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干眼症的诊断与治疗

干眼症的诊断与治疗. 李 明 武 北京大学人民医院眼科中心. 眼表的结构单元. 泪膜 角膜上皮 角膜缘干细胞 结膜上皮细胞 结膜杯状细胞 眼睑皮肤粘膜界面 睑板腺 泪腺及副泪腺. 泪膜结构. 泪膜的生理学. 泪液的来源 泪液成分 泪膜结构 泪液功能 泪液去向. 泪膜结构的来源. 泪腺 副泪腺 睑板腺 角膜及结膜上皮、结膜杯状细胞. 空气 脂质层 水层 9μm 粘液层. 空气 脂质层 0. 008～0. 2μm 水 - 粘液胶层. 泪液成分. 水 99.9% 电解质：钠、钾、钙等 蛋白：溶菌酶、乳铁蛋白

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干眼症的诊断与治疗

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Presentation Transcript

  1. 干眼症的诊断与治疗 李 明 武 北京大学人民医院眼科中心

  2. 眼表的结构单元 • 泪膜 • 角膜上皮 • 角膜缘干细胞 • 结膜上皮细胞 • 结膜杯状细胞 • 眼睑皮肤粘膜界面 • 睑板腺 • 泪腺及副泪腺

  3. 泪膜结构

  4. 泪膜的生理学 • 泪液的来源 • 泪液成分 • 泪膜结构 • 泪液功能 • 泪液去向

  5. 泪膜结构的来源 • 泪腺 • 副泪腺 • 睑板腺 • 角膜及结膜上皮、结膜杯状细胞

  6. 空气 脂质层 水层9μm 粘液层 空气 脂质层 0. 008～0. 2μm 水-粘液胶层

  7. 泪液成分 • 水 99.9% • 电解质：钠、钾、钙等 • 蛋白：溶菌酶、乳铁蛋白 • 泪液渗透压为280～325 mosm·L-1

  8. 泪膜的功能 • 水化 • 润滑 • 营养 • 清洁 • 防御 • 缓冲（液作用） • 参与屈光

  9. 泪液去向 • 蒸发： • 眼表泪液的蒸发速率为0. 18 microliters/ minute • 在正常个体中占泪液蒸发中总量的36 % • 结膜的吸收 • 通过泪道流入鼻咽

  10. 干 眼 • 定义 • 由多种原因引起的泪液质、量改变及动力学改变引起眼表损害的总称 • 临床表现 • 眼部不适感（痒、异物感、干涩等）、分泌物、 • 结膜充血（眼红）、结膜乳头增生、角膜上皮病变等 • 眼科门诊最常见的疾病之一

  11. 5%~30% 男多于女 接触镜者多见 白领多见 随年龄增加 绝经期妇女多见 合并自身免疫病患者多见 准分子激光屈光手术后 干眼症的流行病学

  12. 1995 年美国国立眼科研究所干眼分类法 • 蒸发过强干眼 • 水液缺乏型干眼 • 黏蛋白缺乏型干眼 • 泪液动力学异常型干眼 • 混合型干眼

  13. 水质缺乏 • 家族性自主神经异常 (Riley-Day syndrome) • 无泪症 • 风湿性关节炎 • 硬皮病 • Wegener's氏肉芽肿 • 多肌炎 • 系统性红斑狼疮 • 慢性甲状腺炎 • 雷诺氏现象 • 淋巴瘤，白血病，肉瘤样病 • 淀粉样变性，流行性腮腺炎，泪腺损伤 • 放射损伤 • 药物性

  14. 单眼干眼症的原因 • 面神经麻痹减少泪液分泌 • 病毒性泪腺炎 • 上穹窿外伤 • 泪腺手术摘除 • 局部放疗

  15. 药源性干眼 • 抗组胺药 • 抗毒蕈碱类药物 • 吩噻嗪类药物 • 噻苯咪唑 • 全身麻醉药 • 利尿药 • β受体阻滞剂

  16. 粘液缺乏 • 维生素A缺乏 • 眼类天疱疮 • 多形性红斑 • 沙眼 • 化学伤 • 放疗

  17. 粘液缺乏 • 粘液缺乏型干眼的特征性改变是快速的泪膜破裂

  18. 脂质异常 • 睑板腺功能不良 • 先天性无汗性外胚层发育不良 • 眼睑严重损害

  19. 眼睑异常 • 面神经麻痹 • 睑球粘连 ：如眼类天疱疮, 多形性红斑，化学烧伤

  20. 眼部损伤 PRK LASIK 化学伤 热灼伤 角膜缘多次手术或冷凝 接触镜 干眼症，眼部不适的原因 损害泪腺功能及瞬目反射的眼部疾病 长期使用眼药 干眼症 眼部不适 维生素A缺乏症 眼球突出，角膜暴露 • 经常使用电脑，经常观看电视，游戏机( 终端综合症VDT ) • 年龄，生理因素，如更年期综合症等 • 长期在空调，空气不流通 的环境工作 • 环境污染

