Καθετηριασμός Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών

1. Καθετηριασμός Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών

2. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ • 1656 Η πρώτη Ι.V έγχυση σε σκύλους (Christopher Wren). • 1930 Καθιερώνεται ως κύρια οδός χορήγησης υγρών. • 1940 Στη Μασαχουσέτη ειδικοί νοσηλευτές ορίζονται υπεύθυνοι I.V • Η 25η Ιανουαρίου ορίσθηκε από το Κοινοβούλιο των Η.Π.Α ως ημέρα νοσηλευτών I.V χορήγησης και ΚΦΓ.

3. Ιστορική εξέλιξη:Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων (ΚΦΚ) • 1949. Duffy: 43 ασθενείς, επιτυχής τοποθέτηση σε μηριαία και έξω σφαγίτιδα • 1952. Authaniac: χρήση υποκλειδίου φλέβας για εισαγωγή ΚΦΚ • 1960. Scribner: μακράς διαρκείας φλεβική προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση • 1966. Brecsia : ΚΦΚ αιμοκάθαρσης. • 1968. Dudrick & Scribner: χρήση ΚΦΚ για ΟΠΔ

4. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ • Στις Η.Π.Α τοποθετούνται 15 εκατομμύρια Κ. Φ. Κ το χρόνο. • Στις Η.Π.Α οι Κ.Φ.Κ ενοχοποιούνται για 250.000 βακτηριακές λοιμώξεις το χρόνο. • 1/11 λοιμώξεις σχετίζονται με αποικισμό τμήματος του καθετήρα. • Η τοποθέτηση του καθετήρα στην ίδια θέση αυξάνει το ποσοστό των λοιμώξεων από 2,1 – 6,1%. • Παράταση νοσηλείας 7 – 14 ημέρες. • Αύξηση κόστους από 7000 – 30.000 δολλάρια.

5. ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣΟΡΙΣΜΟΣ • Συσκευή φλεβικής αγγειακής προσπέλασης που καταλήγει στην άνω κοίλη φλέβα

6. Επιλογή θέσης για ΚΦΚ: Υποκλείδιος φλέβα

14. Irwin &Rippe’s intensive care medicine 6th edition

15. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ • Δυσκολία αναγνώρισης οδηγών σημείων • Εγκαυμα ή λοίμωξη στην περιοχή εισόδου • Διεγερτικός, μη συνεργάσιμος ασθενής • Θρόμβωση της φλέβας • Τραύμα θώρακος με ή χωρίς εμφανή αιμοθώρακα ή πνευμονοθώρακα • Παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών

16. Intraosseous (I.O) • Ενδοοστική παρέμβαση (έσω σφυρό, κνημιαίο κύρτωμα, έξω μηριαίος κόνδυλος) Ενδείξεις • Σε επείγουσα περίπτωση • Δύσκολή αγγειακή προσπέλαση • Εγκαύματα • Μη αντιρροπούμενοShock • Μαζικά ατυχήματα Περιορισμοί : μικροί διάρκεια όχι > 7 ώρες . Όχι σε κατάγματα, οστεοπόπώροση. Κατάλληλη εκπαίδευση,

19. Είδη καθετήρων • Infuse – a – Port .Διαδερμική τοποθέτηση Προώθηση χειρουργικά μέσω κ.φ.γ. στην άνω κοίλη φλέβα

22. Μη εμφυτεύσιμοι κεντρικοί καθετήρες • Τοποθετούνται διαδερμικά Υποκλείδιος φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα • Χρησιμοποιούνται για μικρής διάρκειας θεραπεία • Αποτελούνται από 1 έως 4 αυλούς ή σημεία εισόδου • Μπορεί να τοποθετηθούν πολύ γρήγορα • υψηλή συχνότητα λοιμώξεων • Η αλλαγή επιθεμάτων απαιτεί άσηπτη τεχνική

24. Υπέρηχοι για εισαγωγή ΚΦΚ • Αύξηση κατά 10% του επιτυχούς καθετηριασμού στην έσω σφαγίτιδα • Η εντόπιση της υποκλειδίου φλέβας είναι δυσχερέστερη • Ελάττωση από 8.3% σε 1.7% της παρακέντησης της αρτηρίας • Υποτετραπλασιασμός του μέσου χρόνου καθετηριασμού ??? • Ένδειξη: • Υψηλού κινδύνου ασθενείς • Μέγιστη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής • Σοβαρή διαταραχή πήξης • Μη σαφή ανατομικά όρια • Παχυσαρκία • Οίδημα Denys BG, et al. Circulation. 1993;87:1557-62.

