Tilknytningsforholdets betydning i voksen alder

1. Tilknytningsforholdets betydning i voksen alder Av seksjonsoverlege Øyvind Urnes Avdeling for personlighetspsykiatri Ullevål universitetssykehus

2. Forankring av selvet • Vi må å se på hva som utfolder seg i det emosjonelle båndet mellom mor (far) og barn • Kan vi her finne en trygg forankring for forståelsen av det subjektive?

3. Bidrag fra tilknytningsteori Grunnlagt av John Bowlby. Videreført av M. Ainsworth: Strange Situation Test og George, Kaplan og M. Main: Adult Attachment Interview

4. Grunnleggende motivasjon i evolusjonsbiologisk forstand dreier seg om reproduksjon og beskyttelse mot fare • Freud (1900): Reproduksjon - seksualitet. Faren er sosial isolasjon. • Bowlby (1969): Tilknytning er et biologisk fundert emosjonelt bånd mellom barn og omsorgsgiver for å sikre barnets beskyttelse og utvikling. Det skremte barnet søker nærhet til en annen person. Faren er ytre trussel. • Kohut (1971): Utvikling og opprettholdelse av et funksjonelt selv. Faren er mangelfull empati. • Fonagy (2000): Tilknytning forsyner barnet med en omgivelse som gjør det mulig å utvikle evner til å forstå mentale tilstander i seg selv og hos andre. Faren er tilknytningsfigurenes manglende mentalisert affektivitet og deres traumatiske adferd.

5. Generell oppsummering av tilknytningsteorien-1 • Tilknytningsadferd forekommer nærmest hos alle pattedyr. • Tilknytningsteorien er en universell beskrivelse og teori om hvordan alle barn knytter følelsesmessige bånd til omsorgspersoner for å oppnå beskyttelse. Barns erfaringer med situasjoner hvor tilknytningsadferd blir aktivert, danner grunnlaget for individuelle forskjeller i barnets tilknytningsadferd og følelsesmessige opplevelser av nære omsorgspersoner. Tilknytningsadferd omfatter signaladferd som består av påkalling, gråt og protest og tilnærmingsadferd som består av det å søke fysisk og psykologisk nærhet til personen som har en tilknytningsbetydning.

6. Generell oppsummering av tilknytningsteorien-2 • Tilknytningsadferd utløses av sult, tretthet, smerte, frykt, stress, usikkerhet eller engstelse. Det er stor variasjon på det som skal til fra omsorgspersonene for å nedregulere disse negative følelsestilstandene (fra å høre stemmen til langvarig fysisk trøst). • Tilknytning aktiverer emosjonene. Kjærlighet og glede er forbundet med god tilknytning, mens sjalusi, sinne (kan utvikle seg til hat) og engstelse er forbundet med situasjoner når barnet opplever truende brudd i relasjonen til tilknytningspersonen. Sorg og depresjon er resultat av brudd.

7. Generell oppsummering av tilknytningsteorien-3 • Selektiv oppmerksomhet overfor kjente personer ved 2-månedersalder regnes som forløper for tilknytningsadferd. Positiv og negativ seleksjon av personer opptrer ved syvmåneders alder. Tilknytningsadferd er tydeligst i det andre og tredje leveåret og ved 3-4 års alder er den grunnleggende tilknytningsperioden over. • Trygghet i tilknytningsrelasjonen er avhengig av tilgjengelighet, pålitelighet og forutsigbarhet. • Utforskningsadferd krever at tilknytningssystemet er aktivert, og at barnet har trygg nok base å utfolde seg fra.

8. Generell oppsummering av tilknytningsteorien-4 • Tilknytningsadferden er rettet mot en eller noen få personer, vanligvis i en klar preferert rekkefølge. Mor er som regel den første. • Tilknytningen varer for en stor del eller mesteparten av livet. Tilknytning kan utvikle seg og vedvare på tross av tilknytningspersonenes traumatiserende adferd. Nye tilknytningsfigurer kan komme til i løpet av livet for eksempel en nær venn, partner eller terapeut. • Tilknytningsadferden utvikler seg gradvis i kompleksitet og medieres sannsynligvis via gradvis mer sofistikerte representasjonelle modeller av selvet og andre.

