טיפול נמרץ למנותחי כבד אתגר למתקדמים ד"ר אסתר דהאן

1. טיפול נמרץ למנותחי כבדאתגר למתקדמיםד"ר אסתר דהאן ההרצאה איננה מיועדת לנשים הרות,חולי לב ורופאים ג'ובניקים.

2. כריתת כבד חלקית-סקירה קצרה:לשוכנים מעברו השני של הBBB • כריתת כבד חלקית,מהווה פתרון למגוון מצבי חולי,בעיקר שאתות ראשוניות או משניות של הכבד. • שאתות שפירות מצדיקות כריתה שכזו רק לעתים רחוקות. • מצבים נוספים:כיסית אכינוקוקלית,הפטוליטיאזיס,חבלות,ותרומת אונת כבד מתורם אלטרואיסטי,חי.

3. נקודות חשובות-ביולוגיה: • הכבד הוא האיבר המוצק היחיד,המסוגל להתחדשות מלאה ומהירה. • אותה יכולת פיצוי מופלאה,אשמה בהסתמנות המאוחרת של מרבית מחלות ונגעי הכבד. • ליכולת התפקוד השאריתית,חשיבות עליונה בקביעת תוצאות הניתוח. • כבד ללא שחמת,מסוגל לספוג אבדן פתאומי של עד 80% מנפחו. • כמחצית הנפח הזה,תתחדש תוך ששה שבועות! • אין סומכין על הנס,ואין מסירים בבת אחת יותר מ50% מנפח הכבד המקורי. • ניתן להסיר הרבה יותר,אם עיקר הרקמה המוסרת,הותמרה ברקמת שאת. • כבד שחמתי,אינו ניחן ביכולת פיצוי טובה,ויש להעריך בזהירות,טרם הניתוח,מה מידת הנזק שהוא מסוגל לשאת. • כריתה רב מוקדית,מסוכנת יותר מכריתה חד מוקדית של נפח זהה.

4. אנטומיה: • יש להשתדל ולבצע כריתת כבד אנטומית,לאורך הסגמנטים הטבעיים. • כריתה לא אנטומית,מסכנת יותר את הניקוז הורידי,שחשיבותו למידת הנזק השאריתי-עצומה. • לעתים,אין מנוס מכריתה לא אנטומית. אז,יש לבצע כריתת "קופסא" ולא "יתד".(כרוכה באחוזי הישנות גבוהים מדי.) • הכריתה הקלה ביותר לביצוע,היא של המקטעים 2,3,אחר המיהפטקטומיה ימנית,המיהפטקטומיה שמאלית ,הפטקטומיה מורחבת,ולבסוף,כריתת המקטעים 5 ו8.

5. כיצד מבטיחים ניתוח מוצלח? • עיבוד טרום ניתוחי נאות • מרכז רפואי מנוסה • צוות ניתוח מגובש ומיומן • טיפול בתר ניתוחי מושכל ונמרץ.על המעורבים בטיפול,להכיר את המאפיינים הייחודיים למנותחים אלו,לשיטות הביצוע של מנתחי המוסד,ולמהלך הבתר ניתוחי,הפשוט והמורכב.

6. סיבוכי כריתת כבד חלקית: • תמותה –כ2% • תחלואה-כ20% נתונים אלו מתייחסים למנותחים ללא מחלת כבד שחמתית! כשקיימת שחמת,הנתונים חמורים הרבה יותר. • כשל כבדי חד. • דמם בתר ניתוחי. • דלף מרה. • זהום-בפצע> חלל הצפק >ריאתי >בקטרמיה. שכיח במיוחד בחולים הלוקים בחסימת דרכי המרה,בעיקר אם עברו הליך התערבותי פולשני כלשהו,וכן בשחמתיים. הפתוגן השכיח-סטפילוקוק זהוב. • מיימת עיקשת. • תפליט צידרי.

7. מעט אור על פלא הרגנרציה: • אלוהים,או מנגנון הסתגלות דרוויניסטי-הכבד הוא העומד בפרץ בפני רעלנים סביבתיים ופנימיים המאיימים על חיינו. • בתהליך זה,לא מעורבים תאי אב,אלא מדובר בחלוקת תאי כבד בשלים. • התהליך מתווך במסלול ציטוקיני ובמסלול גורמי גדילה. • הציטוקינים החשובים הינםTNF אלפא,ואינטרלוקין-6. • גורמי הגדילה העיקריים הם HGF וTGF אלפא. • וויסות הגדילה הינו פאראקריני,מופרש באדיבות התאים השכנים. • אותם מסלולי רגנרציה,מקנים הגנה בפני אפופטוזיס,ע"י דיכוי גורמים אפופטוטיים כגון TGF ביתא,ורדיקלי חמצן חופשיים.

8. בעת הרגנרציה,משופעלים גנים האחראיים להתמיינות. • התהליך פוסק עם השגת נפח הכבד הדרוש לתפקוד התקין של בעליו.ווסות המסלולים החיוניים להפסקת השגשוג המואץ,מתווך בTGF ביתא,אקטיבין וSOCS. • יכולת התחדשות זו,פתחה אופק חדש בתחום השתלות הכבד-תרומה מן החי.