37. Στην καρωτίδα μετά από καθετηριασμό της υποκλειδίου

38. ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVCΑντισηψία Δέρματος • Το αντισηπτικό πρέπει να παραμένει ώσπου να στεγνώσει • Μην χρησιμοποιείτε αντιμικροβιακή αλοιφή σε σημείο εισόδου, κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής, μυκητιασική λοίμωξη • Αντισηψία του δέρματος με κατάλληλο αντισηπτικό πριν την τοποθέτηση του καθετήρα και κατά την αλλαγή του επιθέματος

39. ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ • Σε συγκριτική μελέτη βρέθηκε ότι η αντισηψία του δέρματος με 2% χλωρεξιδίνη μείωσε κατά 84% τη συχνότητα ανάπτυξης βακτηριαιμίας συγκριτικά με την ιωδιούχο ποβιδόνη 10% και την αλκοόλη 70%. • Αποφυγή αλοιφών.

40. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ • Αντισηψία , αποικισμός του σημείου εισόδου >102 αποικίες/ml/20mc2 επιφάνειας δέρματος. • Υλικό του καθετήρα. • Τύπος του καθετήρα. • Ανατομική θέση τοποθέτησης του καθετήρα. • Νοσηλευτής. • Διάρκεια καθετηριασμού. • Αλλαγή του καθετήρα. • Έκθεση του καθετήρα σε άλλη πηγή • Τύπος του επικαλύμματος.

41. Σε in vitro μελέτες βρέθηκε ότι το υλικό των καθετήρων επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ικανότητα προσκόλλησης των μικροοργανισμών στην επιφάνειά τους. • Καθετήρας από πολυαιθυλένιο ή πολύβυνιλοχλωρίδιο είναι λιγότερο ανθεκτικός στην προσκόλληση των μικροοργανισμών. Προτιμώνται από τεφλόν ή σιλικόνη. Οι ανώμαλες επιφάνειες αυξάνουν την ικανότητα προσκόλλησης.

42. ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Η παρουσία μικροοργανισμών στον υποδόριο ή στον ενδαγγειακό τμήμα του αφαιρεθέντος καθετήρα χωρίς κλινική εκδήλωση.

43. ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ Εμφανίζεται ως επακόλουθο του αποικισμού του καθετήρα και επιβεβαιώνεται με θετικές καλλιέργειες αίματος για τον ίδιο μικροοργανισμό που απομονώθηκε στον καθετήρα. • Στις ΗΠΑ αγοράζονται περίπου 150 εκατομμύρια ενδαγγειακοί καθετήρες τον χρόνο. • Περισσότερες, από τις μισές περιπτώσεις, νοσοκομειακής βακτηριαιμίας τα τελευταία 30 χρόνια, προέρχονται από αγγειακούς καθετήρες. Οι Κ.Φ.Κ ευθύνονται για το 90% αυτών των βακτηριαιμιών.

44. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ Ο αποικισμός και η βακτηριαιμία είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της επιφάνειας του καθετήρα του ξενιστή και του παθογόνου μικροοργανισμού.

45. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ • Ο αποικισμός του υποδόριου ή του ενδαγγειακού καθετήρα φθάνει από 5- 15% • Στις ΗΠΑ από 50- 100 χιλ. ασθενείς/ χρόνο αναπτύσσουν βακτηριαιμία που σχετίζεται με τον καθετήρα.

46. ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ • Αυξημένη νοσηρότητα • Αυξημένη θνητότητα από 12%- 28% • Παράταση νοσηλείας κατά μέσο όρο 7 ημέρες • Αύξηση του κόστους κατά $6000/ ασθενή

47. Εξωαυλική λοίμωξη 60% Ενδοαυλική 20%: -επιμολυνση στομίων -χέρια χορηγούμενα σκευάσματα

48. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ • Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο αρνητικός στην κουαγκουλάση σταφυλόκοκκος. Η προσκόλληση γίνεται μέσα σε 6 ώρες και στη συνέχεια παράγουν γύρω τους μία βλεννώδη ουσία που αποτελείται 40% από υδατάνθρακες, 27% από πρωτείνες. • Η βλέννη λειτουργεί προστατευτικά για τα μικρόβια. • Στην παρεντερική έχουμε αύξηση μυκήτων.

49. Ποιος είναι ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας βακτηριαιμίας στους ΚΦΚ. • Ποιος είναι ο απαιτούμενος χρόνος προσκόλλησης και ποιος παράγοντας, λειτουργεί προστατευτικά για τα μικρόβια. • Σε ποια περίπτωση έχουμε αύξηση μυκήτων.

50. ΚΦΚ με Chlorhexidine & silver sulfadiazineκ. Platinum - silver • 1ης & 2ης γενιάς • Δρουν συνεργικά • Η χλωρεξιδίνη διασπά την κυτταροπλασματική μεμβράνη αυξάνοντας την πρόσληψη των Ag+ • Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα κυρίως έναντι των Gram (+) και λιγότερο των (-) • Η 2ης γενιάς παραμένουν δραστικοί για ~15 ημέρες • Δεν αναφέρεται μικροβιακή αντοχή • Πιθανότητα αντιδράσεων υπερευαισθησίας Platinum/silver Ευρεία αντιμικροβιακή δράση στούς καθετήρες και τα cuffs, μηχανικός φραγμός στην μετανάστευση των μικροοργανισμών κατά μήκος του καθετήρα.