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从风心病 —— 心衰

从风心病 —— 心衰. Present by 赵瑾 Other 苏白鸽 岳枚 王琳 袁家佳 马燕 吴寸草. 1. 3. 4. 5. -. 病例分析. 发病进程. 相关机制（重点）. 发病机制与体检结果的对应. 研究展望. 内容介绍. 主诉. 间断呼吸困难 31 年加重伴咳血 3 天. 病史. 其间. 31 年前. 2 年前. 重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起， 诊断为风湿性心脏病. 患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医 。.

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从风心病 —— 心衰

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Presentation Transcript

  1. 从风心病——心衰 Present by 赵瑾 Other 苏白鸽 岳枚 王琳 袁家佳 马燕 吴寸草

  2. 1 3 4 5 - 病例分析 发病进程 相关机制（重点） 发病机制与体检结果的对应 研究展望 内容介绍

  3. 主诉 间断呼吸困难31年加重伴咳血3天 病史 其间 31年前 2年前 重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒，需坐起， 诊断为风湿性心脏病 患者运动明显受限，一次只能系一只鞋的鞋带，经常喘憋，经常夜间坐位入睡，多次急诊就医。 感冒后发作轻微活动即可发生夜间不能平卧。后发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭，仅可步行500~600米，上一层楼

  4. 现症状及检查结果 32年前全身关节痛 7年前有高血压 无糖尿病及药物过敏史 3天来咳血痰，尿频率增加，精神差 体检 BP：160/90mmHg，P：64次/分；口唇略发绀，双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音；腹部膨隆质软无压痛，肝脾触诊不满意，双下肢轻度水肿 心尖搏动弥散，心尖部触及震颤。叩诊心界扩大。心律不齐，S1强弱不等，A2=P2，心尖部可闻及III级杂音；心电图显示左室肥厚，房颤，完全右束支阻滞，ST—T改变 ThemeGalleryis a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.

  5. 1 2 3 腹水、下肢水肿， 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 肺淤血 高血压 缺氧 肺水肿. 另 重度二尖瓣狭窄及关闭不全、 轻度主动脉瓣和三尖瓣关闭不全 左心衰竭症状 病例分析 左室肥厚， 房颤， 完全右束支阻滞收缩期及舒张期杂音 心律不齐—房颤 轻度右心衰症状

  6. 风心病 二尖瓣狭窄、高血压 房颤、肺动脉高 压、左室肥厚 诊断 慢性充血性心力衰竭 严重心律不齐 右束支传导阻滞

  7. 心脏负担过重 瓣膜返流 射血阻力增加 心衰引发原因 慢性充血性心衰 前负荷 后负荷 增加 血流阻力增大 收缩能力降低 高血压 二尖瓣狭窄 心律失常 心肌损伤 主动脉瓣关闭不全 风湿性心脏病

  8. 瓣膜功能障碍 风湿性瓣膜病变是一种以间质胶原增生为特征的改变, 胶原堆积程度与炎症侵害程度呈正相关, 并有透明变性、淀粉样变和钙化, 是一种难复性变化。 • 二尖瓣狭窄 • 二尖瓣关闭不全 • 主动脉瓣、三尖瓣关闭不全

  9. 风心病心功能不全的原因 风心病心功能不全的机制较复杂,至今未完全明了,但总的来说主要与 下列因素有关: • 瓣膜功能障碍; • 心肌的结构和功能异常; • 神经和体液调节功能改变 • 其他诱因的促进作用

  10. 二尖瓣狭窄 • 二尖瓣狭窄的典型症状： • 劳力性呼吸困难,原因是:二尖瓣狭窄→左房压高→肺静脉压高→肺间质,肺泡水肿→通气不良。 • 二尖瓣狭窄还可引起心律失常、房早、房颤。 • 还因左房排血入左室不畅，左房血栓、脱落形成全身性栓子。 • 其他：肺V 高压→肺A 高压,可出现右心衰

  11. 胶原变化 • 正常二尖瓣和主动脉瓣瓣膜的胶原以I 型、III 型为主, I 型胶原含量明显高于III 型胶原的含量 • 在风湿性心瓣膜病变中, I 型胶原相对于III型胶原其含量增加更为明显, I 型/III 型比值增大。 • 风湿性心脏病瓣膜胶原I 型/III 型比值增大可能是导致瓣膜僵硬、顺应性下降的主要原因之一。

  12. 心瓣膜钙化 • 是风湿性心脏病晚期的主要表现之一, 胶原含量增加可导致心瓣膜钙化 • 研究表明I型胶原有较强富集Ca-+ 的能力, 其含量增大可增强胶原蛋白对钙化初始阶段的效应, 对磷酸钙钙化起指导作用。 • 风湿性心脏病患者的二尖瓣瓣膜中I型胶原相对于III型胶原其含量增加更为明显, 病变发展到钙化的可能性也就更大。