9. THE “SMALL FOR SIZE “SYNDROME • תסמונת קלינית,העלולה להופיע לאחר כריתה נרחבת של הכבד(או לאחר השתלת כבד.) • מתאפיינת בתת תפקוד כבדי והפרעת קרישה לאחר הניתוח,עקב אבדן יתר של רקמת כבד תפקודית. • קיימת חשיבות עליונה להערכה נכונה לפני מעשה. • שיטות הדמיה מתקדמת,מאפשרות כיום להגדיר FUNCTIONAL REMNANT LIVER VOLUME.

10. MINIMAL FRLV AFTER EXTENDED HEPATECTOMY: >25% IN NORMAL LIVER >40% IN PRE OPERATIVE DYSFUNCTIONAL LIVER

11. הערכת מידת התפקוד השאריתי,ואמצעים להגברתו: • אמצעים ומדדי ניבוי טרום ניתוחיים. • אמצעים תוך ניתוחיים. • מדדי ניבוי בתר ניתוחיים.

12. סוף מעשה במחשבה תחילה-אמצעים ומדדי ניבוי טרום ניתוחיים • רמת טסיות נמוכה מ100000 טרם הניתוח,מהווה מדד ניבוי חזק ובלתי תלוי לכשל כבדי לאחר כריתת HCC. • חולי סוכרת,מועדים יותר לכשל כבדי בתר ניתוחי. • קיימות מגוון שיטות הערכה,החל בסיווג הישן ע"ש CHILD ,דרך תבחינים הבודקים חילוף חומרים כבדי,(החל ברמת הבילירובין וכלה בתבחין יודוציאנין ירוק) וגמור בשיטות הדמיה מתקדמות.(מיפוי תלת פאזי,PET ועוד.)מפליא כי לאף שיטה אין עליונות ניבוי מוחלטת,עד עצם היום הזה.

13. אמצעים טרום ניתוחיים להגברת נפח הכבד המתפקד: • תסחוף וריד השער: גורם לשגשוג החלקים הלא נגועים,שלא תוסחפו.יעיל בממאירויות ראשוניות או שיניוניות. • כריתה דו שלבית-לטיפול בגרורות רב אונתיות ממקור סרטן הכרכשת. • כריתה כירורגית במגבלות הנפח המותר,והרס הגרורות הנותרות במגוון שיטות.(גלי רדיו,קור)

14. חכמה שלאחר מעשה-מדדי ניבוי בתר ניתוחיים: • העדר הנסיקה האופיינית בacute phase reactantמהווה גורם פרוגנוסטי רע,ומנבאת כשל כבדי מוקדם. נסיקה זו הינה מובנית להתאוששות התקינה לאחר כריתה חלקית של הכבד. • יחס ערכי הפוספטאזה הבסיסית ביום הראשון לאחר הניתוח,חלקי הערך הטרום ניתוחי,מהווה מדד ניבוי חזק בפני עצמו.ערך נמוך מ0.4,מנבא כשל כבדי מאיים. • אם ביממה החמישית לניתוח,ערך בילירובין הנסיוב גבוה מ50 מילימול לליטר,וערך הPT נמוך מ50% אזי התמותה הצפויה מכשל כבדי תעלה על 50%.(חוק ה50\50)

15. אמצעים תוך ניתוחיים,לשיפור התוחלת: • לא די בתכנון מדוקדק וקפדני של מידת הכריתה המותרת.חובה גם לשמור על הנותר,תוך כדי הניתוח,מנזק איסכמי מישני. • הקפדה על BLOOD LESS TECHNIQUE • שמירה לחצי זילוח נאותים,וקיצור משך תת לחץ הדם ככל הניתן. • שימור מרבי של הניקוז הוורידי • הסתייעות בבתירה מונחית על קול.

16. LOW CVP TECHNIQUE • שמירת לחצי מילוי ימניים נמוכים מ5,מפחיתה משמעותית את הדמם התוך ניתוחי. • הקפדה זו מקלה על המנתח,בבואו לשלוט בורידים המנקזים את הכבד המנותח. • במפתיע,קיימים יתרונות לוואי נוספים: שכיחות אי ספיקת הכליות לאחר הניתוח,לא עלתה,ואולי אף פחתה. משך האשפוז לאחר הניתוח התקצר במידה משמעותית סטטיסטית. תנועתיות מערכת העיכול התחדשה מוקדם יותר. התחלואה לאחר הניתוח פחתה. (ירידה ביכולת החמצון נצפתה בשתי הקבוצות,במידה שווה!)

17. BLOODLESS TECHNIQUE • ACUTE NORMOVOLEMIC HEMODILUTION • PERIOPERATIVE TREATMENT WITH TRANEXAMIC ACID • PORTAL TRIAD CLAMPING(CONTIN.OR INTERMITT) • CELL SAVER?

18. רעיונות שהכזיבו: • פקטור 7A רקומביננטי: לא הפחית את צריכת הדם ותוצריו בניתוח. • מתן פלזמה בתר ניתוחית כשיגרה-מיותר,מסוכן זיהומית,ומטשטש את אחד הסמנים הרגישים לכשל כבדי מוקדם. • מתן אלבומין כשגרה-לא הוכח. • מתן N אצטילציסטאין-לא הוכח כמועיל.

19. לסיכום: • בחירה זהירה של המועמדים • צוות מיומן ומקצועי,כולל לאחר הניתוח. • שריון מיטת יחידה מראש,במקרים מורכבים. • LOW CVP TECHNIQUE • הימנעות ממתן מיותר של מוצרי דם. • זיהוי מוקדם של כשל כבדי מתפתח.