Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière

1. Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguineMathias RossignolDAR-SMUR, Lariboisière

2. Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? • Finalités essentielles mortalité / morbidité durée d’hospitalisation • Objectifs intermédiaires acceptables exposition à la transfusion érythrocytaire fréquence des complications hémorragiques • Objectifs intermédiaires douteux saignement anomalies biologiques

3. Réduction du saignement périopératoire : Quel est le but ? • Finalité essentielle = diminuer le recours à la transfusion sanguine • transmission virale (HIV, HCV, ...) • Erreurs transfusionnelles +++ • Immunosuppression post transfusionnelle • Récidives carcinologiques • Coût • ...

4. Un petit rappel ... Incompatibilité ABO (erreur humaine dans 86% des cas)

5. Techniques non pharmacologiques

6. Techniques non pharmacologiques • Lutte contre l'hypothermie • Maintient de l'hématocrite • Hypotension contrôlée • hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle • ALR vs AG

7. Lutte contre l'hypothermie

8. Harper CM, McNicholas T, Gowrie-Mohan S.

9. HypothermieHarper CM, Mc Nicholas T, Gowrie-Mohan S; BMJ, 2003 • Complications cardiovasculaires (+ 300%)) Franck SM; JAMA; 1997 • Infections de paroi et durée d'hospitalisation Kurz A; NEJM; 1996 • Saignement et transfusion sanguine Schmied H, Kurz A; Lancet; 1996

11. Hypothermie Reed, J Trauma, 1992 - Rats at different temperatures (25° -> 37°) • Coagulation tests at different temperatures • Conclusion: • Maintaining core temperature above 36° • Don't believe coagulation tests

12. Hypothermie • Plaquettes / hémostase primaire • Thrombopénie par séquestration • Dysfonction plaquettaire • Hémostase secondaire • Inhibition enzymatique • Fibrinolyse • Fibrinolyse • CIVD

13. Hypothermie • atteinte de l’hémostase primaire, de la coagulation et de la fibrinolyse • majoration du saignement intra-opératoire dès 35,5°C • importance +++ du réchauffement et surtout éviter la perte thermique au début de l’intervention.

14. Maintient de l'hématocrite

15. Platelet adhesion and hematocrit Ht 40 % 10 % Adhesion decreases 5 x V. Turitto, H. Weiss, Science, 1980, 207 : 541-3

17. Modèle expérimental de thrombose (Folts) et de saignement chez le lapin Modèle de sténose carotidienne (60%) et de lésion endothéliale Etude du flux carotidien

18. Etude HémodilutionB Ouaknine et al. Anesthesiology, 1999; 90: 1454-61 24 lapins répartis en 3 groupes : • groupe contrôle • groupe hémodilution : saignée Ht 23% + gelatine, puis restitution du sang prélevé • groupe PRP : saignée Ht 23% + plasma riche en plaquettes (PRP)

19. Résultats thromboses RCF1 RCF2 RCF3 Contrôle 4,5 (3-6) 4,0 (1-5) 3,5 (0-6) (n = 8) Ht 37±4 36±4 34±3 Hémodilution 7,0 (3-13) 0,0 (0-0)* 4,0 (2-9)** (n = 8) Ht 38±3 23±2* 31±3* PRP 4,0 (3-10) 0,0 (0-1)* 0,0 (0-1)* (n = 8) Ht 36±3 23±2* 22±3* * p < 0,05 vs contrôle ** p < 0,05 vs PRP Médiane (extrêmes)

20. Résultats saignement TS1 TS2 TS3 Saignement(sec) (sec) (sec) splénique (g) Contrôle 77 ± 25 76 ± 21 73 ± 28 6 (3 - 16)(n = 8)Ht 37±4 36±4 34±3 34±3 Hémodilution 84 ± 37 127 ± 29* 114 ± 42* 13 (8 - 30)*(n = 8)Ht38±3 23±2* 31±3* 31±3* PRP 76 ± 24 114 ± 36* 118 ± 38* 9 (4 - 23)(n = 8)Ht 36±3 23±2* 22±3* 22±3* Moyenne ± DS Médiane (extrêmes) * p < 0,05 vs contrôle