  13. 心肌结构和功能的异常 • 心肌细胞凋亡 • 心肌细胞二级结构改变 • 能量代谢及利用障碍 • 兴奋收缩---偶联障碍

  14. 心肌细胞凋亡 • 各种损伤可诱导心肌细胞凋亡 （AP）,如缺血再灌注,机械牵张和由心瓣膜病变引起的压力，负荷超载等。 • 心瓣膜病慢性压力负荷过重 心肌细胞AP 细胞数目减少&心肌组织纤维化 心肌功能障碍 • 风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞或心瓣膜发现有AP ，且心功能愈差凋亡细胞愈多,其阳性程度愈高 • 研究认为风湿性心瓣膜病患者的心肌细胞中AP 的发生通过风湿活动反复发作而引起瓣膜充血肿胀、纤维化及腱索乳头肌的粘连,均可诱导心肌细胞凋亡。 AP 在风心病患者中的表现值得引起重视,可进一步从另一全新角度揭示风心病的发生发展中的病理生理新机制

  15. 心力衰竭时的凋亡 • 代偿期：AP导致心肌肥厚与后负荷不匹配 进一步刺激重塑与凋亡 • 衰竭期：AP可致心室壁变薄，心室进行性 扩大

  16. 心肌细胞二级结构改变 • 风湿性心脏病心肌的病理改变发生于细胞水平 的变化包括心肌细胞和非心肌细胞, • 心肌细胞重构； • 心肌间质重构 • 有炎性刺激激发免疫反应, • 有瓣膜病变所致血流动力学改变 • 有心肌内血管内膜增生引起缺血性病变, 这些综合因素所致心肌细胞本身及细胞外基质出现病理性改变

  17. 结构改变具体表现 • 间质纤维过度增生、 • 小血管壁增厚、管腔狭窄、 • 周围有增生纤维结缔组织包绕伴炎细胞浸润 • 心肌细胞有肥大及萎缩也有坏死性变化 • 以二尖瓣关闭不全为主心肌中则以心肌细胞肥大为主, • 以二尖瓣狭窄为主心肌中则以心肌细胞萎缩为主

  18. 胶原变化 • 心肌的胶原主要是I 型、III 型胶原, 分布于心肌细胞之间及结缔组织间质中。I 型胶原的张力及回弹决定着心肌舒张和收缩的僵硬度; III 型胶原分子与心肌的延伸性有关, 具有维持心室几何构型的作用。 • 心肌少量I 型胶原的增加明显增加了心肌的僵硬度, III 型胶原的增加可增加心室的顺应性, 胶原类型比例的变化导致了相应的结构和功能的改变 • I 型/III 型 心肌顺应性

  19. 能量代谢及利用障碍 • ATP生成及储存减少 • ATP的“妙用” • 是一种重要的内源性扩血管物质 • ATP 有明显的扩张肺动脉血管的作用 • 肺动脉高压

  20. 利用障碍 教材提出：肌球蛋白重链MHC的研究不足以说明ATP酶活性的降低 • 心肌收缩蛋白是心肌收缩与舒张功能的直接承担者,人类心脏胚胎发育过程中,心室肌中同时含有VMLC-1、VMLC-2及AMLC-1、AMLC-2 ,出生后一年左右,AMLC-1 及AMLC-2 完全消失。 • RHD 心衰患者心室肌发现有61. 54 %患者心室肌中同时出现AMLC-1、AMLC-2 两种肌球蛋白轻链亚型的表达 • 由于成人心肌细胞属无分化功能细胞,正常情况下蛋白的合成速度较慢,当心脏处于超负荷状态时,很多蛋白转为胎儿型及成人型同工蛋白,同时代偿了由于VMLC-1、VMLC-2含量下降所造成的心肌舒缩功能的降低,参与了心衰的代偿过程,但研究表明,AMLC-1、AMLC-2 两种收缩蛋白的出现并未使RHD 患者的心肌收缩功能有明显的改善。 • 提示RHD 心衰时压力、容量负荷的增加及心肌收缩力的下降导致的室壁应力的增加是刺激机体异位合成同工蛋白的重要因素之一

  21. 兴奋收缩---偶联障碍 • 肌浆网摄取、储存、释放Ca2+能力（略） • Ca2+内流障碍 • Ca2+与肌钙蛋白结合障碍 • 心肌肌钙蛋白T (cTnT ) 释放入血液循环是心肌细胞损伤的高灵敏和高特异性的标志，可能与长期瓣膜病变, 致心腔压力增大、心肌内血管间隔增大、心肌部分变性、纤维化及出现小块的非邻近区域的心肌坏死有关 • 用于早期诊断

  22. 肺动脉高压及高血压 • 血流动力学 • 细胞因子的调控

  23. 肺动脉高压产生机理 • 一般认为：血流动力学改变所致 • 肺静脉血回流受阻和压力升高反射性引起肺小动脉痉挛, 肺动脉内压力升高; 反复的肺小动脉痉挛和高压导致血管壁纤维组织增生, 管腔变窄使肺动脉高压转变为持续性 • 现在观点： • 缺氧、药物和血流动力学异常等因素使肺血管壁细胞间的生长调控发生改变, 成纤维细胞、平滑肌细胞增生, 胶原和弹力纤维合成异常增多沉积, 导致肺血管壁增厚、管腔狭窄, 非肌性肺小动脉数目减少, 而肌性肺小动脉数目增多,肺血管的阻力明显增加

