Weg van de DSM!?

1. Weg van de DSM!? Prof. dr. Jan A. Swinkels Psychiater AMC

2. Inhoud Ideeën over een psychische stoornis, inclusief de DSM5 Wat is normaal? Hoe kunnen we ziekte of stoornis definiëren? Classificeren, DSM5 is een classificatie systeem Van classificatie naar diagnostiek Eisen van wetenschappelijkheid Verklaren Sterkte zwakte analyse DSM en DSM V Weg van de DSM?

3. Visies op een psychische stoornis? Wat is gek zijn?

4. Ideeën over een psychische stoornis I Een mythe geen pathofysiologische disfuncties gevonden dus geen echte ziektes als er wel een neurobiologische basis is dan nog niet gelijk aan ziekte of stoornis (menselijke eigenschappen als stoornis?) Verlies van betekenis of rationaliteit met vaak doorbreken van sociale normen (sociaal construct) Dat wat psychiaters/psychologen behandelen

5. Ideeën over een psychische stoornis II Dat wat statistisch afwijkend is (wat is normaal?) Als een biologische achterstand Als een ‘harmfull dysfunction’ Als een psychologische dysfunctie geassocieerd met ernstige distress of beperkingen in functioneren wat niet een te verwachten of normale reactie in de cultuur is (DSM IV) 5

6. http://www.youtube.com/watch?gl=NL&hl=nl&v=Qj7GmeSAxXo

7. DSM5: psychische/psychiatrische stoornis I Een gedragsmatig/psychologisch syndroom/patroon in een individu Klinisch significante distress (bv pijnlijk symptoom) of een beperking in een of meer domeinen van het functioneren Het is niet een te verwachte reactie op gewone stressoren of verliezen of een door de cultuur gesanctioneerde reactie op een bepaalde gebeurtenis Het geeft een onderliggende psycho-biologische disfunctie weer Het is niet uitsluitend het gevolg van sociaal afwijkend gedrag of een conflict met de samenleving

8. DSM5: psychische/psychiatrische stoornis II Het heeft aantoonbare diagnostische validiteit (predicatief, psycho-biologisch verstoring of behandeleffect) Het heeft klinisch nut (bijv. draagt bij aan een scherpere omschrijving van de stoornis of een betere toegankelijkheid voor behandeling) Er is geen scherpe grens tussen medisch en mentaal/psychiatrisch Diagnostische validiteit en klinisch nut moet helpen onderscheid te maken tussen een stoornis en de dichtstbijzijnde stoornis In of uit het DSM systeem: het nuttige effect moet groter zijn het schadelijke

9. Wat is normaal? Grens tussen stoornis en geen stoornis of levensproblemen

10. Wat is normaal? Statistische norm (rekenkundige gemiddelde) DSM Populatie norm (de norm binnen een sociaal culturele context bijvoorbeeld; biseksualiteit) Individuele norm: Net zo zijn als anderen Zelfstandig functioneren Juiste perceptie van de werkelijkheid Gelijkmatige stemming Goede inter-persoonlijke relaties enz

11. Hoe definiëren we ziekte of stoornis? Sociaal politiek, biomedisch, combinatie

12. Diagnose, ziekte en stoornis Etymologisch: Grieks: diagnõsis van diagignõskein (uit elkaar kennen, onderscheiden, analyseren), van dia (uiteen) + gignõskein (leren kennen, te weten komen, begrijpen) Definitie: het bepalen van de oorsprong van een ziekte Klinische diagnose: gemaakt uit het bestuderen van de symptomen en tekenen/verschijnselen van een ziekte Ziekte (disease, illness- syn): dis ease, er is iets mis met het lichamelijk functioneren, systemen of organen Ten minste twee criteria; een herkende etiologie en/of een onderscheidbare groep van symptomen en/of tekenen/verschijnselen of consistente anatomische veranderingen Illness ziektebeleving, meestal in relatie met mental illness Disorder (stoornis) verstoring van een functie of structuur met oorzaken

13. Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames Sociaal politiek Een stoornis is een ziekte als men het erover eens is dat stoornis niet wenselijk is (waardeoordeel) en dat professionals in de gezondheidszorg en hun methodes het beter oplossen dan gebruikelijke alternatieven zoals het strafrecht systeem (strafbaar) of de kerk (een zonde/vergeving) of vanuit het maatschappelijk werk (sociaal oplosbaar) Behandelbaarheid Bv ASP of ADHD

14. Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames Biomedisch Een stoornis is een ziekte als er een biologische achterstand is (Scalding 1967) Biologische* achterstand? Ten minste fertiliteit en levensverwachting (Kendell 1975, Boors 1975) Pervers criterium? Veel milde stoornissen bv na de overgang zijn geen ziektes Homoseksualiteit een stoornis/ziekte? * Het organisme in de context

15. Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames Biomedisch en sociaal politiek Biologische disfuncties die ook onwenselijk of schadelijk zijn (Wakefield 1992, 1999) Een biomedisch of neurobiologisch criterium wat leidt tot disfuncties, (DSM5) Een sociaal politiek waarde oordeel (schadelijk of handicap/WHO)

16. Dysfunction ‘A failure of an internal mechanism to perform one of the functions for which it is naturally designed’ (Wakefield en First, 2002) Via natuurlijke selectie Welke zijn dat vanuit de evolutietheorie? Predator detectiesysteem? Tot welke functiestoornissen leiden de symptoomclusters ICF (international classification of functions) We weten nog relatief weinig van de ontwikkeling van de ‘hogere’ cerebrale functies (welke zijn dat?) die onder veel psychiatrische stoornissen schuilgaan zoals perceptie en geheugen?

