INFERTILIDAD

1. INFERTILIDAD Dra. Zulima Sánchez P. Hospital SanJuan de Dios Servicio de Ginecología

2. ESTERILIDAD CONYUGAL I Parte II Parte • Generalidades. • Estudio de la pareja estéril. • Valoración de la ovulación. • Factor ovárico. • Factor tubo-peritoneal. • Factor uterino. • Factor cervical. • Factor inmunológico. • Esterilidad inexplicada. • Factor masculino.

3. DEFINICIONES • ESTERILIDAD: Incapacidad intrínseca para lograr un embarazo. • INFERTILIDAD: Falta de concepción después de 1 año de relaciones sexuales sin anticonceptivos. • Primaria: Nunca ha concebido • Secundaria: Tienen antecedente de embarazo previo.

4. DEFINICIONES • FECUNDIDAD: Capacidad de adquirir 1 nacimiento vivo en un ciclo menstrual. • FECUNDABILIDAD: Capacidad de adquirir un embarazo en un ciclo menstrual ( 25% por ciclo en jóvenes sanas). • Speroff 1999 1013p.

5. INCIDENCIA • 10 a 15% al año.

6. Edad y Fertilidad • Cambios endocrinos: • Caida de la Reserva Ovárica • Precede 10-15 años a la menopausia. • Aumenta FSH • Disminuye Inhibina • Acortamiento de la fase folicular.

7. CAUSAS

8. Estudio de la pareja Infértil • Fertilidad normal: • 85-90% en 1 año • 93-95% en 2 años • 10-15% de las parejas sufren infertilidad • Margen de infertilidad aumentó en las últimas 2 décadas.

9. Estudio de la Pareja Infértil • Manejo inicial: • Historia médica personal y familiar • Verificar frecuencia, duración y ubicación del coito dentro del ciclo menstrual. • Examen físico completo y pélvico de la mujer, así como examen genital masculino. • Estudios esenciales.

10. HISTORIA • Edad: Pérdida acelerada de la reserva ovárica a los 37 años. • Antecedentes (Endocrinopatias - T. Inmunes). • Característica de los coitos • Factor masculino: impotencia, infecciones... • Factor ovárico: Ritmo menstrual,dismenorrea.

11. Historia (cont.) • Factor Tubo peritoneal: EPI, Endometriosis, Cx previas, Salpingectomías. • Factor Uterino: legrados, DIU, infecciones. • Factor Cervical: Cervicitis, cono, legrados.

12. Examen Físico • Indice de masa corporal: Kg/ m2 • NL= 20-30 fuera de ello--------Nutricionista. • Examen Pélvico femenino y masculino

13. VALORACION DE LA OVULACION • Temperatura basal (progesterona) • Bifásica, meseta, picos múltiples. • LH orina pruebas caseras (no se usan). • Progesterona sérica: el día 21 • 7 dias post pico LH o post cambio en T.B. • ideal >10 ng/ml o por lo menos > 6.5 indican ovulación adecuada

14. VALORACION DE LA OVULACION • ULTRASONIDOS SERIADOS: valoran el aumento o disminución del volumen ovárico • BIOPSIA DE ENDOMETRIO: no se utiliza actualmente • FSH, LH

17. FACTOR OVARICO • Alteraciones congénitas: disgenecias gonadales, gónadas mal desarrolladas y ausencia de cel germinales Sind de Turner Sind de Noonan Disgenecia gonadal mixta Sind de feminización testicular

18. FACTOR OVARICO • Alteraciones adquiridas: • Infecciones, traumas, radiación, quirúrgicos o tumorales. • Anovulación asociada a poliquistosis ovárica, se asocia con estados de hiperandrógenismo

19. FACTOR OVARICO • Falla ovárica prematura: en mujeres menores de 40 años. • Hipogonadismo hipogonadotrófico • Amenorrea secundaria • Son el 1.3% de la población general • Síntomas menopaúsicos • Diagnóstico: FSH y LH aumentadas e hipoestrogenismo • MAL PRONOSTICO para la fertilidad

20. FACTOR OVARICO • Fase lutea inadecuada: concentración de progesterona es insuficiente para implantación y crecimiento del huevo fecundado ( 3 a 4%) • Otras causas : disminución de FSH disminución de LH hiperprolactinemia hipotiroidismo

21. FACTOR OVARICO • Otras causas: ejercicios extenuantes, dietas severas, extremos reproductivos. • Tambien considerar CTB y progesterona sérica en fase lutea media. • Tratamiento: • Inductores de la ovulación: Clomifeno, HMG • Estimulación de la función lutea: HCG 2500U cada 3 días. NO da buenos resultaddos

22. FACTOR OVÁRICO • Progesterona: • Supositorios 25mg bid 3 dias postovulación hasta menstruación o embarazo • 250mg IM c/ sem hasta sem 10 de embarazo • 100mg tid prog micronizada • Gel vaginal 1 aplicador IV c/día

23. FACTOR TUBOPERITONEAL • Incidencia: 25-40% • Causas: -congénitas: agenesia, atresia, duplicaciones, etc -infecciosas: EPI -endometriosis -adherenciales: post quirúrgicos -tumorales: extensiones uterinas

24. Estudio del factor tuboperitoneal • Es estudio de primera línea es la histerosalpingografía: • Debe realizarse 2 al 5 día pos cese del flujo menstrual. • Valora el diámetro tubario. • Localización de la oclusión tubaria (espasmo vs oclusión real) • Identificación de hidrosalpinx, salpingitis nodosa y polipos tubarios. • Valor terapéutico en los 2 primeros meses post px. • Valora permeabilidad (no función tubaria normal).