  24. 肺血管病理分级

  25. 细胞因子 • 患CHF 时,心排血量减少,外周血流量减少,组织器官缺血缺氧,细胞内酸中毒,以及大量自由基和炎症细胞因子的释放,造成机体内环境稳态的破坏,进而使血管内皮损伤和功能紊乱。 • ET-1 是体内目前所知最强的内源性缩血管活性肽， 可使血管收缩、局部缺血。 • vWF 的主要功能是促进血小板与血管壁的粘附, • bFGF、VEGF 等细胞生长因子及血管内皮细胞、血管周细胞在风心病心肌中参与间质血管的改建

  26. ET-1 vWF 血管收缩 局部缺血 血小板 黏附加重 CHF加重 细胞因子调控循环链

  27. 瓣膜病损及心脏扩大 一 心肌缺血缺氧 二 窦房结、传导束病变 三 心律失常及房颤

  28. 高儿茶酚胺血症,儿茶酚胺升高,可使细胞内CAMP 升高, 加重心律失常. A B C 机理 左室扩大常伴心肌代偿性肥厚及心肌缺血,使心肌细胞电不稳定并干扰正常细胞电活动,易形成某种形式的折返环 低钾可使心肌细胞静息电位增加,动作 电位和不应期延长,增加了心肌的电不稳定性,使折返性心律失易发生。

  29. 二尖瓣口 面积 左房内径扩大 房颤 左房平均压升高 房颤

  30. 神经体液的调节 胞外B-AR 激动剂(儿茶酚胺) +B-AR B-AR 被激活 与Gs 蛋白结合 激活G 蛋白 激活AC ATP 水解生成cAMP 调节心肌收缩与舒张 • 病理情况下, B-AR 复合体每一组成部分的功能改变, 将会影响整个B-AR复合体的信息传递能力, 从而影响心肌的舒缩功能。 • 研究发现在扩张型心肌病患者充血性心力衰竭时, 心肌B-AR 失敏

  31. 感染 B A C 情绪因素 不良生活习惯 风心病—心衰 D E 其他 过度劳累 其他诱因

  32. 症状机制与体检结果间的对应

  33. 二尖瓣狭窄体检 • 心尖部S1 亢进,开放拍节(OS) ,在OS 之后有舒张期杂音。 • WHY？ 左房高压,使得二尖瓣在关闭之前,处于最大开 放状态,左室收缩时,二尖瓣从最大开放状态→关闭,使S1 亢进。有S1 亢进的二尖瓣狭窄,通常提示瓣膜狭窄还不那么严重。在收缩期前,左房收缩,冲向二尖瓣血流可能使S1 亢进加强。

  34. 小动静脉破裂 水钠潴留 排除代谢性酸中毒 • 无糖尿病史 心衰 症状对应 • 心尖部隆隆样舒张期杂音(DM) • 血流在心脏收缩时由左室向左房的返流,所以以往也将关闭不全的杂音称为返流性杂音 咳血痰 症状 机制 小便次数增多

  35. 肝肾损害 冠心病、心衰等 心脏疾病 呼吸困难 心律失常 其他 直接死亡原因

  36. 心脏负担过重 瓣膜返流 射血阻力增加 心衰引发原因 慢性充血性心衰 前负荷 后负荷 增加 血流阻力增大 收缩能力降低 高血压 二尖瓣狭窄 心律失常 心肌损伤 主动脉瓣关闭不全 风湿性心脏病

  37. 第4个 10年 第1个 10年 第2个 10年 第3个 10年 风心病到心衰 Your Text Your Text Your Text Your Text 风湿热感染 二尖瓣狭窄 左房高压症状 心衰症状

  38. 综上所述,风心病心肌功能不全的发病机制是多因素和多环节的。但从基因水平看,主要与心肌组织内基因的选择性或异常表达有关。由于至今仍缺乏理想的风心病慢性心功能不全的动物模型目前有关风心病的研究均为临床基础研究。受心肌标本来源和实验条件的限制,仍有不少可能与风心病心肌功能不全机制有关的因素(如细胞凋亡)尚未能深入研究。另外,目前对风心病心肌功能不全的始动机制尚未阐明,这些都有待于今后进一步深入的研究。综上所述,风心病心肌功能不全的发病机制是多因素和多环节的。但从基因水平看,主要与心肌组织内基因的选择性或异常表达有关。由于至今仍缺乏理想的风心病慢性心功能不全的动物模型目前有关风心病的研究均为临床基础研究。受心肌标本来源和实验条件的限制,仍有不少可能与风心病心肌功能不全机制有关的因素(如细胞凋亡)尚未能深入研究。另外,目前对风心病心肌功能不全的始动机制尚未阐明,这些都有待于今后进一步深入的研究。 。

  39. 可能研究方向 • 基因选择性和特异性表达 • 免疫机制的调节 • 凋亡机制 • 细胞因子的产生及调控 • 信号分子 • 重新审视某些分子的作用 • 特异受体的表达和利用 • 寻找合适动物模型

  40. Thank you for your attention!

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