9. Det emosjonelle båndet har første prioritet • Bowlby: Opprettholdelse av det emosjonelle båndet har prioritet over barnets spontane og uregulerte emosjonelle reaksjoner. Hvis omsorgsgiveren reagerer sensitivt og differensiert på barnets signaler og reaksjoner, utvikler barnet trygg tilknytning og utvikler seg fra en trygg plattform (”secure base”). Hvis omsorgsgiveren reagerer med indifferens, avvisning, uforutsigbarhet eller aggresjon, utvikler barnet utrygg tilknytning og får en dårlig plattform for egen utvikling.

10. Tilknytningsmønstre (forts) • Trygg eller utrygg tilknytning styres av mentale prosesser. • Bowlby: Barnet konstruerer indre arbeidsmodeller av forholdet til andre (internal working models) som forutsier og styrer barnets forhold til andre. • Stern (1995): Skjemaer-å-være sammen-med • Fonagy (1998): Mentalisering (mentalizing): Evnen til danne representasjoner av mentale hendelser i en selv og hos andre • Crittenden (2000): Disposisjonelle representasjonsmodeller

11. Infant Strange Situation 12-15 mnd (fremmedsituasjonen) • Forelder og barn introduseres for et lekerom • Forelder forlater barnet 2 ganger • En gang med en fremmed tilstede • En gang barnet alene • Forelder kommer tilbake 2 ganger • Videoopptak

12. Tilknytningsmønstre (forts) • Hos barn har Ainsworth (1978) beskrevet tre mønstre/organiseringer basert på observasjoner i fremmedsituasjonen: • A. Engstelig-unnvikende. Barnet ned(over)regulerer egne følelser og trekker seg unna. Omsorgspersonene er insensitive, viser lite følelser og lite fysisk kontakt. • B. Trygt. Barnet har evne til adekvat affektregulering. Omsorgspersonene er sensitive, overstimulerer sjelden, restabiliserer eventuelle disorganiserende emosjoner hos barnet. • C. Engstelig-ambivalent. Barnet tenderer mot å underregulere egne følelser for å vekke responser fra omsorgspersonene som er uforutsigbare og vekslende i sin responsivitet

13. Tilknytningsmønstre (forts) • Mary Main (1986) beskrev et fjerde mønster: • D. Engstelig-disorganisert. Barnet viser uorganisert, motsetningsfylt, forvirret, stereotyp, underlig eller tilstivnet atferd (nevropsykiatriske tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene) • Omsorgspersonene virker uforutsigbare, skremmende eller engstelige og har sannsynligvis ikke gjennomarbeidet egne traumer eller tap (”unresolved trauma or loss”). Men: i lavrisikoutvalg kan D-mønster være spesifikt i forhold til en av foreldrene

14. Metaanalyser av 80 empiriske studier av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999) • Ingen relasjon til temperament • Uheldige konsekvenser ved oppfølgingsstudier • Kontrollerende (rolleinvers) adferd ved 6 års alder • Katastroferesponser ved seperasjonsbilder ved 6 års alder • Adferdsforstyrrelser og aggresjon fra 6 års alder • Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års alder

15. Hva skjer med tilknytningsmønstre etter barnealder? • Tilknytningsmønstrene (hovedmønstrene) viser seg å være relativt stabile ved stabilt miljø, ellers ustabile og utvikles fra barnealder i kompleksitet og potensiell psykopatologisk retning. Dette er vist gjennom longitudinelle studier av barn (Main 1996, Crittenden 2002). Oppfølgingsstudier av barn viser at trygge barn med større sannsynlighet i voksen alder vil oppleve seg mer kompetente, ha større evne til affektregulering, ha større interpersonlig kompetanse, oppleve seg mer tillitsfulle overfor andre og utvikle et mer koherent og autonomt selv

16. Hvordan evaluere tilknytningsmønstre etter barnealder? • Adult Attachment Interview AAI (George et al 1985) mest undersøkt (og mest valid?). • Analyse av diskurs, ikke innhold, i forskjellige hukommelsessystemer: Prosedural, billedmessig, semantisk, episodisk og arbeidshukommelsen

