Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar

1. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar Sunumu hazırlayan Prof. Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz. Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları AD İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

2. Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar • Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar (genellikle bakteriler) • Tek antibiyotiğe direnci belirtir şekilde isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca dirençli • Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotiğe dirençli • Vankomisin dirençli enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve aminoglikozidlere yüksek düzey direnç

3. Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl • Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü: • Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri • Çoğul dirençli mikroorganizmalar • Gram-pozitif bakteriler • MRSA, VRE, VISA, VRSA • Gram-negatif bakteriler • Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler (E. coli, Klebsiella spp, vb.) • Nonfermentatif gram-negatif basiller (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp, S. maltophilia, vb.)

4. Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl Hastane enfeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız? Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil Tek Çözüm Başarılı Enfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni Standart Önlemler ve İzolasyonlar Enfeksiyon Kontrol Kılavuzları Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

5. Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi • Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonların belirti ve bulguları genellikle duyarlı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardakine benzer • En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık • Çoğul dirençli gram-negatif basiller hastanede yatış süresinde, mortalitede ve tedavi maliyetinde artışa neden oluyor. • Vankomisin direnci, enterokokkal bakteremide mortalite için bağımsız bir risk faktörü Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

6. Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi • VRE enfeksiyonlarında mortalite, yatış süresi, Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek • MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize olanlara onala daha sık semptomatik enfeksiyon gelişiyor • MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomi mediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

7. Metisilin Dirençli Staphyococcus aureus (MRSA)

8. 1881 Stafilokokların tanımlanması 1928 Penisilinin bulunması 1944 Stafilokoklarda penisilinaz üretiminin gösterilmesi 1950 Stafilokokların diğer antibiyotiklere direnç kazanması 1960 Metisilinin kullanıma girmesi 1961Stafilokoklarda metisilin direncinin ortaya çıkışı 1980 Multiple antibiyotik direnci gösteren modern metisilin- dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının ortaya çıkışı

9. Rezervuar Kolonize veya infekte hastalar Sağlık personeli Hastane, huzur ve bakımevleri Bulaşma Sağlık personelinin elleri Çevre (araç-gereçler vb) kontaminasyonu Hava yoluyla yayılım, nazal taşıyıcılık

10. Risk Faktörleri • İleri yaş • Altta yatan hastalıklar • Nazal kolonizasyon • Yabancı cisimler • Santral venöz kateter • Trakeostomi • Nazogastrik tüp vb. • Önceden antibiyotik kullanmış olma • Daha önceden hastanede yatmış olma • Hemşirelerin iş yoğunluğu

11. Risk Faktörleri • Koma • Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı • İnvaziv girişim sayısı • Üç hafta veya daha uzun süreli hospitalizasyon • Hasta ile temas sıklığı • Devamlı bakım ya da yanık ünitesinde yatma • Kolonizasyon yoğunluğu • MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı

12. MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları • Yatış süresi • Altta yatan hastalığın ağırlığı • Hastalık öncesi çok sayıda ve uzun süreli antibiyotik kullanma oranı

13. MRSA kolonizasyonu • Endemik ise taşıyıcıları tedavi endikasyonu yoktur. • MRSA taşıyıcılarının tedavisinin amacı • Sağlık kurumunda gelişen epidemiyi kontrol altına almak • Taşıyıcıda gelişen rekürren enfeksiyonları önlemek

14. Nazal S. aureus Taşıyıcılığı • Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona göre değişiklik gösterir. • Bakteriyel adherens Nazal epitelyal hücrelere afinite Fibronektin ve lektinler • HLA tipleri • Bakteriyel faktörler

15. Nazal MRSA Taşıyıcılığının Tedavisi • Topikal tedavi • Mupirocin • Bacitracin • Oral tedavi • TMP-SMX • Ciprofloxacin • Minocycline • Novobiocin • Rifampin • Topikal + oral tedavi

16. MRSA Enfeksiyonlarının Kontrolü Amaçlar Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı minimuma indirmek Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi gerekenler: Hastaneler arası MRSA prevalansı Hasta popülasyonu Kaynaklar Endemik olgulara yaklaşım

17. MRSA’un epidemik ya da yüksek derecede endemik olduğu hastanelere yatan hastalarda MRSA kolonizasyon oranı % 0,4-1 Hastanede yatan ve MRSA ile kolonize olan hastalarda MRSA enfeksiyonu gelişme oranı % 30- 60