21. Hematocrit > 3O% Flow of blood Hematocrit < 25% Flow of blood Eberst and Berkowitz, Am J Med, 1994

22. Hématocrite et hémostase primaire • Effet rhéologique de margination des plaquettes • Rôle de l'ATP érythocytaire dans l'aggrégation plaquettaire Blajchman et al . Br J Haematol 1994 • Contrôle érythrocytaire de la production plaquettaire d'éicosanoïdes (PGs, TX) Santos et al. J Clin Invest 1991, Circulation 1997 aggrégation

23. Hte normale

24. Hte basse (20%)

28. Rôle de l’hématocrite : au total • Possiblement majeur • Mécanisme bien élucidé pour la réduction, moins clair pour son augmentation • Beaucoup d’arguments expérimentaux • Encore assez peu d’arguments cliniques. Valeurs seuil de 26-27% ?

29. Hypotension contrôléeethémodilution aiguë normovolémique intentionnelle

30. hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle • idée : - Saignement à hématocrite plus bas => moins de perte de globule rouge - anémie tolérée car: - ASA I II - AG, ventilation mécanique - normovolémie

31. Fluids Fontana, Anesth. Analg.1995 8 children ASA I intervention pour scoliosis Hemodilution pré-op (7g/100mL) Isovolemic blood lost compensation (albumine 5% - PWP) transfusion if SvO2<60% Results: • un ST segment modification regressive after transfusion (Hb 2g/100 mL) • transient metabolic acidosis • Low lactates level *: p<0,05 par raport à la valeur pré-op T0: valeurs pré-opératoires T1: valeurs au plus bas niveau d’Hb T2: valeur post opératoire

32. hémodilution aiguë normovolémique intentionnelle • Question : - Efficacité ? • Doute: - Quel delta d'Hte pour économiser un flacon de sang ? - Quel effet de l'hémodilution sur le saignement ?

33. Does ANH Reduce Perioperative Allogeneic Transfusion ?A meta-AnalysisGL Bryson et coll. For the International Study of Perioperative TransfusionAnesthesia Analgesia, 1998 • ANH citée par l'ASA task force for blood component therapy: • Économique • Efficace pour réduire la transfusion homologue • Faiblesse méthodologique des études • 1573 publications • 24 études randomisées: 1218 patients

34. Et est ce que cela saigne plus ?

35. GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

36. Transfuse t'on moins ?

37. GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

38. GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

39. Oui, mais ...Quels sont les triggers transfusionnels ? GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

40. Oui, mais ...Qui transfusait quoi GL Bryson et coll. ISPT, meta-analyse,Anesthesia Analgesia, 1998

41. Hémodilution préopératoireConclusions de la Méta-Analyse de l’ISPOT (Anesth Analg 1998) • Toutes études randomisées confondues : réduction de la probabilité de transfusion allogénique et du nombre d’unités • Etudes randomisées avec protocole transfusionnel : pas de différence cliniquement relevante • Hétérogénéité des résultats • Biais méthodologiques • Information incomplète sur effets adverses • Conclusion impossible

42. Hypotension contrôlée

43. Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999 • Prostatectomie radicale sous AG • 60 patients randomisés en 3 groupes: • Contrôle • hypoPA contrôlée (MAP 50 mmHg), Nipride® • HNV 15 mL/kgh, gélatine • Saignement, transfusion • Troponine I, hémostase, coût...

44. Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999 Saignement (mL) • Hb ns • PVC ns • Hémostase ns • Troponine I normale • PA plus basse dan le groupe hypoPA • SvO2 ??? * * p < 0,05 vs autres groupes

45. Hypotension contrôlée vs HNVBoldt J et coll, BJA, 1999 CG par patient * * § § * * p<0,05 vs autres groupes, § HNV vs contrôle

46. AG vs ALR ? • Différence difficile à mettre en évidence sur les accidents cardiaques • Méta-analyse: diminution de la mortalité par diminution des complications thrombo-emboliques • Diminution du saignement etde la transfusion (contrôle PA)

47. Donc... • Réchauffement +++ • Hématocrite probablement • Hypotension contrôlée si possible • Hémodilution pas claire • AG vs ALR mais autre critères de choix