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Relato de caso . Paciente de 48 anos, caminhoneiro. Em 5/2/2007 procurou o C.S. com hist?ria de cefal?ia, febre n?o termometrada, dor retroorbit?ria, mialgia e artralgia h? 48 horas. Ao Exame; exantema maculopapular difuso. PA 140/90mmHg. FC: 82bpm. FR: 18 irpm. AR: Sons resp. normais sem RA. AC
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2. Relato de caso Paciente de 48 anos, caminhoneiro.
Em 5/2/2007 procurou o C.S. com histria de cefalia, febre no termometrada, dor retroorbitria, mialgia e artralgia h 48 horas.
Ao Exame; exantema maculopapular difuso.
PA 140/90mmHg. FC: 82bpm. FR: 18 irpm.
AR: Sons resp. normais sem RA. ACV: BNRNF em 2T. Abdomen livre. Sem visceromegalias.
3. Relato do caso Hipteses diagnsticas??
Anamnese e exame fsico
Prova do lao?
Exames laboratoriais???
Tratamento ambulatorial ou hospitalar???
Conduta ???
Orientaes
6. EXAMES ESPECFICOS
16. Dengue
20. Exames complementares para sndromes febris ictero-hemorrgicas Protocolo de febres hemorrgicas;
Dengue, Febre Amarela, Hantavrus, Riquetsioses, Hepatites virais, Leptospirose.
Hemoculturas
Todo paciente com doena febril grave ou choque dever ser submetido exames de hemocultura.
Puno lombar
Caso no haja contra-indicao, todo paciente apresentando febre e sinais menngeos dever ser submetido puno liqurica na tentativa de se afastar meningite.
Outros a critrio mdico; gota espessa, sorologia para LV, sorologia para HIV, entre outros.
21. Doenas exantemticas
22. CLASSIFICAO Grupo A
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao)
Ausncia de sinais de alarme
Grupo B
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem repercusso hemodinmica
Ausncia de sinais de alarme
Grupo C
Presena de sinal de alarme
Grupo D
Presena de hipotenso ou choque
24. Fluxo desejado
27. Dengue Anamnese
Data de incio dos sinais/sintomas
Curva febril
Pesquisa sinais alarme
Pesquisa de manifestaes hemorrgicas
Histria pregressa
Uso de medicamentos
28. Dengue Exame Fsico
Pesquisa de edemas e sinais hemorrgicos
PA, FC, enchimento capilar, FR, temperatura, peso
Ausculta respiratria
Pesquisa de hepatomegalia, dor ou ascite
SNC; meningismo, alteraes sensrio, sensibilidade e fora muscular.
30. Prova do lao positiva
31. SINAIS DE ALARME Dor abdominal intensa e contnua;
Vmitos persistentes;
Hipotenso postural e/ou lipotmia;
Hepatomegalia dolorosa;
Hemorragia importantes;
Sonolncia e/ou irritabilidade
Diminuio da diurese;
Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia;
Aumento repentino do hematcrito;
Queda abrupta das plaquetas;
Desconforto respiratrio
33. Grupo A Ausncia de manifestaes hemorrgicas
Ausncia de sinais de alerta/alarme Conduta
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral adultos(60 a 80ml/Kg/dia) 1/3 deste volume com SRO
Analgsicos e antitrmicos
Reavaliao (principalmente aps trmino da febre)
No usar salicilatos
No usar AINE
Orientar sobre sinais de alarme/alerta
Notificao
Carto do usurio
Em caso de hemograma alterado ? Grupo B
34. Grupos de pacientes que merecem maior ateno Gestantes
Crianas (menores que 13 anos)
Idosos (maiores que 65 anos)
Hipertensos e diabticos
Asmticos
Doenas hematolgicas, doenas auto-imunes
DRC
Cardiopatas
Pacientes com lceras ppticas
35. Carto dengue
36. Carto dengue
37. Sugesto de hidratao para adultos Paciente 70 Kg
1. Dia 80ml/kg/dia ? 6 litros
Manh 1 L de SRO e 2 L lquidos caseiros
Tarde 0,5 L de SRO e 1,5 L lquidos caseiros
Noite 0,5 L de SRO e 0,5 L lquidos caseiros
2. Dia 60ml/kg/dia ? 4 litros
38. Hidratao para crianas 50 ml/Kg VO em 4 a 6 horas de SRO, sob superviso da equipe de sade e seguida de reavaliao clnica.
Se necessrio, hidratao EV com SF ou RL a 20ml/Kg em 2 horas.
39. Grupo B Manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas sem repercusso hemodinmica
Ausncia de sinais de alerta/alarme Conduta
Hospitalizao ou tratamento ambulatorial
Se hematcrito aumentado 10% do valor basal ou >42% (crianas), >44% (mulheres), >50% homens e/ou plaquetopenia <50.000 ? hospitalizao
Hidratao oral ou EV
Analgsicos e antitrmicos
Reavaliao clnica e com Htc aps hidratao
40. Hidratao EV adultos Adulto de 55Kg
80ml x 55 = 4400ml
Primeira fase (4 horas):
SF 500ml
SGI5% 1000ml
Segunda fase (8 horas):
SF 500ml
SGI5% 1000ml
Terceira fase (12 horas):
SF 500ml
SGI5% 1000ml
41. Grupo C Manifestaes hemorrgicas ausentes e/ou presentes
Sinais de alerta/alarme Conduta
Hospitalizao
Hidratao EV adultos (25ml/Kg primeiras 4 horas) repetir at 3X
Reavaliao clnica e com hematcrito a cada 4 horas. Plaquetas a cada 12 horas.
