1 / 64

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi. Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. Vaka Sunumu. Vaka Sunumu-1. 55 ya ş bayan hasta. İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. Kronik pyelonefrit. Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı

binh
Télécharger la présentation

Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. Vaka Sunumu

  3. Vaka Sunumu-1 • 55 yaş bayan hasta. • İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. • Kronik pyelonefrit. • Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı • Şubat 2001 renal transplant: Graft renal arter trombozu

  4. Vaka Sunumu-2 • HD tedavisi altında hiperparatirodi (HPT) gelişiyor. • Son 1 yıl içinde tedaviye refrakter HPT nedeniyle izleniyor. • Son 1 yıl içinde kalsiyumlu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcıları (Kalsiyum, Antepsin ve Renagel), D-vitamini (oral pulse) ve son 6 ayda da Mimpara (maksimum 30 mg) alıyor.

  5. 3000 2500 2000 PTH (ng/ml) 1500 1000 500 0 tem 02 mart 03 mart 06 ekim 00 ocak 05 ekim 05 ocak 06 5 nis 06 aralik 04 aralik 05 26 nis 06 mayis 01 mayis 05 kasim 05 Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-2

  6. Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-4

  7. Cinacalcet başlangıcı Vaka Sunumu-5

  8. Sintigrafi • Tiroid sağ lob üst posteriorda ve sol lob posterosuperiorda paratiroid adenomu ile uyumlu olabilecek görünüm.

  9. Normal Kalsiyum Metabolizması Yumuşak doku ve intraselüler kalsiyum Oral Ca alımı 1000mg/gün barsak Ekstraselüler sıvı ve plazma kemik Böbrek idrar

  10. 1,25 (OH)2 Vit D3 (kalsitriol)

  11. KalsiyumaDuyarlı Reseptör (Ca-SR) • Böbrek, barsak ve paratiroid, beyin, tiroid dokularında gösterilmiştir

  12. KalsiyumaDuyarlı Reseptör (Ca-SR) hiperkalsemi hipokalsemi hipokalsemi+kalsimimetik

  13. Hipokalsemiye Yanıt

  14. Fosforun Barsaktan Emilimi

  15. KBY Sürecinde Ca++ ve PTH

  16. KBY Sürecinde Ca++ ve PTH Martinez I, AJKD 1997;29:496

  17. HD hastalarının %70’i yüksek serum fosfor düzeylerine sahiptir Normal üstü hastalar 25% 20% 15% Hastaların yüzdesi 10% 5% 0% 1.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-17.0 Serum Fosforu (mg/dL) Block GA, Am J Kidney Dis. 1998

  18. KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi Normal diyet Düşük P diyet Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971

  19. Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm Kalsitriol  Direkt etki İndirekt etki İntestinal Ca absorbsiyonu  PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç PTH gen kopyalanması  Paratiroid VDR  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca algılayan reseptör sayısı  Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği  Paratiroid fonksiyon bozukluğu Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

  20. Fosfat Retansiyonunun Etkileri PTH sekresyonu 

  21. Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi Osteitis fibroza Normal Hafif Bileşik Hiperparatiroidizm Yüksek dönüşümlü Kalsitriol, kalsiyum Düşük dönüşümlü Alüminyum

  22. Lezyon Fibrozis (%) Osteoid (%) BFU (µm3/ µm2/gün) Hafif <0.5% <15% >108% Osteitis fibroza >0.5% <15% X SAPD Mikst (Karışık) >0.5% >15% X Osteomalazi <0.5% >15% X Aplastik <0.5% <15% <108% Normal 0 1-7% 108-500 Hemodiyaliz KBY de Kemik Hastalıkları -1 Sherrard DJ, Kidney Int 1993

  23. Patoloji

  24. Block GA, AJKD 1998 Kardiyovasküler Hastalık ve Ca/P Metabolizması

  25. Block GA, AJKD 1998

  26. Block GA, AJKD 1998

  27. TEDAVİ

  28. Evre 3- 5 KBH: Hiperparatiroidi Tedavisi • Hiperfosfatemi kontrolü • Hipokalsemi kontrolü • D vitamini tedavisi • Kalsimimetik ajanların kullanımı • Paratiroidektomi

  29. Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi • Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL** • Evre 5 KBH – HD veya PD P = 3.5 - 5.5 mg/dL * Diyette Fosfor Kısıtlaması • Evre 3 ve 4 KBH – P > 4.6 mg/dL** • Evre 5 KBH - P > 5.5 mg/dL’ nin* diyetteki P 800-1000 mg/gün kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış) • i-PTH önerilen sınırların üzerindeyse P alımı 800-1000 mg/gün* • P kısıtlamasında serum P her ay izlenmelidir** * KANIT ** GÖRÜŞ

  30. Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı • Evre 3 ve 4 KBH’ da: • Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı** • Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler* başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler** * KANIT ** GÖRÜŞ

  31. Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı • Evre 5 KBH da: • Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** • Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır ** • Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir • Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL • Ca tuzları kullanılmamalıdır * • Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir** • P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*. * KANIT ** GÖRÜŞ

  32. Fosfat Bağlayıcıları • Fosfat bağlayıcılar ile verilmesi gereken elemanter kalsiyum miktarı günde 1500 mg’ı geçmemelidir. • Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları hiperkalsemi ve hipoparatiroidi durumlarında kullanılmamalıdır. • Ciddi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonlarında kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları tercih edilmelidir.