18. Avrupa’da Nozokomiyal S. aureus Suşlarında Metisilin Direnci Ülke MRSA (%) İtalya %34,4 Fransa %33,6 İspanya %30,3 Belçika %25,1 Avusturya %21,6 Almanya %5,5 İsviçre %1,8 Hollanda %1,5 İsveç %0,3 Danimarka %0,1

20. MRSA Kontrol Altına Alınmalı mı? • Nozokomiyal MRSA insidansı enfeksiyon kontrol programlarının etkinliğinin genel bir göstergesidir. • MRSA, hastane genelinde S. aureus enfeksiyonlarının insidansında artışa neden olur. • Morbidite ve mortalite: MRSA ile kolonize olan hastaların %30-60’ında enfeksiyon gelişir. • Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.

21. MRSA Kontrolü • Kontrol stratejisinin belirlenmesi: • Sorunun yaşandığı servis • Klinik enfeksiyonların sayısı ve türü • Sorunun boyutu, eski MRSA oranları • Kaynaklar • Hastanedeki antibiyotik kullanımı • Seçilebilecek stratejiler: • Minimal cevap • İntermediate cevap • Maksimum cevap (MRSA prevalansının çok düiük olduğu hastaneler için uygun): • Tek bir MRSA üremesinin ardından yoğun tarama ve kontrol çalışmalarının başlatılması MRSA’nın endemik olduğu hastaneler için uygun

22. MRSA-Tarama Kültürleri

23. MRSATemas İzolasyonu • Hasta tercihen tek kişilik bir odaya yerleştirilir. • Hastanın yerleştirilebileceği tek kişilik oda bulunmaması durumunda İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda kohort uygulanabilir. • Kohort uygulanması mümkün değil ise İnfeksiyon Kontrol Ekibi’nin önerileri doğrultusunda yerleşim planı yapılır. Bu durumda temas izolasyonu uygulanan hasta ile aynı odaya yatırılacak hastalar altta yatan ciddi hastalığı olmayan ve hastanede kısa süre yatarak taburcu olması beklenen hastalar arasından seçilir.

24. MRSATemas İzolasyonu • Tek kişilik veya iki kişilik odalarda yatmakta olan hastalar için oda kapısına, diğer yerlerde ilgili hastanın yatak başına (kolay görülebilecek bir yere) “Temas İzolasyonu Kartı” asılır. • Hasta odasına girdikten sonra hasta ile ve odasındaki yüzeylerle temas öncesinde steril olmayan, temiz eldiven giyilmeli, çıplak elle hasta temasından veya odadaki yüzeylerle temastan kaçınılmalıdır.

25. MRSATemas İzolasyonu • Hasta üzerinde kirli bir alandan temiz bir alana geçerken (ter dışında diğer tüm vücut sıvı ve sekresyonları ile temas sonrasında) eldivenler değiştirilerek el hijyeni sağlanmalıdır. • Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır. • El hijyeni sağlandıktan sonra hasta ile ve hasta odasındaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

26. MRSATemas İzolasyonu • Aşağıdaki durumlarda temas izolasyonundaki hastanın odasına girerken steril olmayan, temiz önlük giyilmelidir: • Hastanın inkontinansı veya diaresi var ise • İleostomisi, kolostomi, üzeri pansumanla kapatılmamış açık yara varlığında • Hasta sekresyonlarının personelin giysilerine sıçrama ihtimali olan her durumda • Odaya her giriş-çıkış için yeni ve temiz bir önlük kullanılmalıdır.

27. MRSATemas İzolasyonu • Gerekli olmadıkça hasta izolasyon odası dışına çıkarılmamalıdır. • Hastanın transferini gerektiren durumlarda aşağıdaki önlemlerin alınması sağlanmalıdır: • izolasyonundaki hasta yürüyemiyor ise üzerine temiz bir çarşaf serilmiş tekerlekli sandalye veya sedye ile transfer edilmeli • Hastanın transfer sırasında eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yok • Hasta transferini yapan kişinin hasta ile teması söz konusu değil ise eldiven ve/veya önlük giymesine gerek yoktur. Hasta ile temas ihtimali var ise bu durumda giymek üzere yanında eldiven bulundurmalıdır. Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı

28. MRSATemas İzolasyonu • Temas izolasyonundaki hastalar için kullanılan tüm malzemeler (tansiyon aleti, steteskop, derece, vb.) mümkün olduğunca hastaya özel olmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır. • Malzemelerin ortak kullanımı zorunlu ise başka bir hasta için kullanılmadan önce temizliği ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

29. Temas İzolasyonunun Etkinliği • Otuzüç yataklı bir yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki MRSA salgınının kontrolü: • Temas izolasyonu uygulanan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,009 bulaş/gün • Temas izolasyonu uygulanmayan hastalardan diğer hastalara bulaş oranı : 0,14 bulaş/gün • Temas izolasyonu bulaş oranını 16 kat azaltıyor. Am J Epidemiol 1996;143:496-504.

30. MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği • 1032 yataklı bir üniversite hastanesi, 26 yataklı dahiliye yoğun bakım ünitesi (DYBÜ) • 1990’ların başında MRSA oranı %40 • DYBÜ’ne yatan hastalarda MRSA pozitifliğinin saptanması için selektif tarama: • MRSA prevalansının yüksek olduğu bilinen servislerden transfer edilen hastalar • MRSA için yüksek risk taşıyan ünitelerde yatış öyküsü • Son 5 yıl içinde majör cerrahi • MRSA ile kolonizasyon veya enfeksiyon öyküsü Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

31. MRSA Kontrol Programlarının Etkinliği • Tarama kültürleri: • Burun + perine + aksilla (1993-1994) • Burun (1995-1996) • DYBÜ’ne ilk yatışta MRSA pozitiflik oranı %4 • Tarama kültürleri ile saptanan olgular %55 • Klinik örneklerden saptanan olgular %45 • Temas izolasyonu • DYBÜ’de kazanılan MRSA kolonizasyonu veya enfeksiyonunda azalma (%5,6%2.6;p<0,001) Clin Infect Dis 1998;27:543-50.

32. MRSA Kontrolü • MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde eradikasyon mümkün değil. • Seçilmiş hasta gruplarından aktif sürveyans kültürü alarak (genellikle burun kültürü) kolonize hastaların tespiti ve temas izolasyonu ile MRSA’nın endemik olduğu hastanelerde de başarılı kontrol programları yürütmek mümkün • MRSA oranlarında anlamlı azalma • Maliyet etkin

35. Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE)

36. Enterokoklar • Bilinen en önemli endokardit etkenlerinden biri • 1970’li yıllardan itibaren nozokomiyal infeksiyon etkenleri arasındaki öneminde artış • Hastane ortamında kolaylıkla yaşayabilen mikroorganizmalar • Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik direnç • Tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirebilme (mutasyon veya genetik materyal transferi)

37. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlüğü • Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans • Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine kullanım gerekli • Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine direnç olması durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar

38. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlüğü • Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden fazlasında yüksek düzeyde aminoglikozid direnci • Penisilinlere yüksek derecede direnç • Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlı • Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen antibiyotik vankomisin

39. Enterokoklarda Vankomisin Direnci • Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları • Uttley et al. Lancet 1988;1:57-8. • Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60. • Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım • VRE’ye bağlı çok sayıda hastane epidemisi

40. D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörleri VanA VanB VanC VanD VanE VanG Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36. Enterokoklarda Vankomisin Direnci

41. Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

42. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanA tipi direnç • E. faecalis, E. faecium • Vankomisin MİK: >64 mg/l, Teikoplanin MİK: > 16 mg/l • VanA gen kümesi, Tn1546 Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

43. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • Van B tipi direnç • E. faecalis, E. faecium • Vankomisin MİK: 4-1000 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l • Genellikle kromozom üzerinde, transfer edilebilir. Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

44. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanC tipi direnç • E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens • Vankomisin MİK: 2-32 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l • İntrinsik • Kromozomal • Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

45. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanD tipi direnç • E. faecium • Vankomisin MİK: 128 mg/l, Teikoplanin MİK: 4 mg/l • Trasfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

46. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanE tipi direnç • E. faecalis • Vankomisin MİK: 16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l • Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

47. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanG tipi direnç • E. faecalis • Vankomisin MİK: 12-16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l • Transfer edilemez. McKessar SJ. Antimicrob Agents Chemother 2001;44:3224-8.

48. Vankomisin Dirençli Enterokoklar

49. Vankomisin Dirençli Enterokoklar

50. VRE-Epidemiyoloji • NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE infeksiyonlarının oranı: • 1989: %0,3 • 1993: %7,9 • 1997: %15 • NNIS YBÜ’lerinde VRE: • 1998:%22,6 • 1999:%25 • 2003:%28,5 Murray BE, Malathum K. Drug Resist Updates 1999;2:224-43.