Hidratao de manuteno; 25ml/Kg nas prximas etapas (8 e 12 horas)
Estudo de imagem se necessrio
42. Grupo C Hidratao em crianas;
Fase de expanso; SF ou RL 20ml/Kg/hora, podendo ser repetido at 3X.
Fase de manuteno; necessidade hdrica basal + reposio a critrio mdico (20ml/Kg).
44. Grupo D Sinais de choque;
Hipotenso arterial;
Presso arterial convergente;
Extremidades frias, cianose;
Pulso rpido e fino;
Enchimento capilar lento (>2 segundos)
Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes Conduta
Tratamento Hospitalar
Oxigenioterapia
Hidratao EV; 20ml/kg em at 20min SF/RL
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos.
Instalar PVC
Avaliar drogas vasoativas
Hematcrito a cada 2 horas.
Avaliar plasma, concentrado de hemcias e plaquetas
Hemoculturas
Antiobioticoterapia
Tratamento em UTI
45. Distrbios de coagulao, hemorragias e uso de hemoderivados A hidratao precoce e adequada um fator determinante na preveno de fenmenos hemorrgicos.
Concentrado de plaquetas ? nos casos de plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso).
Plasma fresco ? sangramentos com RNI>1,25 ou AP<40%. (10ml/Kg)
Concentrado de hemcias ?hemorragias importantes com descompensao.
46. Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de antitrmicos.
Melhora clnica evidente.
Hematcrito normal e estvel por 24 horas.
Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3.
Estabilizao hemodinmica durante 24 horas.
Derrames cavitrios em reabsoro e sem repercusso clnica.
47. Manejo clnico - sntese
49. Caso 1 F.H.C., masculino, 4 anos.
Em 26/2/2005 quadro sbito de febre alta, cefalia, mioartralgias, diarria aquosa e astenia. No quarto dia de doena, evoluiu com remisso da febre, porm persistiu o quadro diarrico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintomticos. 6. dia de doena apresentou piora significativa do estado geral, vmitos repetidos, irritabilidade e oligria.
EF- Corado, desidratado++/4, afebril, agitado porm lcido, anictrico, aciantico. PA : 80x50mmHg. FC: 124bpm. FR: 32 irpm.
Petquias em membros inferiores.Trax: murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares. Abdome:fgado palpvel a 2cm do RCD, doloroso.
Exames Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,LG: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL, AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.
50. Caso 2 A.S.R., menina, 5 anos.
Paciente atendida na unidade bsica de sade em 20/2/2003, referindo que h mais ou menos sete dias iniciou febre, cefalia,nuseas, dores musculares e abdominal. Referiu piora da dor abdominal h dois dias.
EF Regular estado geral. Ausculta cardiovascular: normal, Ausculta pulmonar: normal, abdome: flcido, doloroso palpao superficial, ausncia de hemorragia e exantema. Prova de lao positiva.
Exames; 14/2/2003, Ht: 24%, Plaqueta: 286.000/mm3.
20/2/2003 Ht: 34%, hb: 8,1g/dL, Hm: 3.000.000/mm3,
Leuccito: 2.600/mm3, Plaqueta: 187.000/mm3. Prova de lao positiva.
HD??? Conduta teraputica??? Estadiamento???
51. Caso 2
No dia 13/3/2003 foi realizada sorologia para dengue e o resultado liberado no dia 3/4/2003, foi IgM positivo para dengue.
52. Caso 3 FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar.
Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre h 2 dias, cefalia, mialgia, vmitos.
EF: PA 120/75mmHg. Eupnica. Anictrica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.
HD??? Conduta??? Orientaes???
53. Caso 3 FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar.
Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre h 2 dias, cefalia, mialgia, vmitos e prostrao.
EF: PA 120/75mmHg. Eupnica. Anictrica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.
Resultado dos exames: sorologia positiva para dengue e negativa para rubola.
54. Caso 4 MAS 48 anos, mulher, mdica.
Atendida em 13/1/2006 com febre alta h 3 dias, cefalia, artralgia e leve mialgia. Estava com intensa astenia, dor abdominal, palidez acentuada e mal estar geral. Queixa de vmitos e diarria. Viagem recente para regio prxima de Diamantina.
EF: Desidratada +/4+, PA; 90/60. Abdomen doloroso palpao em QSD.
HD??? Exames laboratoriais??? Conduta???
55. Caso 4 16/1/2006 Retornou ao P.S. com febre, dor abdominal intensa e dificuldade de deambulao. EF: dor abdominal e fgado palpvel.
HTc 45%, Hb 15mg/dl, LG 2500, 6% segmentados, 67% linfcitos, 20% moncitos. Plaquetas 135.000.
TGO 1850 TGP 2000 BT 13 com BD 9.
Exames??? Conduta???
56. Caso 4 Marcadores para hepatites virais negativos;
Sorologia para febre amarela negativa.
Mac-Elisa para Dengue IgM e IgG reagente.
21/1/2006; desaparecimento das petquias, TGO 500, TGP 620. GGT 200. Htc 36%. Plaquetas 135.000.