17. Hva evalueres ved AAI ? • En persons livshistorie kan ikke endres, men kan fortelles på mange måter • AAI utfordrer personen til å beskrive og evaluere livserfaringer av økende vanskelighetsgrad med foreldrene her og nå. • Samarbeidsevnen med intervjuer og sammenhengen i diskursen blir evaluert

18. AAI-3 kilder til informasjon • Barndomshistorien og livshendelser i denne • Bruken av prosedural, billedmessig, semantisk og episodisk representasjonsmodeller og deres integrasjon (working memory) med henblikk på å representere barndomserfaringer på • Diskursmarkører som identifiserer omdannelser av informasjon eller diskrepans mellom hukommelsessystemer

19. 1. Barndomshistorien. Trøst (comfort). Dette dreier seg om den affektive kvaliteten av opplevelsen av kjærlighet, trøst eller støtte. Beskyttelse (protection). Det dreier seg om beskyttelse når barnet var i fare og om barnet opplevde følelsesmessig tilstedeværelse fra foreldrenes side i disse situasjonene. Foreldrene var ikke selv kilde til fare, de angrep ikke, forlot ikke eller sviktet ved ikke å respondere ved fare. Fare (danger). Dette dreier seg om evaluering av den reelle faren for barnets fysiske eller psykiske helse. Avvisning (rejection). Dette dreier seg om foreldre som avviser eller truer med å avvise barnets tilknytningsatferd. Overinvolvering (involvement). Foreldre søker for sterk grad av nærhet til barna (analogt til søskenrelasjon, barnerolle, partnerrolle). Dette innebærer ofte affektsmitte, at foreldrene selv blir stresset av barnets affekt og ikke er i stand til å regulere barnets affekt eller ha omsorg for barnet. Rollereversering (role-reversal). Taleren behandlet en eller begge av foreldrene som om de var barn. Særlig problematisk hvis barnet selv egentlig var utsatt for fare, men beskyttet foreldren(e) i stedet. Neglekt (neglect). Neglisjerende foreldre er psykologisk fjerne fra deres barn og ikke oppmerksomme på barnas behov. Foreldre som trekker seg tilbake med for mye arbeid er ofte neglisjerende. Ytelse (performance). Foreldrene krever ytelse (sosialt, skolemessig, kreativ, lydighet, omsorgsfullhet, oppmerksomhet, utseende og klær, renslighet, atletisk etc.) før de kan akseptere eller like sine barn. Ført bak lyset (deception). Kombinert med utsettelse for fare, er dette ødeleggende og ofte forbundet med psykopatologi. Seksualisering. Seksuelle temaer eller hentydninger ved diskusjon av andre temaer som bryter tidlig frem i utskriften. Spesielt når det er knyttet til frykt eller beskyttelse.

20. Crittendens modell Sann informasjon Kognisjon Affekt Falsk informasjon

21. Crittenden: Tilknytningsmønstre er disposisjonelle representasjonsmodeller eller strategier • Våre erfaringer er basert på implisitt fortidig informasjon: Ordnet etter tidsmessig rekkefølge (“kognisjon”, prosedyrebundet representasjon) og intensitet (“affekt”, billedmessig representasjon) • Vi trenger informasjon om fremtiden basert på en integrert (semantisk, episodisk, arbeidsminne) bruk av disse informasjonssystemene

22. Crittendens voksne tilknytningsmønstre

23. Tilknytningsmønstre • Type A: Avvisende/Unnvikende/Beskyttende: Kognisjonsbasert • Type B: Trygge/Balanserte: Kognisjon og affekt integrert • Type C: Ambivalent/Insisterende: Affektbasert

24. AAI-analyse Main, Goldwyn og Hesse 2001: Skalaer for vurdering av A • Idealisering av tilknytningsfigurer. Det er diskrepans mellom intervjuerens og personens vurdering av hvorvidt det er grunnlag for den idealiserende konklusjonen. Personen beskriver ofte tilknytningsfigurene i vendinger som “gode, flotte” og lignende. • Insistering på tap av hukommelse fra barndommen. Det tas stilling til hvorvidt personen bruker denne opplevelsen til å blokkere videre spørsmål eller utforskning av barndommen. Dette gir høye skårer. Lave skårer vil foreligge der hvor personen gradvis utdyper og utforsker barndomsminner. • Aktiv og devaluerende avvisning av tilknytningsrelaterte erfaringer og tilknytningsrelasjoner. Personen avviser at tilknytningstemaer betyr noe (eks. tap av venn, mors sykdom og lignende). Høye skårer på A vil også være at personen dropper spørsmålet og vil over på neste. Spesielt høye skårer vil foreligge hos personer som devaluerer tilknytningsfigurene i kombinasjon med det foregående.

