחנית עמדה ביקורתית עמדה מחמירה

35. סלחנות שיפוטית(1961) • הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות, אשר הביאו לידי תוצאות מעציבות במצב בריאותה... • רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות... התביעה נדחתה

36. בקרה שיפוטית • עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות מקצועיים. ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול רפואי נאות.

37. בקרה שיפוטית Most patient-safety experts continue to believe that the threat of liability is the primary barrier to the development of effective and comprehensive patient safety programs in hospitals. I suggest, on the contrary…that judicial recognition of an explicit “right to safety” for hospital patients, with correlative duty of hospitals to implement patient-safety measures can become the primary motivator for the development of systems to improve patient safety. George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May 11, 2006

38. בקרה שיפוטית  שיפור איכות הרפואה • תקשורת עם מטופלים • הסכמה מדעת • גילוי נאות על תקלות • הרשומה הרפואית • רישום מפורט יותר • שמירה על רשומות • תהליך הבקרה הרפואית • ניהול סיכונים • אבטחת איכות • ניהול הטיפול הרפואי • פרוטוקולים ונהלים • הנחיות קליניות

39. החמרה שיפוטית  רפואה מתגוננת • ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים • יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל • הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח • סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה

40. אין קשר בין משבר הרשלנות הרפואית לבין היקף התקלות הרפואיות ולכן צמצום התקלות לא יביא בהכרח לפתרון המשבר

41. Harvard Medical Practice Study • בחן את שיעור ההתרחשות של תקלות רפואיות בקרב חולים מאושפזים בבתי חולים במדינת ניו-יורק ב- 1984. • בחן את שיעור מקרי הרשלנות הרפואית מתוך התקלות הרפואיות. • בחן את הקשר בין מקרי הרשלנות להגשת תביעות משפטיות.

42. Harvard Medical Practice Study • נמצא כי תקלות רפואיות אירעו בכ- % 4 מכלל האשפוזים. • כ- % 28 מן התקלות היו תוצאה של רשלנות רפואית. • כ- 14% מן התקלות גרמו לפטירה של המטופל.

43. Harvard Medical Practice Study • נמצא כי למעלה מ- % 80 מן המטופלים שהגישו תביעות משפטיות כלל לא נפגעו כתוצאה מרשלנות רפואית. • למעלה מ- % 50 מהתובעים לא סבלו מנזק כלשהו. • במקרים רבים בהם אובחן נזק יטרוגני כתוצאה מרשלנות רפואית, לא הוגשה כלל תביעה.

44. Harvard Medical Practice Study • ההסבר שניתן על ידי עורכי המחקר - “הכשל התקשורתי” עם המטופל הביא אותו או את בני משפחתו להגיש תביעה משפטית. הרופא המטפל לא שוחח עמם, לא הסביר את הבעיה הרפואית, את מהות הטיפול ואת טיב התקלה שאירעה.

45. A הקשר בין פגיעה במטופלתקשורת ונטייה לתבוע B C כל האירועים של פגיעה מטיפול רפואי A אירועים הקשורים בתקשורת ללא פגיעה יטרוגנית B פגיעה יטרוגנית + בעיה תקשורת = סיכון גבוה לתביעה C

46. השפעות התקשורת • שיפור איכות הטיפול הרפואי. • הקטנת המוטיבציה להגשת תביעות משפטיות. • הקטנת ההפסדים הכלכליים כתוצאה מתקלות רפואיות.

47. קשר בין תקשורת לתביעות משפטיות* • מטרה: לזהות את הקשר בין “כישורים תקשורתיים” של מטפל בקהילה לבין חשיפה לתביעות רשלנות רפואית • Levinson (et al) JAMA 1997 Feb 19; (7): 553-559

48. תקשורת ותביעות משפטיות(2) • משתתפים: 124 רופאי קהילה מאורגון וקולורדו אשר חולקו לקבוצת אלה שנתבעו בעבר ולקבוצת אלה שלא נתבעו. • שיטת מחקר: ניתוח הקלטות של האינטראקציות בין הרופאים למטופליהם.

49. תקשורת ותביעות משפטיות (3) • תוצאות: נמצאו הבדלים משמעותיים בהתנהגויות התקשורתיות בין רופאים שנתבעו בעבר לכאלה שלא נתבעו.

50. תקשורת ותביעות משפטיות(4) רופאים שלא נתבעו בעבר: • נתנו יותר הסברים למטופלים • השתמשו יותר בהומור • דובבו יותר את המטופלים • הביקור היה ארוך יותר בממוצע (18.3 דק’ לעומת 15 דק’)