  21. 不适 干涩 烧灼感/刺激感 异物感 砂粒感 视物模糊 畏光 痒 眼红 多量粘液分泌物 晕 流泪 症状

  22. 体征 • 泪河高度缩小 • 泪膜中碎屑增加 • 丝状角膜炎 • 睑缘炎

  23. 诊断方法 • 裂隙灯检查 • SCHIRMER’S 试验 • 1％（ROSE BENGAL ）孟加拉红染色 • 泪膜破裂时间 BUT • 泪液渗透压 • 溶菌酶及乳铁蛋白分析 • 印记细胞学检查 • 结膜活检 • 荧光素稀释试验（FLUORESCEIN DILUTION TEST）

  24. 荧光素染色 • 荧光素钠对健康角膜上皮细胞不染色，染色损伤的角膜是通过受损细胞间隙弥散渗入基质中所致。当细胞间连接破坏时，荧光素钠能迅速弥散渗入细胞间隙中 • 点药后4~8分钟检查，主要针对角膜 荧光素染色

  25. 孟加拉红染色 • 虎红染色与结膜上皮表面的多糖被破坏有关，因此被染色的细胞不一定是死亡细胞或变性细胞，但一定有跨膜黏蛋白损伤 虎红

  26. 丽丝胺绿染色 • 染色去角质或失活（只染细胞膜损伤的细胞）的上皮细胞、杯状细胞、碎屑及细丝 • 2分钟之内检查，主要针对结膜组织

  27. Schirmer 试验 Type I: 无麻醉 -反映基础分泌 < 6 mm after 5 mins. 用麻药 - 测量基础分泌 Type II: 鼻刺激试验 (反射性分泌)

  28. 泪膜破裂时间测定（BUT） 点眼后2分钟完成 正常为10--45秒

  29. 泪河高度 正常为0.5--1.0mm

  30. 泪膜镜

  31. 反映杯状细胞及结膜上皮细胞的形态和数量。属于病理形态学诊断反映杯状细胞及结膜上皮细胞的形态和数量。属于病理形态学诊断 印迹细胞学检查

  32. 治疗(Foulks) • 补充泪液 • 保存泪液 • 刺激泪液分泌 • 控制炎症

  33. 补充泪液: • 以电解质、单糖、黏多糖、纤维素类、聚乙烯醇、聚丙烯醇、右旋糖酐等为活性成分，多起到润滑、保湿、缓解干眼症状

  34. 保存泪液 • 泪点栓 • 永久性封闭泪点 -热封闭 -电封闭 -激光封闭 注意:炎症明显的患者可能因封闭泪点而症状加重 • 湿房镜

  35. 促进泪液分泌 • 必嗽平 8~16mg P.O TID。连服1～2 个月 • 毛果芸香碱9mg TID连服1个月 • 卡巴胆碱 • 西维美林 • 嘌呤型的P2Y2激动剂

  36. 控制炎症 • 局部甾体激素 警惕副作用 • 白内障 • 激素性青光眼 • 诱发感染 • 0.05% 环孢霉素 A(Restasis) • 其它抗炎药物 • 自体血清–抑制蛋白酶及炎性因子 • 四环素类药物–抑制金属蛋白酶-9

  37. 三 对 策 • 医生的三对策 • 万变应不变 • “安慰”与“打击” • 刨根 • 患者的三对策 • 频繁就诊 • 半个大夫 • 任其发展 • 社会资源的极大浪费 • 患者的生活工作受影响 • 诱导病原微生物的耐药 • 药物不良反应-雪上添霜

  38. 病例举例 • 长期滴眼药不良后果

  39. 睑板腺功能不良

  40. 谢 谢 ！ • 愿心灵的“窗框”—眼表—得到更多的呵护！

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