17. ICF (international classification of functions) • ICF bevat beschrijvers (los van oorzaak) van het menselijk functioneren, beschrijving vanuit drie perspectieven: - de mens als organisme functies & anatomische eigenschappen - het menselijk handelen activiteiten - deelname aan de samenleving participatie

18. Kenmerken ICF: Schema /(problemen met) functioneren = gele vakjes ziekte / aandoening functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) activiteiten (beperkingen) participatie (participatie- problemen) externe factoren persoonlijke factoren 2010 APO 2007 Hoe gaat het ermee -ICF- 2 mei 03 | H. Ten Napel & M. de Kleijn de Vrankrijker

19. Ziekte en stoornis in de psychiatrieDefinities met aannames Conclusies: Het is onmogelijk om een algemene operationele definitie van een psychische stoornis te geven, kan alleen maar over individuele stoornissen (Lilienfeld en Marino 1995) gaan Ook in de geneeskunde is geen sluitende definities van ziekte, het ging om identificatie en behandeling van individuele ziektes die zeer heterogeen zijn: Migraine, torticollis genoemd naar fenotype, mitraalklepstenosis naar zijn anatomie, tumoren naar hun histopathologie, meeste infecties naar het orgaan waar het in zit, porfyrie door zijn biochemie, Down door zijn genotype

20. Ziekte en stoornis in de psychiatrieConclusies In de DSM IV worden psychische stoornissen gedefinieerd naar hun fenotype (descriptief) en niet naar wat we er wetenschappelijk van weten DSM 5 laat in de beschrijvingen meer toe wat we ervan weten Classificatie kan leiden tot diagnostiek

21. Classificeren

22. Classificeren Klassieke categoriale benadering Dimensionale benadering Prototypische benadering

23. Medisch classificeren Biologische benadering: Fenotype: de uiterlijke eigenschappen Endofenotype: vormen de overgang tussen de genetische make-up (genotype) van een individu en het uiteindelijk waarneembare gedrag (fenotype); niet zichtbaar, wel test- of onderzoekbaar, bv serotonine bij depressies Genotype: de verzameling eigenschappen van het individu die is geërfd van beide ouders. Samen met de invloed van de omgeving (het milieu) bepaalt het genotype het fenotype van een individu: het totaal van alle waarneembare eigenschappen (kenmerken) van een Het fenotype alleen is onvoldoende om te komen tot een diagnose of ziekte

24. DSM5 is classificatie Gaat over vooral waarneembare fenomenen (geen interpretatie) Het classificeert gedrag op basis van klachten en verschijnselen in termen van symptomen en syndromen Het definieert de taal waarin we het gedrag van mensen beschrijven Op grond van expertkennis en patiënten ervaringen Streven naar objectivering/validatie van samenhang Neutraal over etiologie/pathogenese/theorie tenzij er grote zekerheid is bv. druggerelateerde stoornissen, PTSS Ernst en mate van disfunctioneren zijn erg belangrijk (ICF) -> minder stoornissen, meer kan op preventie (zit er tegenaan) Meer dimensioneel (meer kwantitatieve dan kwalitatieve verschillen met de normaliteit) dan minder categoriaal denken! Combinatie is het beste Assen verdwijnen in de stoornissen

25. DSM; diagnostiek???? Het categoriseren van abnormaal gedrag in groepen of syndromen (USA) wordt diagnosticeren genoemd vandaar diagnostic statistical manual of….. Indelen op grond van etiologie, pathogenesis, syndromen en beloop (Europa)

26. Medisch model?

27. Medisch model

28. Medisch model en diagnostiek en psychiatrisch onderzoek?

29. DSMV als opmaat voor diagnostiek? 2010

30. DSM nogmaals Classificatie systeem van psychische stoornissen Geeft labels/raamwerk voor diagnostiek Richt de behandeling Brengt de variatie in beeld Te gebruiken voor globale kostenberekening? Volgt uit een psychiatrisch onderzoek (sleepnet) zie richtlijn psychiatrisch onderzoek Is geen verklaringsmodel, in DSM5 elementen van verklaringen/validering

31. Diagnostiek en psychiatrisch onderzoek Psychiatrische familie-anamnese Biografie Sociale anamnese Lichamelijk onderzoek en anamnese Speciele anamnese en psychiatrisch onderzoek 2010