25. Estudio del factor tuboperitoneal • Laparoscopia: • 6 meses post HSG. • MOTILIDAD TUBARIA • Confirma relaciones anatómicas tubarias normales. • Estado de las fimbrias • Permeabilidad del medio de contraste. • Estadia endometriosis y adherencias. • Fallopioscopia.

26. Estudio del factor tuboperitoneal • Opciones terapéuticas ante paciente con daño TP: • Médico: antibióticos • Quirúrgicos: • Recanalización tubaria • Cirugía tubaria laparoscópica • Microcirugía tubaria

27. FACTOR UTERINO • Incidencia: 5-10% • Causas: • Alteraciones anatómicas: bicorne, didelfo, Septado,etc • Infecciosas: conos, LUI, Bx endometrio • Tróficas: atrofia, hipertrofia, hiperplasia

28. FACTOR UTERINO • Causas: Sinequias Posiciones anormales: AVF o RVF marcadas Tumores benignos: miomas submucosos, etc

29. Estudio del factor uterino • Métodos de investigación de la cavidad uterina: • HSG • Ultrasonido • MRI • Bx. Endometrial 2 a 3 días antes del período. • Histeroscopia ( “gold standard”) • 2 al 5 dia post cesado el flujo menstrual. • Detecta Sinequias (+de 50% de las fallas en IVF) • TODA PTE DEBE TENER HSG E HISTEROSCOPIA previo a comenzar un tratamiento de IVF.

31. Estudio del factor uterino • Factores de riesgo para sinequias: • Antecedente de instrumentación (legrados) • Historia de endometritis ( posparto,postcesárea o EPI severa) • Abortos recurrentes • Hallazgos en HSG: • Miomas • pólipos endometriales • Anomalias congénitas

32. FACTOR CERVICAL • Incidencia: 5-10% • Causas: • Anatómicas: hipoplasia, estenosis, pólipos • Inflamatorios: endocercicitis, Chlamydia, etc • Hormonales: todos los que alteran la calidad del moco cervical.

33. Estudio del factor cervical • Moco Cervical: periovulatorio 95 -98% agua, delgado, claro - transparente, acelular y abundante. • Se evalua: filancia o elasticidad, volumen, consistencia o viscocidad celularidad y capacidad de arborización • El tratamiento para moco deficiente son estrógenos conjugados.

34. Estudio del factor cervical • Prueba postcoital: evalúa receptividad del moco y capacidad del espermatozoide de sobrevivir. • Toma de la muestra: • evidencia de ovulación • previa abstinencia • evaluarla en máximo 6-8 hrs

35. Estudio del factor cervical • Interpretación: • 2 muestras una exocervical y otra endocervical • de 5 a 10 espermatozoides p/ c/ a/p ADECUADA • NO sustituye al análisis directo del semen • Uso controversial • Si factor cervical anormal **** • ISEMINACION ARTIFICIAL

36. FACTOR INMUNOLOGICO • Incidencia:10% de las causas de infertilidad • 60% de hombres y mujeres tienen Ac antiespermáticos naturales • Antígenos del semen: presentes en el espermatozoide y en líq seminal • Anticuerpos en la mujer: IgA, IgG, IgM, efectos de aglutinación, inmov, citotox. • Anticuerpos en el hombre: por ruptura de barrera hematotesticular.

37. ESTERILIDAD INEXPLICADA • Incidencia:10-15% • Son un grupo ansioso de pacientes que encuen-tran difícil el que los avances científicos no puedan explicar de manera lógica su infertilidad de larga data. • Principales factores de riesgo: • Mujeres mayores de 30 años • Infertilidad primaria

38. Infertilidad Inexplicable • Arsenal terapéutico: • Esperar y observar ( 40-89% conciben en 3 años) • Inducción de la ovulación • Inseminación intrauterina • Donantes de gametos y embriones • Madres sustitutas.

39. FACTOR MASCULINO • Representan un 30 a 35% de las causas de esterilidad • Causas: anatómicas cromosómicas criptorquidea varicocele infecciosas

40. Análisis del Semen • Licuefacción a los 30 min, entrega < 1 h. • Parámetros de the World Health Organization (WHO): • Volumen del eyaculado 2 ml o más • Concentración de esperma 20 mill /ml o más. • Conteo total de esperma 40 millones o más por eyac. • Motilidad mayor o igual a 50%; o mayor o igual a 25% si hay progresión lineal . • Morfología mayor o igual a 30% • Leucocitos menor o igual a 1 millón. • Immunobeat < 20% de esperma con partículas adh.

41. Análisis del Semen • El eyaculado debe producirse por masturbación, en dos recipientes secos rotulados. • La más alta concentración de esperma se encuentra en la primera parte del eyaculado. • Se evalúa la actividad o progresión del esperma con una escala arbitraria de 0-4 para todas la muestras del mismo paciente, <2 es problema. • Mixed antiglobulin reaction (MAR) determinará IgG adheridos a espermatozoides móviles.

42. Análisis del Semen • MAR +……Inmunobead indirecto distinguirá la presencia no sólo de IgG sino de IgA. • MAR/Inmunobead test será positivo si más del 10% de los espermatozoides tienen partículas adherentes. • Ante un análisis anormal valorar: • Tiempo de abstinencia sexual. • Consumo de alcohol o tabaco • Enfermedad debilitante (2-3 meses previos) • Examen genital y prostático • Historia de ETS • Cultivo seminal y urinario sólo si hay SX.