基層糖尿病個案照護及品質監控模式導入執行報告

1. 基層糖尿病個案照護及品質監控模式導入執行報告基層糖尿病個案照護及品質監控模式導入執行報告 張純如 彰化縣衛生局 2005/12/1

2. 衛生局在糖尿病共同照護的角色 • 了解糖尿病照護與慢性病或其他疾病照護的關聯性 • 以在地的醫療照護網絡為基礎，提供穩定的支持和充分的推動力量 • 充分參與照護網的規劃和整合 • 協助基層醫療照護團隊的建立 • 照護品質的監測與改善

3. 執行重點與步驟，包括三個W（Who, Where, how） • Who：照護服務的提供者。要有前瞻性的人力資源規劃：團隊組成、人才配置、認證機制、與現有資源、計劃、體系的整合性。 • Where：考慮服務的可近性。 • How：各級醫療院所需要各別的推動策略。

4. 彰化縣糖尿病患就醫分布（92年）

5. 基層模式推廣--人力培育(1)--CDE人員數 • 彰化縣衛生局所人員取得CDE者66位, 如右圖

6. 基層模式推廣--人力培育(2)認證醫事人員數

7. 共同照護網糖尿病品改方案的推動成果

8. 照護人力支援 、整合 1.建立營養人力資料庫 約僱營養師-- 5位 支援營養師--7位 part time營養師—2位 2.退休護理人力之運用

9. HbA1C檢驗品質保證計畫

10. 評估各基層檢驗單位檢測A1C的精確度 • A1C檢測之比對，將評比等級分為「良級」、「可級」及「不可級」 • 台中縣13所代檢機構，共1272個A1C數據的比對，發現未達95％可信度之代檢單位有2家；不可級之件數52件，佔4.8％. • 彰化縣部分，未達95％可信度之代檢單位有1家；不可級件數14件，佔2.0％. • 兩縣委託的代檢單位，〝不可級〞總數66件，佔總比對數的3.7% ， 比去年的6%進步

11. 尿液微量白蛋白篩檢及轉檢系統 1. 沿用台中縣糖尿病尿液微量白蛋白篩檢流程 2. 94年度全縣衛生所1-11月完成尿液微量白蛋白檢驗比率為47.7%。 3. <30 mg/gcr 佔 89% 30-300 mg/gcr 佔 6.8% >300 mg/gcr 佔 3.4%

12. 社區眼健康照護試辦計畫 • 麗睛行動專案— 眼科支援門診 • 討論:個案約診及人數之管控,以提升診療品質

13. 照護品質指標監測(94年度1~11月) • 糖尿病視網膜篩檢： 全縣衛生所完成篩檢比率64.1%。 • 尿液微量白蛋白檢驗：全縣衛生所完成檢驗比率47.7%，最高為埔鹽衛生所(201.2%)、次高竹塘衛生所(173.3%)。 • A1C有改善的病人數為812人、退步的有465人，進步比退步為1.7：1。 • A1C檢驗值改善的病人中有14.5%進步的幅度大於2

14. 資訊系統導入 1. 資訊系統教育訓練5場次,參加人數104人，對象為衛生所公衛護士 2. 巡迴各衛生所實地教授並輔導操作技巧及經驗分享 3. 10月20日就資訊系統操作召開「糖尿病共同照護工作檢討會」, 計62人參加，對象為護理長及業務承辦人

15. 提升照護品質之方法 • 病歷審查 • 個案討論會 • 病友會

16. 照護網推動困境 • 醫療院所： ─健保給付費用低 ─多數基層診所糖尿病個案數少 • 衛生所： ─缺少好的輔導機制 ─量的提升，品質？ ─業務的多樣化 ─醫師能力的限制

17. 模式導入發現之問題與解決 • 衛生局輔導機制的建立 • 工作手冊的製作 • 營養相關問題解決與突破 --營養表單的修正 --開發高齡低教育營養衛教教材 --增進社區營養衛教技巧 --小團體衛教之引用

18. 未來展望 • 發展低就診規模之基層照護模式 • 以病患分級的個別化衛教服務，提高衛教人力運用及服務效果 • 建立以公衛體系為基礎的社區糖尿病患基本照護服務方案 • 提升照護品質：衛教師衛教、管理技巧

19. ~ 有夢最美 類似糖尿病的共同照護網為跨組織整合的虛擬團隊，若能在每個社區架構起來，將可逐漸發展變成慢性病患的照護平台，(如：高血壓、 高血脂、腎臟病變、門診戒菸、甚至對長照病患照護、社區防盲計劃等)，那麼無可限量的附加價值將值得期待！ 希望相隨~

20. 謝謝聆聽