  33. Serum Kalsiyumu, Kalsiyum-Fosfor Çarpımı • Evre 3-5 KBH da: • Total elementer Ca alımı < 2000 mg/gün ** • CaXP <55 mg2/dL2 ** Bunun için P hedef sınırlarda tutulmalıdır • Ca < 8.4 md/dL, Ca ↑ gereken durumlar: • Hipokalsemi bulguları (parestezi, Chvostek ve Trousseau pozitif, bronkospazm, laringospazm, tetani ve/veya nöbet)** • i-PTH hedeflenen düzeyin üzerinde ise** • Hipokalsemi tedavisinde Ca tuzları (kalsiyum karbonat) ve/ veya oral vitamin D *

  34. Tablo 1: Hastaların Başlangıç Özellikleri Chertow GM, KI 2002

  35. Tablo 2. Çalışma bitiminde biyokimyasal bulgular Chertow GM, KI 2002

  36. KBH’ da Kemik Hastalığının Tedavisi :Hiperparatiroid (Yüks Döngülü) Mikst Kemik Hastalığı (Yüksek Döngülü + mineral eksikliği) • Evre 3 -4: >2 ölçümde i-PTH >70 pg/mL (Evre 3) veya >110 pg/mL (Evre 4) diyette P kısıtlanmalıdır. i-PTH halen ↑ kalsitiriol* veya analogları (alfakalsidol*, doksekalsiferol**) verilebilir. • Evre 5: i-PTH>300 pg/mL kalsitriol* veya analogları (doksekalsiferol, alfakalsidol veya parikalsitol)** kemik bozukluklarını ve defektif mineralizasyonu düzeltebilir. * KANIT ** GÖRÜŞ

  37. KALSİTRİOLÜN HİPERPARATİROİDİDEKİ ETKİLERİ Düşük kalsitriol düzeyleri Direkt etki İndirekt etki • PTH gen transkripsiyonu  • Paratiroid VDR sayısı  • Paratiroid hücre proliferasyonu  • Ca-SR ekspresyonu  • Ca bağımlı PTH sekr eşik değer  • İntestinal Ca++ abs  • PTH’ya iskelet direnci Ca++  PTH HİPERPARATİROİDİ KONTROLÜ

  38. Kontrol Kalsitriol Kontrol 150 6.0 5.6 5.2 4.8 75 PTH g/L 4.4 İyonize Kalsiyum mg/dL 4.0 3.6 PTH L eq/mL 3.2 Ionized Calcium mg/dL 0 1 2 3 4 Aylar Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984 Üremik Hastalarda ivKalsitriolün PTH veİyonize Kalsiyuma Etkileri n=25

  39. Ramirez, et al. Kidney International 30:753, 1986 KBY Hastalarında Kalsitriolün İntestinal Fosfat Absorpsiyonuna Etkisi

  40. Diyaliz Hastalarında Vitamin D Tedavisi • Serum i-PTH, Ca, P ve CaXP’na Göre Önerilen Başlangıç Vitamin D Tedavisi Dozları

  41. D Vitamini Tedavisi İzlem • Vit D baslandiktan sonra • serum Ca ve fosfor düzeyleri ilk ay 2 haftada bir, sonrasinda ayda bir, • iPTH ise ilk 3 ay ayda bir sonrasinda ise 3 ayda bir izlenmelidir.

  42. Diyalizat Kalsiyum Konsantrasyonları • HD ve SAPD hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 2.5 mEq/L olmalıdır** • Özel durumlarda ve hastalarda daha yüksek ya da daha düşük diyalizat Ca **

  43. Paratiroidektomi Endikasyonları • Şiddetli hiperparatiroidi (i-PTH>800 pg/mL) ve/veya kemik biyopsisinde osteoitis fibroza ile birlikte • Düzeltilemeyen hiperfosfatemi • Kalsitriol ve kalsiyum tedavisine cevapsızlık • Hiperkalsemi varlığı • Metastatik kalsifikasyonların varlığı • Hiperparatiroidi ile birlikte kalsiflaksi • Diğer hiperparatiroidi bulguları ile birlikte şiddetli kaşıntı • Cerrahi öncesi 6-8 hafta süreyle I.V D-vit tedavisi uygulanmalı

  44. KBH’ lı Hastalarda Paratiroidektomi • Etkin cerrahi tedavi subtotal paratiroidektomi veya paratiroid doku ototransplantasyonu eşliğinde total paratiroidektomi ile yapılabilir. • Paratiroid glandların görüntülemesi Tc99 –Sestamibi scan, USG, CT scan veya MRI ile paratiroid cerrahisinde reeksplorasyondan önce yapılmalıdır.

More Related