Een gewone dag uit een gewoon leven

1. Een gewone dag uit een gewoon leven De Punt als exemplarisch leren

2. Programma • Een dag uit een gewoon leven • Incidenten en exemplaren • De Punt • Gebouwen in brand • Brandweerslachtoffers • Conclusie Exemplaar De Punt • Conclusie exemplarisch leren ?

34. Tussenconclusie • Neiging om afwijking als incident te benaderen • Diep inzoomen op alle details, geen goed zicht meer op totaal • Maar ook niet op verband van een afwijking met andere afwijkingen • Afwijking zien als exemplaar

35. Exemplaar • Is een thema, een voorbeeld, een illustratie • Is typerend voor de manier waarop er wordt gehandeld in bepaalde situaties • Legt een link tussen persoonlijke ervaringen en systemen • Biedt verandermogelijkheid zonder dat partijen zwaar opgeleid hoeven te zijn • De Punt als exemplaar

36. 1e Beschouwing exemplaar De Punt • De Punt is geen incident maar exemplaar • Dat wil zeggen: er is structureel iets niet goed in het systeem brandweer • Daarom was De Punt vermijdbaar • En daarom was De Punt ook niet verwijtbaar • Systeemaanpak nodig: Gedrag, techniek, organisatie • Maar eerst terug naar de aanleiding: De Punt

37. Omgeving Loods

38. De Loods

39. Inzet

40. Hitte zit hoog

41. Brand tussen dak

42. Gele rook

43. Draaikolk

44. Breda

45. Montfoort

46. Veenendaal

47. Kamperland

48. Hillegom

49. Amsterdam

50. Meer Amsterdam