32. Wat is medisch?Wat is geneeskunde?Wat is psychiatrie?

33. Hippocratische Geneeskunde ‘Medisch’ betekent het in diagnostisch en therapeutisch opzicht integreren van somatische, psychologische en sociale benaderingen bij de zorg om de lichamelijke en geestelijke gezondheid van het individu (zie ook eindtermen raamplan geneeskunde 2001) Het behandelen van zieke mensen met of zonder ziekte

34. Psychiatrie De psychiatrie is het medisch specialisme dat in diagnostisch en therapeutisch opzicht somatische, psychologische en sociale benaderingen integreert bij de zorg om de geestelijke en lichamelijke gezondheid van het individu. De cardiologie is……. medisch ≠ somatisch

35. Eisen van wetenschappelijkheid?

36. Betrouwbaarheid • De stabiliteit van het onderzoeksresultaat (de gevonden waarde is representatief voor de echte waarde). Wanneer het onderzoek zou worden herhaald, komen dan dezelfde resultaten naar voren? • Interne betrouwbaarheid: bv. de interne beoordelaars betrouwbaarheid • Externe betrouwbaarheid: bv. Test hertest, split-half

37. Waarom verbeterde de betrouwbaarheid? Klinisch-diagnostische variantie: natuurlijke variantie = informatie variantie =/+ observatie en interpretatie variantie + criteria variantie + DSM zoveel mogelijk in beschrijvende termen Hoe staat het met de validiteit?

38. Onderzoek naar betrouwbaarheid

39. Validiteit Geldigheid, juisheid Iets kan alleen maar valide zijn als het ook betrouwbaar is Betrouwbaarheid kan hoog zijn maar toch niet valide Vormen van validiteit: Face validity (uiterlijke/theoretische betekenis) Construct validity (relatie in constructen) Concurrent validity (vergelijk met een standaard) Predictive validity (voorspellende waarde): wezenlijk in de geneeskunde (resultaat van en response op behandeling)  hoe > hoe nuttiger Meest krachtige element voor validiteit is etiologisch behandelen

40. Betrouwbaarheid en validiteit

41. Categorieën en dimensies in DSM5 • DSM IV veel heterogeniteit geeft weinig voorspellende uitkomsten • Nu groepen bestuderen die variëren binnen een dimensie. • Dimensies/spectra kunnen dwars door de stoornissen heen lopen • Beter mogelijkheid de ontstaansfactoren via dimensies te bestuderen • Genetische risicofactoren • Familiariteit • Gedeelde omgevingsfactoren • Gedeelde neuronale substaten en biomarkers • Gedeeld temperament en persoonlijkheid • Gedeelde afwijkingen in cognitieve en emotionele processen • Gedeeld beloop • Gedeelde behandeleffecten • enz

42. Evidence Based Medicine Classificatie verbonden aan werkzaamheid van behandelingen via gecontroleerde klinische onderzoeken zoals dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trials en meta-analyses hiervan Vroeger: authority based medicine, philosophy based medicine enz. Gaat niet sterk in op de pathogenese, hoe het komt en wat de oorzaken/aanleidingen zijn van de stoornissen

43. Psychiatrie met begrijpen en met of zonder verklaringen?

44. Unidimensionaal Biologisch, somatisch of medisch (dominant in DSM5) Psychodynamisch Gedragsmatig of cognitief Fenomenologisch of humanistisch Sociaal/Inter-persoonlijk Multidimensionaal Biopsychosociaal Interactioneel Verklaringsmodellen Brain talk Mind talk

45. 45

46. 46

47. De samenhang tussen lichaam en geest: de dialoog Zonder hersenen kan er niet gedacht worden Maar veroorzaken de hersenen alle gedachtes? Neen Hersenen zijn een noodzakelijke voorwaarde voor functioneren Een voorwaarde hoeft niet te leiden tot iets, een oorzaak wel Is psychisch functioneren louter een hersenproces? Neen Het staat onder invloed van omgevingsfactoren

48. De patiënt nu en zijn verhalen Genen Milieu Individu Kwetsbaarheid ≈ Veerkracht Context Stress ≈ Steun ≈ ‘Ziektebeeld’ ‘Klachten’

49. De tijdgeest Overheid: demedicaliseren wetende dat wetenschap gebaseerd is op een moeras van menselijke inbreng (Dehue) Menselijk eigenschappen als stoornissen; kan de dokter het beter oplossen? Volgens Schippers gaat de DSM hier de dienst niet uitmaken Marktwerking en neoliberaal denken? Samenwerking en concurrentie Diagnoses als dure cadeautjes voor rechtvaardiging Liever gek/ziek dan zondig Pas op voor de bond tussen dokters en patiënt, artsen moeten durven onderhandelen zonder eigen gewin Succes en mislukkingen zijn keuzes? Geen compassie maar aanpakken, ideaal van de maakbare persoon? Ecce homo!!!

50. Sterkte zwakte analyse van DSM systeem