25. Affektiv organisering av A • A1-2 hemmer negativ affekt • A3-4 erstatter med falsk positiv affekt • A5-6 benekter fysiologisk stress • A7-8 benekter smerte

26. Forsvarsstrategier ved A: Gjøre det riktige • Farlig • gjøre hva en ønsker • vise sanne følelser • ta eget perspektiv • Trygt • gjøre det riktige fra de med makts synspunkter • ikke gjøre det som er galt

27. AAI-analyse Main, Goldwyn og Hesse 2001: Skalaer for vurdering av C • Uttrykt sinne eller mobiliserbart sinne overfor den primære tilknytningsfiguren. Dette må vurderes i forhold til måten det blir uttrykt på. Lange, ufokuserte setninger, dulgte henvisninger, forsøk på å få intervjueren med på personens side, vil gi høye skårer. Formidling av at tilknytningsfiguren nærmest er til stede vil gi det samme. • Passivitet eller vaghet i diskursen. Høye skårer foreligger når personen har vansker med å finne ord, skape mening, fokusere på et emne. Vage uttrykk, uklar grense mellom selv og andre. Barnslig språk.

28. Blandede eller splittede affekter hos type C • Usårbar tilstand: Sinne • Sårbar tilstand: Frykt for å bli forlatt, sterkt behov for trøst/følelse av hjelpeløshet

29. Kognitiv organisering av C • C1-2 passiv semantisk tale • C3-4 reduksjonistisk anklagende • C5-6 anklager andre og rasjonaliserer selvet (”jeg måtte gjøre det”) • C7-8 realitetsforvrengende omnipotens/viktimisering av selvet

30. Forssvarsstrategier ved C: Vær tro mot dine følelser • Farlig • ikke være opptatt av relasjoner • la viktige personer overse deg • tro at andre vil gjøre det du vil • inngå kompromisser • utsette gratifikasjon • Trygt • vise splittet og negativ affekt • insistere på eget perspektiv

31. Type A kognitivt organisert andres perspektiv avviser selvet opptatt av andre overvurderer forutsigbarhet unngår/forvrenger negativ affekt minimaliserer/skjuler problemer distanserer seg fra fortiden Type C affektivt organisert eget perspektiv avviser andre opptatt av seg selv unngår/forfalsker forutsigbarhet overutvikler negativ affekt maksimerer/dramatiserer problemer oppholder seg med fortiden

32. AAI-analyse: Metakognisjon eller reflekterende funksjon (RF) Dette dreier seg om evidens for aktiv monitorering av tenkning og hukommelse. Personen kan skille mellom tilsynelatende og realitet i hendelser. Greier å ta forskjellige perspektiver. Korrigerer seg når en merker kontradiksjoner. Stiller seg åpen ved oppdagelse av nye sammenhenger mellom historie og forklaringer.

33. Crittendens tilknytningsmønstre i småbarns-alder (0-2) “Uklassifiserbart” i voksen alder

34. Tilknytnings-mønstre i førskolealder2-7

35. Crittendens tilknytnings-mønstre i skolealder

36. Crittendens tilknytnings-mønstre i ungdomstiden

37. Crittendens voksne tilknytningsmønstre

38. Voksnes tilknytningsmønstre (etter Patricia M. Crittendens dynamiske-modningsmodell) A avvisende (dismissing) mønstre: De primære mentale prosessene er å distansere selvet fra negativ affekt og avvise negative oppfatninger av tilknytningsfigurene. • A1 idealiserende (idealizing), sosialt omgjengelig (sociallly facile) • A2 distanserende (distancing), hemmet (inhibited) • A0 avledende/avkuttende/nedsettende (derogating), isolert Tvangsmessige (compulsive) avvisende undermønstre (A3-A8): • A3 tvangsmessig omsorgsfull, omsorgsgivende (caregiving) • A4 tvangsmessig lydig (compliance) • A5 tvangsmessig promiskuøs, svikefull (promiscuous) • A6 tvangsmessig selvtilstrekkelig eller isolert (self-reliant or isolated) • A7 psykotisk idealiserende (delusional idealizing) • A8 ytre konstruert selv (externally assembled self)

39. Voksnes tilknytningsmønstre (etter Patricia M. Crittendens dynamiske-modningsmodell) B balanserte (balanced) mønstre: Den primære mentale prosessen er integrasjon av affekt og kognisjon slik at en av disse mentale egenskapene kan bli brukt til å korrigere feil ved den andre. • B1 distansert fra fortiden (distanced from past), B1-2 kalles reservert • B2 positiv reformulering av fortiden (positive rearming of past) • B3 fornøyd balansert (comfortably balanced) • B4 optimisme for fremtiden (optimism for future), B4-5 kalles reaktive • B5 klagende akseptering (complaining acceptance)

40. Voksnes tilknytningsmønstre (etter Patricia M. Crittendens dynamiske-modningsmodell) C overopptatte (preoccupied) mønstre: De mentale prosessene er sentrert omkring affekt til å forklare fortiden og forutsi fremtiden og møter problemer med å erkjenne kompleksitet og sammensatthet i hendelser • C1 sint (threatingly angry) • C2 avvæpnende ønske om støtte (disarmingly desirous of comfort) Tvangsmessige (obsessive) overopptatte undermønstre (C3-C8): • C3 aggressiv (aggressively angry) • C4 tilgjort hjelpeløs (feigned helpless) • C5 straffende og tvangsmessig opptatt av hevn (punitively angry and obsessed with revenge) • C6 forførende og tvangsmessig opptatt av redning (seductive and obsessed with rescue) • C7 ondsinnet (menacing) • C8 paranoid (paranoid)

41. Mangelfull bearbeiding av traumer/tap (Unresolved trauma/loss, U) • Tegn på mangelfull integrering av tenkning og affekter knyttet til traumatiske opplevelser og tap skåres i tillegg. Dette viser seg som uttalte brudd (dysfluency) i teksten sammenholdt med inadekvat affektregulering og viser seg som enten overopptatt av traumet eller uttalt distansering fra traumet.

42. Bearbeidelse av tap En sunn sorgprosess medfører at individet må • Akseptere at en forandring har skjedd i den ytre verden • Gjøre korresponderende forandringer i den indre representerte verden • Reorientere tilknytningsadferden tilsvarende

43. Adult Attachment Interview AAI-klassifikasjoner (%) ved forskjellige diagnostiske grupper Dozier et al 1999

44. Ikke bearbeidet traume/tap (%) Dozier et al 1999

45. Tilknytningsstrategier (T) og PF i følge Crittenden • Ved de høytkodete tvangsmessig (ufleksible og repeterende tanke- og affektreaksjoner) foreligger det økende grad av falsk affekt og/eller falsk kognisjon som et ikke-patologisk tilpasningsmønster på mangelfullt empatiske, uforutsigbare eller traumatiserende omsorgspersoner. Dette mønsteret persisterer utenfor den opprinnelige kontekst og fungerer nå patologisk. Det vil alltid foreligge en integrasjonstendens, og i verste fall foreligger en integrasjon av falsk informasjon (falsk tenkning og affekt):AC-mønstre.

46. Funn ved godt ”organiserte” tilknytningskategorier • Foreldres AAI predikerer god omsorg for barna • Foreldres AAI predikerer barns fremmedsituasjonsrespons • Er stabile hos barn fra 2 måneder til 5 år. Ikke relatert til IQ, hukommelse eller intervjuer • Skiller godt mellom kliniske (8% B) og ikke-kliniske (50 % B) populasjoner

47. Betydningen av foreldres tilknytningsmønster • Barn utsatt for mishandling og neglekt som fosterhjemsplasseres vil etter 5 måneder ha et trygt tilknytningsmønster etter 5 måneder hvis fostermor har dette (vedAAI) • U (unresolved trauma/loss) hvor foreldrene viser dissosiert, fryktsom og truende atferd (og som ikke mishandler eller neglisjerer barna) ser ut til å være en viktig faktor for barns disorganiserte tilknytning (Hesse og Main 1999)